Перечень обязательных навыков

1. Объективное исследование внутренних органов, в том числе методическая пальпация кишечника по Образцову, анализ данных копрологического исследования.

2. Подготовка больного к выполнению указанных методов исследования (ирригоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии).

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения темы

а) анатомия и гистология тонкой и толстой кишки

б) патологическая анатомия при НЯК и болезни Крона

в) физиологическое значение основных пищеварительных ферментов

г) нормальный состав микрофлоры тонкой и толстой кишки и ее физиологическое значение

Структура содержания темы

Неспецифический язвенный колит - некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой и ободочной кишки, характеризующееся обострениями. К настоящему времени сложилось представление о неспецифическом язвенном колите, как о хроническом воспалительном заболевании неизвестной этиологии, поражающем в основном слизистую оболочку толстой и прямой кишки. Наибольшее число заболеваний приходится на возраст от 20 до 30 лет.

Патогенез:

В исследовании патогенеза НЯК уделялось внимание инфекционной теории (L - формы бактерий тонкой кишки, Сhlamidia, Str. Faecalis), иммунной теории (выявлены локальные изменения подклассов IgA). Наиболее признанная в настоящее время теория НЯК и болезни Крона указывает на ведущую роль кишечных антигенов, воздействие которых сопровождается изменением иммунной реактивности и воспалением кишечника. Предполагается, что на реактивность организма влияют также генетические факторы.

Патологическая анатомия:

Микроскопическая картина при НЯК представляет собой диффузное воспаление слизистой оболочки толстой кишки различной степени выраженности и псевдополипоз. Псевдополипы представляют собой либо островки сохранившейся слизистой оболочки, либо грануляционную ткань. Форма и величина полипов варьирует от маленьких крупообразных образований до причудливых стеблевидных разрастаний. Толстая кишка в результате воспаления утолщается и укорачивается. Общая длина ее уменьшается на 1/3-2/3. Микроскопическая картина НЯК определяется стадией заболевания и характером течения процесса. Строго патогномоничных гистологических признаков для НЯК нет, они могут наблюдаться при других воспалительных заболеваниях толстой кишки известной этиологии, поэтому диагноз НЯК базируется на совокупности клинических, эндоскопических, гистологических признаков. В настоящее время патологи считают, что абсцесс в криптах является первичным поражением при НЯК. В эпителиальных клетках крипт развиваются дегенеративные изменения. При некрозе эпителия, выстилающего крипты, крипт - абсцессы вскрываются. Возникают язвы. Вскрытие нескольких крипт-абсцессов приводит к формированию больших зон изъязвления, определяемых визуально при эндоскопии. Хронизация воспалительного процесса, большой размер абсцессов в криптах, развитие грануляционной ткани свойственны НЯК. Во время ремиссии слизистая оболочка может полностью восстанавливаться, но ее атрофия, число крипт, деформация ее архитектуры и некоторое неравномерное утолщение собственной пластинки остаются. Гистологические изменения дают ключ к пониманию клинических проявлений НЯК: диарея возникает в тех случаях, когда слизистая поражается на значительном протяжении и менее способна к реабсорбции воды и натрия, кровотечение- результат изъязвления и развития рыхлой грануляционной ткани, хорошо снабженной сосудами. Отсутствие у большинства больных НЯК острой боли и четких перитонеальных признаков объясняется ограничением патологического процесса слизистой оболочки и подслизистого слоя.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЯК

I . ПО ТЕЧЕНИЮ:

острое (молниеносное)

хроническое непрерывное

хроническое рецидивирующее

II. ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ:

легкая (в основном проктит)

средне-тяжелая (в основном проктосигмоидит)

тяжелая (в основном тотальный колит)

III. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ:

тотальный колит с ретроградным илеитом или без него

левосторонний колит

дистальный колит (проктосигмоидит, поктит)

IV. ПО ВОЗМОЖНЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ:

профузное кровотечение

перфорация

токсическая дилатация толстой кишки

V. АССОЦИИРОВАНЫЕ С НЯК ЗАБОЛЕВАНИЯ:

склерозирующий холангит

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По мере прогрессирования или регресса НЯК одна форма заболевания может переходить в другую, легкое течение первой атаки сменяется на среднетяжелое или тяжелое при второй.

• При легкой форме 2 основных симптома - кровотечение и диарея- выражены незначительно. Болезнь проявляется набольшим выделением кровянистой слизи при дефекации. Могут наблюдаться эпизоды кратковременных схваткообразных болей в животе. Больные, как правило, не теряют трудоспособность.

• При среднетяжелой форме клиническая симптоматика ярко выражена уже в период первой атаки. Ведущие симптомы- диарея, кровотечение, боль в животе, стул учащенный до 5 раз в сутки с постоянной примесью крови. Боль в животе схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией. Могут наблюдаться субфебриллитет, быстрая утомляемость. Снижается или полностью утрачивается трудоспособность. Характерны внекишечные проявления: артрит, узловатая эритема и др. Эта форма НЯК хорошо поддается лечению. Статистически достоверный прогноз для пациентов продолжает оставаться серьезным, поскольку повторные атаки могут нарастать по тяжести и не исключен переход в острую форму.

• Тяжелая форма характеризуется лихорадкой, профузной диареей, обильным выделением крови при позывах и дефекации, значтельным снижением массы тела, анемией. Консервативное лечение не всегда оказывается эффективным, особенно в случаях острого течения. Развивающиеся осложнения (токсический мегаколон, перфорация толстой кишки) требуют неотложного хирургического лечения. По наблюдению Александер-Вильямс и др.(1983), летальность больных в течение 5 первых лет составляет 40% и половина этих случаев приходится на период первой атаки.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Обязательные лабораторные исследования:

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно:

- калий, натрий, кальций крови;

- группа крови;

- резус-фактор;

- копрограмма; кал на скрытую кровь;

- гистологическое исследование биоптата;

- цитологическое исследование биоптата;

- посев кала на бактериальную флору;

- общий анализ мочи

Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании):

- холестерин крови;

- общий билирубин и фракции;

- общий белок и фракции;

- АсАТ, АлАТ;

• ЩФ, ГГТП;

- сывороточное железо

2. Дополнительные лабораторные исследования

- коагулограмма;

- гематокритное число;

- ретикулоциты;

- сывороточные иммуноглобулины;

- исследование на ВИЧ;

- кровь на маркеры гепатитов В и С

3. Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

• ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки прямой кишки.

Дополнительные исследования в зависимости от тяжести течения основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний:

Однократно:

- УЗИ органов брюшной полости и малого таза

- ЭРХПГ

- рентгенография органов брюшной полости

4. Обязательны консультации специалистов: гинеколога и хирурга

Болезнь Крона - неспецифическое воспаление гранулематозный процесс, поражающий различные отделы ЖКТ, но преимущественно тонкий и толстый кишечник, характеризующийся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По течению:

• Острое

• хроническое

2. По локализации:

• Тонкокишечное

• Толстокишечное

• Сочетанное поражение

III. Типы энтерита:

• воспалительный

• обструктивный

• диффузный еюноилеит

• абдоминальные свищи,абсцессы

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Перфорация

• Острая токсическая дилатация толстой кишки

• Кишечное кровотечение

• Стриктуры кишечника

• Свищи

ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи.

2. Копрологический анализ.

3. Б/х крови (о.белок, белк. Фракции, ост.азот, билирубин, железо, натрий, калий, мочевина, кальций)

4. УЗИ - брюшной полости и почек.

5. ФГДС

6. Ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией и микроскопическим исследованием биоптатов.

7. Ирригоскопия.

8. Иммунологический анализ крови.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Лечебное питание ( стол № 4 по Певзнеру).

2. Лечение синдрома нарушенного всасывания.

3. Патогенетическая терапия: препараты содержащие 5-аминосалициловую кислоту., глюкокортикостероиды, иммунодепресанты.

4. Симптоматическое лечение.

5. Хирургическое лечение.

Болезнь Уиппла - системное заболевание с преимущественным и обязательным поражением тонкого кишечника, характеризующимся инфильтрацией слизистой оболочки Гр+ бациллоподобными тельцами, пенистыми макрофагами, накоплением в ней жира, расширением л/с и развитием синдрома мальабсорбции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1) Начальные признаки заболевания: боли в мелких и крупных суставах мигрирующего характера, боли в мышцах и кашель с отделением слизистой мокроты, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

2) Внегастроинтестинальные проявления:

• Надпочечниковая недостаточность

• Поражение ЦНС

• Развитие фиброзного эндокардита, миокардита, перикардита, полисерозит, коронариит

• Изменение кожи (эритема)

ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи.

2. Копрологический анализ.

3. Б/х крови (о.белок, белк. фракции, ост.азот, билирубин, железо, натрий, калий, мочевина, кальций,АСТ, АЛТ, холестерин, глюкоза)

4. Проба с Д-ксилозой.

5. Определение гормонов кортизола, Т 3, Т 4, тестостерона, эстрадиола.

6. ФГДС.

7. Rg - скопия кишечника.

8. УЗИ брюшной полости.

9. Биопсия слизистой тонкой кишки, гистологическое электронн-микроскопическое исследование биоптата.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Лечение основного заболевания.

2. Лечебное питание (стол № 4 по Певзнеру).

3. Улучшение пищеварения и всасывания в кишечнике ( замест.терапия ферментная и коррекция всасывательной функции)

4. Нормализация моторной функции кишечника.

5. Коррекция метаболических и электролитных нарушений, коррекция анемии, гиповитаминозов.

6. Коррекция выраженных эндокринных нарушений.