11. Дыхательная недостаточность острая и хроническая

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - патологическое состояние организма, при к-ром физиологические механизмы не обеспечивают нормальное содержание кислорода и углекислоты в артериальной крови либо оно достигается за счет усиления дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Под острой дыхательной недостаточностью в настоящее время понимают синдром, при котором максимальное напряжение всех компенсаторныхсистем организма неспособно обеспечить его адекватное насыщение кислородом и выведение углекислого газа. Патогененетически развитие острой дыхательной недостаточности обусловлено гипоксией в результате нарушений альвеолярной вентиляции, диффузии газов через альвеолярные мембраны и утилизации кислорода в тканях.

Острую дыхательную недостаточность разделяют на первичную и вторичную . Первичная связана с нарушениями механизмов доставки кислорода из внешней среды в альвеолы легких. Чаще всего она возникает при некупированном болевом синдроме, нарушении проходимости дыхательных путей, поражении легочной ткани и дыхательного центра, эндо-и экзогенных отравлениях с нарушениями проведения нервно-мышечных импульсов. Вторичная дыхательная недостаточность обусловлена нарушением транспорта кислорода от альвеол к тканям организма .Причинами ее возникновения могут быть нарушения центральной гемодинамики, микроцикуляции, кардиогенный отек легких, тромбоэмболия легочной артерии и т.п.

Острую дыхательную недостаточность также подразделяют на вентиляционную и паренхиматозную.К вентиляционной относят дыхательную недостаточность, развившуюся в результате поражения дыхательного центра любой этиологии, нарушении передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате, повреждении грудной клетки, легких и т.п. Паренхиматозная форма может быть обусловлена развитием обструкции, рестрикции, констрикции дыхательных путей, нарушениями диффузии газов и кровотока в легких.

Также клинически выделяют три стадии острой дыхательной недостаточности при сочетании гипоксии с гиперкапнией. В первой стадии больные эйфоричны, болтливы. Жалуются на ощущение нехватки воздуха, одышку. Кожные покровы гиперемированы, покрыты обильным потом. Их температура повышена. Отмечаются гиперсаливация и бронхиальная гиперсекреция, тахикардия, артериальная и венозная гипертензия. Для второй стадии характерно прогрессирование имеющейся симптоматики. Больные возбуждены, неадекватны. Кожные покровы синюшно-багровые, покрыты липким потом. Признаком развития третьей стадии является коматозное состояние, арефлексия, нарастание недостаточности кровообращения вплоть до остановки сердца.

Хроническая дыхательная недостаточность чаще всего развивается при хронических обструктивных заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема), пневмокониозах, метатуберкулезном пневмосклерозе, интерстициальных заболеваниях легких (саркоидоз, фиброзирующий альвеолит и др.), ожирении, массивных плевральных швартах, резекции легких, пневмонэктомиях, кифосколиозе. При всех перечисленных ситуациях возникающая альвеорная гипоксия приводит к увеличению работы дыхательной мускулатуры, что в течение некоторого времени обеспечивает сохранение газового состава крови. В дальнейшем происходит утомление дыхательной мускулатуры, в связи с чем наступает снижение содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемия), а в последующем и повышение уровня СО в крови (гиперкапния).

Симптоматика. Основным признаком хронической ДН является постепенно развивающаяся одышка. Вначале одышка возникает только при значительных физических нагрузках, но по мере прогрессирования толерантность к нагрузкам снижается и больные отмечают одышку уже при незначительных усилиях или даже в покое. При осмотре обращает внимание цианоз, который появляется раньше у больных с полиглобулией (симптоматическим эритроцитозом) и может отсутствовать или быть невыраженным при анемии. Пальцы у некоторых больных хронической ДН приобретают форму барабанных палочек, а ногти напоминают вид часовых стекол. Больные часто сонливы. При развитии гиперкапнии отмечается расширение сосудов кожи лица, конъюнктивы, слизистой рта. Конечности обычно теплые, влажные, с багрово-синюшным оттенком, появляется одутловатость лица. При нарастании гиперкапнии могут возникать эпизоды затемненного сознания, дезориентация. Одышка в этих случаях может уменьшаться (гиперкапническое угнетение дыхательного центра), что вводит врача в заблуждение о ложном улучшении состояния. На основании выраженности одышки и цианоза различают несколько стадий хронической ДН: скрытая ДН — одышка при значительных физических нагрузках, которые ранее ее не вызывали; I степень ДН — одышка и акроцианоз при незначительной физической нагрузке; II степень ДН — умеренная одышка и диффузный цианоз в покое; III степень ДН — выраженная одышка и диффузный цианоз в покое (может наблюдаться только диффузный цианоз с серым оттенком). Темпы прогрессирования ДН различны. У одних больных при постоянной одышке длительное время сохраняется нормальный газовый состав крови, нормальное содержание гемоглобина, гематокрита, отмечается умеренный цианоз. У другой группы больных одышка менее выражена. Однако рано развиваются признаки гипоксии и гиперкапнии (цианоз, сонливость, эритроцитоз), легочной гипертонии. Между этими вариантами существует множество переходных форм. В зависимости от основных патогенетических механизмов хронической ДН различают обструктивную и рестриктивную ДН. В основе обструктивного варианта хронической ДН лежат нарушения бронхиальной проходимости (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких), а рестриктивный вариант обусловлен ограничением (рестрикцией) максимальной экскурсии легких и уровня максимального вдоха (диффузный легочный фиброз, массивные плевральные сращения, кифосколиоз и др.). Обструктивный тип хронической ДН характеризуется снижением ОФВ( и объемных показателей (СОС25_75). Кривая ФЖЕЛ становится растянутой. ООЛ всегда увеличен. Индекс Тиффно (отношение ОФВ,/ЖЕЛ) снижен. ЖЕЛ долгое время остается нормальной, однако при тяжелых формах снижается, и индекс Тиффно при этом может становиться нормальным. Для рестриктивного варианта хронической ДН характерно снижение показателей ЖЕЛ при нормальных ОФВ, и объемных показателях (СОС25_75). Индекс Тиффно в норме или выше нормы. Нередко встречаются смешанные варианты ДН, при которых рестрикция сочетается с обструкцией. При исследовании периферической крови часто отмечается увеличение содержания эритроцитов и показателей гематокрита (полиглобулия), значительное снижение СОЭ. Распознавание хронической ДН основывается на наличии постоянной одышки у больных с соответствующей легочной или внелегочной патологией. Диагноз должен обязательно подтверждаться исследованием показателей ФВД, а также определением газов крови. С целью раннего выявления ДН необходимо у каждого больного с хроническими заболеваниями легких проводить исследование показателей ФВД в динамике (как при обострениях, так и в ремиссии).