Протокол надання медичної допомоги хворим із іхс: стабільною стенокардією напруження ііі-іv фк

 

Код МКХ 10: І20.8

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

При стабільній стенокардії напруги відмічається поява ангінозних нападів при фізичному та емоційному навантаженні. Функціональний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з’являються ознаки ішемії та/або стенокардії. При ІІІ ФК напади стенокардії виникають при невеликому фізичному навантаженні. При ІV ФК напади стенокардії провокуються мінімальними навантаженнями та можуть виникати в стані фізичного спокою. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмілі хворий виконує навантаження не більше 50 Вт, або 4 МЕТ.

Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:

Поява типового ангінозного нападу

Депресія або елевація сегменту ST ≥1 мм за ішемічнім типом

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з стенокардією напруги ІІІ ФК підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання з залученням кардіолога . Хворі ІV ФК зі стенокардією спокою потребують стаціонарного лікування. Обстеження може проводитись в поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою кардіологічних диспансерів. Після встановлення діагнозу хворі потребують направлення на коронарографію з метою визначення подальшої тактики лікування.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження

збір скарг та анамнезу

клінічний огляд

вимірювання АТ

лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну)

ЕКГ у 12 відведеннях

ЕхоКГ

Rö ОГК

Додаткові дослідження

коагулограма

добовий моніторинг ЕКГ

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Модифікація образу життя

Хворі повинні отримувати модифікації комплексну терапію із застосуванням:

1. Аспірин, який призначається  всім хворим для постійного прийому.

2. β-адреноблокаторів, яки рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань.

3. Блокаторів кальцієвих каналів. Ділтіазем або верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипокази до β-адреноблокаторів. Дігідропірідіни ретардної дії використовують з метою додаткового антиангінального та антигіпертензивного ефектів разом з β-блокаторами.

4. Нітратів. При нападі стенокардії використовують  нітрогліцерин сублінгвально чи в аерозолі. З метою антиангінальної дії застосовують нітрати пролонгованої дії, а при їхній непереносимості нітратоподібні засоби (молсидомін).

6. Статини призначаються всім хворим із загальним холестерином крові ≥ 4,5 ммоль/л та/або ХСЛПНЩ≥ 2,5 ммоль/л.  Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тіклопідін. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого (не менш 9 місяців) лікування після чрезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, якім планується проведення ЧКВ.

2. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія

3. Тріметазідін може бути призначений при непереносимості або недостатньої ефективності антиангінальних препаратів гемодинамічної дії.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зменшення чи усунення нападів стенокардії, попередження гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Тривалість лікування

При медикаментозному лікуванні хворі потребують пожиттєвого щоденного застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних та ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізації.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Частіш за все брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та наявності інших факторів ризику.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов’язкове щорічне обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік. Після адекватної ендоваскулярної і хірургічної реваскуляризації міокарду хворі потребують постійного застосування аспірину та статинів при рівні ОХК крові ≥ 4,5 ммоль/л та/або ХСЛПНЩ≥ 2,5 ммоль/л.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, тваринних жирів, та інших продуктів з великим змістом холестерину. Рекомендується дієта збагачена харчовими волокнами та ω-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендоване обмеження фізичних навантажень відповідно до ступеню зниження толерантності до фізичного навантаження в наслідок ішемії міокарда. Більшість хворих потребує направлення на МСЕК в зв’язку з стійкою втратою працездатності.

Після проведення АКШ хворі потребують проведення психофізичної реабілітації в тому числі з санаторним етапом за показаннями. Рекомендовані тренуючи дозовані фізичні навантаження згідно рекомендацій лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.

Медикаментозне лікування хворих на стабільну стено­кардію. Вірогідність лікувальних заходів при стабільній стенокардії напруження слід визначати за «Класифікаційною схемою діагностичних та лікувальних підходів», запропонованою Американським коледжем кардіологів та Американською кардіологічною асоціацією (1999).

А. Дані, доведені високим ступенем вірогідності в багатоцентровнх рандомізованих клінічних дослідженнях.

В. Дані, доведені в рандомізованих клінічних дослідженнях з малою кількістю пацієнтів, або дослідження неповністю рандомізоване.

С. Низький ступінь доказів, який базується на думці експертів (вико­ристовують на початку розроблення відповідних рекомендацій).

Під час лікування хворих на стабільну стенокардію напруження не­обхідно враховувати клас конкретної клінічної ситуації.

Клас І — процедура (діагностики, лікування), ефективність/ корисність якої встановлено.

Клас II — процедура (діагностики, лікування), ефективність/ корисність якої дискутабельна.

Клас Па — більше доказів щодо ефективності.

Клас ІІЬ — менше доказів щодо ефективності.

Клас III - процедура (діагностики, лікування), щодо якої існують докази про її неефективність та шкідливість.

Найчастіше застосовують такі антиангінальпі засоби:

 

ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ:

1.               Виявлення і коррекція станів, здатних провокувати винекнення стенокардії або погіршити  її перебігее , такі як анемія, скритий тірео­токсикоз, лихоманка, інфекції ітахікардії.

2.       Корекція факторів ризику ураження коро­нарних судин, таких як дисліпідемія, гіпертензія, тютюнопаління і діабет.

3.       Навчання хвороло змін способів  життя (зміна работи і активний відпочинок).

4.       Медикаментозна терапія:

 

—тільки аспірин і ліпідознижаючі препара­ти мають доказану ефективність в зниженні  частоти ускладнень і смертності при стабільній стенокардії напруги;

—нітраты, (бета-блокатори і антагоністи кальція покращують переносимість навантажень і зменшують ви­раженність симптомів захворювання, але їх впливих  на выживаємість не доказано.

5. Реваскуляризація шляхом ангіопластики або  шунтуючі операції, які показані всім хворим, резистентним до проведенної оптимальної терапії, і хворим з високимризиком ускладнень, по даним неінвазивних ме­тодик.

Ведения хворих з хронічною стено­кардією напружения базуїться на мнемонічному правилі АВСDЕ:

А — аспірин і антиангінальна терапія

В — (бета-блокатори і артеріальний тиск

С — куріння і холестерин

Б — дієта і діабет

Е — навчання і вправи.

 

 

-аспірин за відсутності п/п у пацієнтів з перенесеним інфарктом міокарда (ІМ)

(І клас, рівень А);

-аспірин за відсутності п/п у пацієнтів без перенесеного ІМ (ІІ клас, рівень В);

-В-адреноблокатори як початкова терапія за відсутності п/п у пацієнтів з перенесеним ІМ (І клас, рівень В);

-В-адреноблокатори як початкова терапія за відсутності п/п у пацієнтів без перенесеного ІМ (ІІ клас, рівень С);

-ліпідознижувальна терапія у пацієнтів з доведеною ІХС при рівні ХС ЛПНЩ >130 мг/дл при цільовому значенні до 100 мг/дл (І клас, рівень А);

-ліпідознижувальна терапія у пацієнтів з доведеною ІХС при рівні ХС ЛПНЩ 100-129 мг/дл при цільовому значенні до 100 мг/дл (ІІ клас, рівень С);

-інгібітори АПФ у всіх пацієнтів з ІХС та супутнім цукровим діабетом (ЦД) або ліво-шлуночковою  систолічною дисфункцією (І клас, рівень А);

-інгібітори АПФ у всіх пацієнтів з ІХС та супутнім ЦД за відсутності п/п у вигляді важкої хронічної ниркової недостатності (ІІ клас, рівень В);

 

КОНТРОЛЬ ФАКТОРІВ РИЗИКУ ПРИ СТАБІЛЬНІЙ СТЕНОКАРДІЇ:

-лікування АГ до наявних рекомендацій (І клас, рівень А);

-відмова від куріння (І клас, рівень В);

-лікування ЦД (І клас, рівень С);

-адекватна програма фізичної реабілітації (І клас, рівень В);

-ліпідознижувальна терапія у пацієнтів з доведеною ІХС (І клас, рівень А);

-зниження маси тіла у пацієнтів з ожирінням за наявності АГ, гіперліпідемії або ЦД

(І клас, рівень С);

Пацієнтам із стенокардією не слід призначати вітаміни С та Е (ІІІ клас, рівень А), хелатну терапію (ІІІ клас, рівень С), препарати часнику, акупунктуру, коензим Q, естроген-замісну терапію у жінок в постменопаузі  (ІІІ клас, рівень С).