2. Які ускладнення пологів та післяпологового періоду при багатоплідній вагітності? Які показання до кесарського розтину при багатоплідній вагітності?

Ускладнення пологів та післяпологового періоду при багатоплідній вагітності:

• слабкість пологової діяльності;

• відшарування та виділення посліду до народження другого плода, як наслідок - внутрішньоутробна загибель другого плода;

• передчасне вилиття навколоплідних вод;

• випадіння дрібних частин плода та пуповини;

• колізія близнюків;

• поперечне положення другого плода;

• кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому

• періоді;

субінволюція матки в післяпологовому періоді

За показаннями проводять абдомінальне розродження:

• трійня, або більша кількість плодів;

• моноамніотична двійня;

• зрощені близнюки;

• поперечне положення обох або одного з плодів;

• тазове передлежання обох плодів, або першого з них;

• дистрес одного або двох плодів;

• аномалії пологової діяльності;

• випадіння пуповини або дрібних частин плода.

У післяпологовому періоді необхідне спостереження за породіллями, профілактика та лікування субінволюції матки.

3. Починаючи з якого терміну діагностують неправильне положення плода? Яка тактика ведення вагітних із неправильним положенням на етапі жіночої консультації?

Вагітність при неправильному положенні плода перебігає без особливих відхилень від норми. Підвищується ризик передчасного вилиття навколоплідних вод, особливо в третьому триместрі вагітності.

Попередній діагноз неправильного положення плода встановлюють в термін вагітності 30 тижнів, остаточний – у 37-38 тижнів. Починаючи з 32 тижня, частота самовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після цього терміну вагітності (А).

В жіночий консультації в термін 30 тижнів з метою самоповороту плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати коригуючи гімнастику(С): положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу. З 32 до 37 тижнів призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ (С) за однією з існуючих методик [І.Ф.Дикань, І.І.Грищенко, В.В.Фомічева, Е.В.Брюхіна].

Протипоказаннями для проведення гімнастичних вправ є загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз II – III ступеня. Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку (А).

У тих випадках, коли неправильне розташування повздовжньої осі плоду виявляється після 32 тижнів вагітності, необхідно спробувати виявити причину, яка лежить в основі аномального положення плоду. Подальша тактика ведення вагітності полягає в проведенні спроби зовнішнього повороту плоду на голівку при доношеному терміні вагітності і подальшій індукції родів. або вичікувальному веденні вагітності і подальшій спробі повороту плоду з початком родів, якщо його неправильне положення збережеться. При вичікувальній тактиці ведення вагітності велика частина плодів, що мали неправильне положення, розташовується подовжньо до початку родів. Тільки менше 20% плодів, що розташовувалися поперечно до 37 тижнів вагітності, залишаються в такому положенні до початку родів.

У термін 38 тижнів визначають необхідність госпіталізації в акушерський стаціонар ІІІ рівня за такими показаннями: наявність обтяженого акушерсько – гінекологічного анамнезу, ускладнений перебіг даної вагітності, екстрагенітальна патологія, можливість проведення зовнішнього повороту плода. В акушерському стаціонарі з метою уточнення діагнозу проводять ультразвукове дослідження, оцінюють стан плода (проведення біофізичного профілю плода – БПП, за необхідністю - доплерометрія), визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку, визначають готовність жіночого організму до пологів,

План ведення пологів розробляють консиліумом за участі анестезіолога і неонатолога та узгоджують з жінкою. У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої згоди вагітної (А). Зовнішній поворот плода на голівку за методом Б.А.Архангельського у разі доношеної вагітності приводить до збільшення числа фізіологічних пологів у головному передлежанні (А).

Яка тактика ведення пологів при неправильному положенні плода? Які можливі ускладнення пологів?

Перебіг і тактика ведення пологів^^

Пологи в поперечному положенні є патологічними. Спонтанне розродження через природні пологові шляхи життєздатним плодом неможливі. Якщо пологи починаються дома і за роділлею немає достатнього спостереження, то ускладнення можуть розпочатися вже в І періоді. При поперечному положенні плода немає поділу навколоплідних вод на передні і задні, тому часто спостерігається несвоєчасне відходження навколоплідних вод. Це ускладнення може супроводжуватися випадінням петель пуповини або ручки плода. Позбавлена навколоплідних вод матка щільно облягає плід, формується запущене поперечне положення плода. При нормальній пологовій діяльності плече плода все глибше опускається в порожнину таза. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце (границя між тілом матки та нижнім сегментом) піднімається вверх і займає косе положення. З'являються ознаки загрозливого розриву матки, і при відсутності адекватної допомоги може відбутися її розрив.

Щоб уникнути подібних ускладнень за 2-3 тижні до очікуваних пологів вагітну направляють в акушерський стаціонар, де її обстежують та готують до завершення вагітності.

Єдиним способом розродження при поперечному положенні плода, який забезпечує життя та здоров'я матері і дитини, є операція кесаревого розтину в терміни 38-39 тижнів.

Раніше часто застосовувалася операція класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку з наступним вилученням плода. Але вона дає багато незадовільних результатів. На сьогодні при живому плоді її проводять лише у випадку розродження другого плода при двійні. Слід зазначити, що операція класичного аку­шерського повороту плода на ніжку дуже складна і тому, враховуючи тен­денції сучасного акушерства, виконується дуже рідко.

Умови для операції акушерського класичного повороту.

1. Повне розкриття шийки матки.

2. Достатня рухливість плода.

3. Відповідність між розмірами голівки плода і тазу матері.

4. Плодовий міхур цілий або води тільки що відійшли.

5. Живий плід середніх розмірів.

6. Точне знання положення і позиції плоду.

7. Відсутність структурних змін в матці і пухлин у області піхви.

8. Згода роділлі на поворот.

Протипоказання для операції акушерського класичного повороту:

1. Запущене поперечне положення плода.

2. Загрозливий розрив матки, що почався або який відбувся.

3. Вроджені вади розвитку плоду (аненцефалія, гідроцефалія, та ін.).

4. Нерухомість плоду.

5. Вузький таз (II-IV ступені звуження).

6. Маловоддя.

7. Великий або гігантський плід.

8. Рубці або пухлини піхви, матки, малого тазу.

9. Пухлини що перешкоджають природному розродженню.

10. Важкі екстрагенітальні захворювання.

11. Тяжка прееклампсія.

Підготовка до операції:

Підготовка до операції включає заходи, необхідні для вагінальних операцій. Вагітну укладають на операційний стіл у положенні на спині із зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Спорожнюють сечовий міхур. Проводиться дезінфекція зовнішніх статевих органів, внутрішніх поверхонь стегон і передньої черевної стінки, живіт накривають стерильною пелюшкою. Руки акушера обробляються як для порожнинної операції. За допомогою зовнішніх прийомів і піхвового обстеження докладно вивчаються положення, позиція, вид плода та стан родових шляхів. У випадку, якщо навколоплідні води цілі, плодовий міхур розривають безпосередньо перед проведенням повороту. Комбінований поворот слід проводити під глибоким наркозом, який повинен забезпечити повноцінне розслаблення м'язів.

4. Коли проводять визначення титру Rh-антитіл у крові вагітної.

5. Задача. При натисканні ребром долоні на надлобкову ділянку матка підіймається вверх, пуповина не втягується у піхву.

А. Шредера.

Б. Чукалова – Кюстнера.

В. Альфельда.

Г. Довженко.

Д. Клейна.

Білет №10.

1. Назвіть основні розміри великого таза. Назвіть розміри та анатомічні орієнтири зовнішньої кон'югати та діагональної кон'югати.

2. Яка доза Rh0(D)імуноглобуліну вводиться в залежності від терміну вагітності.

3. Які показання до проведення внутрішнього акушерського дослідження? Які основні компоненти активного ведення третього періоду

пологів?

4. Назвіть межі і розмір та обвід малого та середнього косого розміру голівки плода.

5. Задача. Обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – верхівкою куприка, з боків – внутрішніми поверхнями сідничних бугрів.

А. Порожнина малого тазу.

Б. Площина широкої частини порожнини малого таза

В. Площина вузької частини малого таза

Г. Площина виходу з малого таза

Д. Площина входу в малий таз.

Білет №11.

1. Охарактеризуйте прийоми захисту промежини.

2. За якими пераметрами і з якою періодичністю здійснюють контроль за станом жінки і плода в першому періоді родів.

3. Через який час після завершння вагітності проводиться профілактика ізоіммунізації при народженні Rh-позитивної дитини.

4. Перерахуйте покази до внутрішнього акушерського дослідження у першому періоді пологів. Що таке післяпологовий період? Яка тривалість раннього та пізнього післяпологового періодів?

5. Задача. Жінка 26 років, звернулася зі скаргами на загальне нездужання, нудоту, блювання 1 раз на добу, сонливість, затримку менструації протягом 2 місяців. При огляді матка розмірів жіночого кулака, пом’якшена в ділянці перешийка, під час пальпації стає більш щільною, неболюча. Т-ра тіла 37,3 оС. Який найбільш імовірний діагноз?

А. Вагітність 8 тижнів.

Б. Ектопічна вагітність.

В. Порушення живлення фіброматозного вузла.

Г. Вагітність 10 тижнів.

Д. Аденоміоз.

Білет №12.

1. Які заходи включає догляд за новонародженим у перші дві години.

Відразу після народження акушерка обсушує дитину на животі у матері підігрітою стерильною пелюшкою, одягає чистий одяг. Здійснюється оцінка стану новонародж за шкалою Апгар. За появи пошукового та смоктальних рефлексів дитину кладуть до грудей.

Через 30хв після народж вимір температура у аксілярній ділянці. Має зберігатися тепловий ланцюжок.

2. Які показання до проведення внутрішнього акушерського дослідження? Які основні компоненти активного ведення третього періоду пологів?

3. Яка тривалість III періоду родів? Який об’єм крововтрати у послідовому періоді вважається фізіологічнм?