Методична розробка

практичного заняття № 3 по дитячій хірургічній стоматології (субординатура)

ТЕМА:Травматичні пошкодження лиця, щелеп. Надання невідкладної допомоги хворим з поєднаними пошкодженнями. Лікування переломів щелеп. Показання до хірургічних методів лікування.

ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ:

Структурно-логічна схема теми:

Травматичні процеси лиця і щелеп

Етіологія	А) падіння Б)удар кулаком, тв.предметом В)пораження гострим предметом Г) удари домашніх тварин
Патогенез
Клініка	Зовнішньоротові ознаки	Внутрішньоротові ознаки
Діагностика	Рентгенологічний метод пальпація
Диф.діагностика
Лікування	-покази та протипокази до методів лікування	Хірургічний та апаратурний методи лікування
Профілактика

Матеріали контролю для підготовчого етапу занять:

• питання для контролю вихідного рівня знань:

1. Етіологія, патогенез переломів щелепових кісток

2. Клініка захворювання

3. Діагностика даної захворювань

4. Методи лікування переломів

5. Шини для лікування переломів

6. Покази до хірургічного лікування

7. Фізіотерапевтичні методи лікування в післяопераційному періоді

8. Профілактика переломів

9. Травми м”яких тканин ЩЛД.

10. Лікування травм м”яких тканин.

11. Комбіновані і поєднані пошкодження ЩЛД у дітей.

12. Можливі ускладнення при травмах ЩЛД у дітей.

13. Профілактика ускладнень травм ЩЛД.

14. Веденя хворих у реабілітаційному періоді.

Методична розробка

практичного заняття № 4по дитячій хірургічній стоматології (субординатура)

ТЕМА: Комплексне лікування та етапи реабілітації дітей з вродженими вадами розвитку тканин ЩЛД.

ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ:

Вроджені вади лиця і щелеп Розщілини верхньої губи є однією з найбільш розповсюджених вад розвитку. В даний час у лікуванні вроджених розщелин верхньої губи досягнуті великі успіхи. Застосовуючи раціональні прийоми існуючих методів хейлопластики. у більшості випадків удається не тільки відновити анатомічні елементи губи, але й усунути супутні деформації носа, а також функціональні порушення, позв'язані з наявністю розщелини.

Операція при вродженій розщелині верхньої губи повинна проводитися, якщо немає протипоказань з боку загального стану дитини, у 6—10 місяців після її народження. За останні роки навіть наявна тенденція серед деяких хірургів оперувати дитину з приводу вродженої розщелини верхньої губи в перші дві доби після народження (Фролова Л. Е., 1956). Однак у зв'язку з високим відсотком ускладнень і недостатнім косметичним ефектом операції в цьому віці більшість хірургів відмовилося від ранніх утручань на губі.

Операція переслідує наступні цілі: 1) усунення розщелини; 2) створення анатомічної будови губи і червоної облямівки; 3) усунення деформації носа; 4) формування дна носа.

Операцію варто робити під зндотрахеальним наркозом. Ніжну шкіру в ділянці операційного поля в маленької дитини не можна змащувати йодом, щоб не викликати її подразнення. Цілком достатньо шкіру протерти 70-градусним спиртом, а порожнину рота перед операцією протерти марлевими кульками, змоченими в 1—2%-нім розчині соди або розчином фурацилину (1 : 5000).

При освіженні країв розщелини і викроюванні шкірних лоскутів користуються спеціальним інструментарієм: маленькими очними анатомічними і хірургічними пінцетами, скальпелем з вузьким лезом, маленькими куперовскими і гострими ножицями. При накладенні швів застосовують тонкі голки, що ріжуть, і тонкий шовний матеріал (кетгут № 0-00, кінський волос, тонку поліамідну нитку 0,2 мм чи капронову нитку № 00-00). Для зупинки кровотечі при розрізах тканин уживають кровозупинний затискач тину «москіт». Хірург, що приступає до операції при вродженій розщелині верхньої губи, повинний добре представляти анатомічні її деталі, від яких залежать форма губи і гармонійність обличчя.

Хоча в даний час і мається кілька десятків оперативних способів для усунення уродженої ущелини верхньої губи, але багато хто з них уже втратили своє значення, тому що косметичний ефект після них недостатньо гарний.

Метод А. А. Лімберга. Операція передбачає одночасне відновлення губи й усунення супутньої деформації носа. Вона виконується по заздалегідь складеному плані. Після підготовки операційного поля на внутрішній частині губи знаходять три точки, розташовані на лінії, що відокремлює червону облямівку від шкіри. Точки намічають голкою, вводячи невелику кількість знеболюючого розчину. Червоні точки, що залишаються на місці вколовши голки, дозволяють хірургу орієнтуватися при проведенні розрізів і накладення швів, тому що прикордонна лінія між червоною облямівкою і шкірою після інфільтрації стає погано помітною. Першу точку наносять по майбутній середній лінії — на місці шкірного горбка верхньої губи; другу точку — зовні від першої, на місці з'єднання бічного валика з червоною облямівкою, що обмежує вертикальну борозну губи; третю точку наносять на однаковій відстані в іншу сторону від центральної. На зовнішній стороні розщелини знаходять ще четверту точку. Щоб її визначити, вимірюють на здоровій стороні губи відстань від основи крила носа до крапки 2 . Точно таку ж відстань знаходять на зовнішній стороні губи. Для більш точного визначення четвертої точки ще вимірюють відстань на внутрішній частині губи від кута рота до точки 2. Таку ж відстань визначають на зовнішній стороні.

Операцію починають з освіження країв розщелини. Розрізи роблять на границі шкіри і червоної облямівки до точок перетину бічного валика вертикальної борозни з лінією «луку Купідона» (до точок 3 і 4). Розріз на внутрішній стороні розщелини продовжують на бічну стінку шкірної частини перегородки носа на 6—8 мм .

Далі розшаровують медіальні ніжки крильних хрящів. Для цього в шкірний розріз на бічній стінці перегородки носа вводять вузький плоский распатор між ніжками крильних хрящів так, щоб кінець распатора пропальповувався через шкіру кінчика носа. Це дозволяє крильний хрящ на стороні розщелини поставити в правильне положення.

Потім роблять розріз слизувої оболонки по куполу присінка порожнини рота типу «кочерги» довжиною 2—2,5 див. Після цього распатором роблять широке подокісничне відшарування основи крила носа від передньої поверхні верхньої щелепи в ділянці собачої ямки і краю грушоподібного отвору, у результаті чого крило носа можна вільно перемістити убік перегородки.

Далі викроюють шкірно-жировий трикутний лоскут в ділянці губи біля основи крила носа на стороні расщелини для формування дна носа. Трикутний лоскут поворотом на 90° переміщають до перегородки носа і підшивають до країв розрізу на бічній стінці перегородки, а трикутний лоскут біля основи перегородки внутрішнього краю розщелини — у кут, що утворився, на зовнішній стороні розщелини. До накладення швів на губу проводять пластинковий шов через основу крил носа і перегородки для фіксації крил носа. Закріплення пластинкового шва роблять наприкінці операції.

Після накладення швів на слизуву оболонку, круговий м'яз рота і шкіру приступають до формування червоної облямівки губи по Міро. При накладенні шва на межі шкіри і червоної облямівки точки 3 і 4 повинні сполучитися.

Наприкінці операції в носові ходи вводять тонкі гумові трубки, обгорнені йодоформною марлею, шви на шкірі закривають на 24 год сухими марлевими серветками. Трубочки з носа видаляють на 3—4 день після операції, пластинковий шов — на 10—12 день після операції.

При двосторонніх розщелинах роблять операцію одномоментно з дотриманням всіх описаних деталей операції з оьох сторін. При цьому шкірну частину так званого «хоботка» використовують для відновлення середньої частини верхньої губи. Бічні частини підводять до середнього по таких же розрахунках, як при операції однобічної раозщілини. Середній горбик червоної облямівки при цьому формують із двох клаптів червоної облямівки бічних відділів губи .

Дотепер немає єдиної думки про терміни оперативного лікування вроджених розщелин піднебіння. Одні хірурги вважають, що вроджені розщелини піднебіння варто оперувати у віці 3—3,5 років (С. Д. Терновский, Ф, Буриан, В. Карфик). Інші, навпаки, думають, що ранні операції на піднебінні викликають з віком недорозвинення і деформацію верхньої щелепи, і тому оперують у віці 10—12 років (А. А. Лимберг). Нарешті, ряд хірургів (А. Й. Евдокимов, Н. М. Михельсон) затверджують, що найбільше доцільно оперувати дітей з уродженою ущелиною неба у віці 6—7 років.

Оптимальні терміни хірургічного лікування дітей з вродженою розщелиною піднебіння повинні визначатися в залежності від типу і ширини дефекту, а також загального стану дитини. При наявності розщелини язичка чи м'якого піднебіння можна оперувати у віці 3—4 років, при нескрізних часткових, повних чи наскрізних, але не широких дефектах піднебіння — у віці 6—7 років. І лише при широких наскрізних розщелинах піднебіння доцільно відкласти операцію до 10— 12 років. Важливим моментом у підготовці до операції є санація порожнини рота. Надмірно гіпертрофовані з ознаками запалення піднебінні і глоткові мигдалини підлягають лікуванню.

Перед операцією хворому виготовляється захисна піднебінна пластинка, що він повинний обносити. У випадку поганих умов для фіксації пластинку зміцнюють позаротовими металевими «вусами» до головної шапочки. В основу сучасних методів оперативного лікування розщелин піднебіння покладений метод радикальної уранопластики А. А. Лімберга з деякими змінами і доповненнями.

Метою цього методу є не тільки усунення розщелини піднебіння, але і його подовження (ретротранспозиція), і звуження ротової частини глотки (мезофарингоконстрикція). Це забезпечує умови для нормальної функції піднебіння.

Операцію варто робити під зндотрахеальним наркозом в умовах гемодилюції, із заповненням об"єму циркулюючої крові. Інтубацію бажано робити через ніс. У залежності від виду і форми розщелини методика операції має свої особливості.

Тут описана типова методика радикальної уранопластики при неповній розщелині піднебіння (по А. А. Лімберга).

Хворого укладають на операційний стіл на спині з закинутою головою. Хірург розташовується біля голови хворого. Рот хворого утримується відкритим за допомогою роторозширювача. Операція складається з наступних послідовних етапів.

1. Освіження країв розщелини.Розсікають слизуву оболонку по краю розщелини чи висікають вузьку смужку слизувої оболонки (1—2 мм), починаючи від вершини розщелини твердого піднебіння.Одномоментно розшаровують тканини в ділянці м'якого піднебіння.

2. Викроювання слизово-окісних лоскутів твердого піднебіння.Роблять розріз слизувої оболонки до кістки на внутрішній поверхні альвеолярного відростка, відступаючи від ясенного краю 2—3 мм. Розріз починають на рівні 2-го різця і проводять до останнього зуба. Потім, у передньому відділі піднебіння роблять розріз від вершини розщелини в напрямку до 2-му різця (П. П. Львов), з'єднуючи його з розрізом на внутрішній поверхні альвеолярного відростка. Такі ж розрізи роблять і на іншій стороні розщелини. Потім, широким распатором відшаровують від кістки викроєні слизово-окісні лоскути. Починають відшаровувати від вершини лоскутів у напрямку до заднього відділу твердого піднебіння. Відшаровування треба робити з особливою обережністю, особливо при наближенні до великого піднебінного отвору, щоб не пошкодити судинно-нервовий пучок. При відшаровуванні можливе пошкодження невеликих артерій слизово-окісних лоскутів, на які необхідно накласти лігатурний шов. Після виділення краю піднебінної кістки вузьким скальпелем відтинають слизуву оболонку порожнини носа від заднього краю твердого піднебіння в напрямку від великого піднебінного отвору до краю ущелини. Причому відтинати бажано латеральне так, щоб на піднебінному лоскуті залишилося якнайбільше слизувої оболонки носової порожнини.

3. Ретротранспозиція піднебінних лоскутів.Для зміщення піднебінних лоскутів дозаду необхідно вивести судинно-нервовий пучок з великого піднебінного отвору.

Слизово-окісний лоскут відкидають дозаду і досередини. Судинно-нервовий пучок вивільняють від клітковини, витягають. Потім вузьким долотом резекують задньо-медіальний край великого піднебінного отвору. Резектовану ділянку кісткового кільця видаляють, судинно-нервовий пучок виводять досередини і дозаду, у результаті чого піднебінні лоскути зміщуються назустріч один до другого і дозаду. Ф. М. Хітров при невеликому вкороченні піднебіння не робить резекцію задньо-внутрішнього краю великого піднебінного отвору, а витягають судинно-нервовий пучок настільки, щоб він не перешкоджав зсуву піднебінних шматків.

При широкій розщелині і вираженому вкороченні піднебіння Ф. М. Хітров рекомендує, поряд з резекцією задньо-медіального краю великого піднебінного отвору, робити резекцію задньої стінки крило-піднебінного каналу.

Ю. Й. Бернадський для вільного переміщення слизово-окісних лоскутів піднебіння перетинає судинно-нервовий пучок. При цьому не можна виключити порушення кровопостачання в шматках. Однак, при аналізі результатів великої кількості операцій з перетинанням судинно-нервових пучків Ю. Й. Бернадський некрозу піднебінних лоскутів не спостерігав.

У. Вагdachдля більш вільного переміщення мобілізованих піднебінних лоскутів запропонував виділяти судинно-нервовий пучок по ходу лоскута на 1/3 його довжини. Ця методика технічно проста. Вигнутий москіт уводиться з боку піднебінного лоскута біля виходу судинно-нервового пучка з піднебінного отвору. Потім распатором обережними рухами із шаром навколишніх тканин виділяється судинно-нервовий пучок з лоскута, після чого піднебінні лоскути на судинних ніжках вільно зміщаються дозаду і до середньої лінії.

Для попередження вкорочення піднебіння в результаті рубцювання носової поверхні піднебінних лоскутів В. Й. Знаменский запропонував створювати внутрішню вистилку піднебінних лоскутів місцевими тканинами. Після утворення слизово-окісних лоскутів він робить відшарування слизувої оболонки носа від заднього краю твердого піднебіння, носової поверхні піднебінних відростків верхньої щелепи і бічної стінки глотки. Зближені і зшиті шматки слизуватої оболонки утворюють епітеліальну вистилку піднебінних шматків з боку носа.

4. Звуження ротової частини глотки(мезофарингоконстрикція). Відводять пінцетом основу слизово-окісного лоскута піднебіння вниз і медіальне. Потім роблять розріз слизувої оболонки від кінця розрізу на твердому підненебінні по межщелеповій складці в напрямку до внутрішньої поверхні альвеолярного відростка нижньої щелепи, не доходячи до останнього нижнього зуба. Далі тупим распатором, марлевими кульками і пальцем легкими рухами розшаровують тканини навкологлоткового простору, відшаровуючи пухку клітковину середньої частини глотки від внутрішнього криловидного м'яза. При цьому варто врахувати, що відхилення назовні може привести до поранення судин і нерва. Рану розширюють пальцем поки у верхній її частині не прощупають гачок (Ьатиіив) криловидного відростка. Таку ж операцію роблять і на іншій стороні. Тимчасово в рани навкологлоткових просторів вводять марлеві тампони.

5. Межпластинкове розсічення криловидних відростків основної кісти (інтерламінарна остеотомія). Метою цього етапу операції є забезпечення вільного зсуву до середньої лінії піднебінних лоскутів на межі твердого і м'якого неба і зменшення натягу по лінії швів за рахунок ослаблення тяги м'язових волокон, що йдуть від гачка (патшчз) медіальної пластинки криловидного відростка в товщу м'якого піднебіння. Пряме долото шириною 1—1,5 см встановлюють в напрямку від верхніх малих корінних зубів протилежної сторони на край альвеолярного відростка назовні і дозаду від великого піднебінного отвору і декількома ударами молотка занурюють у кісту. Потім ручку долота переводять до середньої лінії і встановлюють над центральними різцями на 1—2 см вище їхніх країв, що ріжуть. Ударами молотка розсікають місце з'єднання внутрішньої і зовнішньої пластинок криловидного відростка. Пальцем лівої руки визначають гачок криловидного відростка, що при правильно виробленій остеотомії повинний знаходитися медіальне від ріжучого краю долота. Долото видаляють, у розщепів між пластинками криловидного відростка вводять прямий широкий распатор і коливальними рухами надломлюють медіальну пластинку, зміщуючи її до середньої лінії. Пальцем хірург може перевірити ступінь зсуву внутрішньої пластинки і, якщо це необхідно, ще більше її змістити. У рану уводять марлевий тампон і роблять інтерламинарну остеотомію на іншій стороні. А. 3. Раузр і Н. М. Міхельсон не робили інтерламинарну остеотомію, а надломлювали гачок криловидного відростка біля його основи (по Бильроту), тим самим зміщуючи до середньої лінії м'язи, що йдуть від нього до м'якого пінебіння.

6. Накладення швів на піднебіння(стафілорафія). Перші 1—2 шви накладають тонким кетгутом (№ 0-00) на вершину язичка, використовуючи його як держалку. Потім, виводячи за кінці цього шва язичок допереду, таким же кетгутом накладають шви на носову слизуву оболонку м'якого піднебіння. На слизуву оболонку м'якого піднебіння з боку носових ходів шви накладають так, щоб вузли були повернуті в порожнину носа. Потім заглибними швами з'єднують м'язи м'якого піднебіння, після чого накладають шви на слизуву оболонку піднебіння поліамідною ниткою на відстані 4—5 мм один від одного. Для більш широкого і щільного зіткнення раневих поверхонь перед накладенням швів на слизуву оболонку доцільно накласти 2—3 П-подібних шви. Наприкінці операції на границі м'якого і твердого піднебіння варто накласти ще один П-подібний шов через усю товщу піднебіння з метою розвантаження лінії швів.

Після накладення швів видаляють марлеві тампони з ран в ділянці бічних стінок глотки і заміняють їх турундами з йодоформної марлі, що вводять туго в ділянку розсічення криловидного відростка і більш рихло в ділянку ран навкологлоткових просторів. Лінію швів і ран в області піднебіння покривають смужками йодоформної марлі і надягають назубную піднебінну пластинку.

Першу перев'язку необхідно зробити на наступний .день, щоб переконатися в тім, що захисна пластинка щільно прилягає до тампонів і їжа не попадає під пластинку, а задній її край не робить тиску на м'яке піднебіння і дужки, тому що після операції розвивається набряк м'якого піднебіння. Наступні перев'язки роблять через 3—4 дні. На перев'язках видаляють йодоформн тампони, слизову оболонку піднебіння протирають кулькою, змоченою 3%-ним розчином перекису водню, рот зрощують розчином фурациліну, підтягують і розпушують тампони, введені в рани навкологлоткових просторів.

Слід зазначити, що рани в ділянці міжщелепових складок гояться вторинним натягом з утворенням рубцевої тканини. Утворення рубців може іноді повернути у вихідне положення внутрішні пластинки криловидних відростків, привести до обмеження відкривання рота, викликати потовщення, а отже, і укорочення м'якого піднебіння. У зв'язку з цим Ю. Й. Бернадський замість йодоформного тампона вводить в навкологлоткові рани клубочки хромованого кетгуту, між пластинками криловидних відростків пропонує поміщати клиноподібної форми шматочки гомо- чи аутокістки, а рани зашивати наглухо за рахунок мобілізації слизувоїоболонки ретромолярній ділянці.

Матеріали контролю для підготовчого етапу занять:

• питання для контролю вихідного рівня знань:

1. Класифікація вроджених незрощень верхньої губи.

2. Етіологія і патогенез незрощення верхньої губи.

3. Функціональні порушення в організмі дитини при незрощенні верхньої губи

4. Терміни оперативного лікування і їх обґрунтування.

5. Методи оперативного лікування при односторонньому незрощенні верхньої губи.

6. Методи оперативного лікування при двосторонньому незрощенні верхньої губи.

7. Особливості ведення хворих в післяопераційному періоді.

8. Ускладнення, які можуть мати місце при оперативному втручанні.

9. Комплексна реабілітація хворих з незрощеннями верхньої губи.

10. Класифікація вроджених незрощень піднебіння.

11. Етіологія і патогенез незрощення піднебіння.

12. Функціональні порушення в організмі дитини при незрощенні піднебіння

13. Терміни оперативного лікування і їх обґрунтування

14. Методи оперативного лікування при незрощенні піднебіння.

15. Особливості ведення хворих в післяопераційному періоді.

16. Ускладнення, які можуть мати місце при оперативному втручанні.

17. Комплексна реабілітація хворих з незрощеннями піднебіння.