Клиническая картина

Запомните

1 Единственным симптомом рака часто является плотный безболезненный узел с с неровной поверхностью, прощупываемый в щитовидной железе.

2. Наличие любого из «сигналов тревоги» требует применения спе­циальных методов обследования щитовидной железы с целью ис­ключения рака.

Разберитесь

1. У больной в щитовидной же­лезе случайно обнаружен не­большой (1,5 х 2,0 см) безболез­ненный плотно-эластический узел. С чем дифференцировать? Что предпринять?

2. Больная на протяжении 5 лет больна токсическим диффузным зобом. 3 мес назад в одном из участков появилось уплотнение. Эндокринолог назначил мерказолил. Правильна ли тактика?

В начальном периоде клиническая картина рака щитовидной железы бедна симптомами. Основным, часто единственным, признаком является наличие узлового образования в железе (рис. 1). Для рака характерна плотная консистенция, неровные очертания, бугристая поверхность и безболезненность прощупываемого узла. Однако при небольших размерах и внутрикапулярном расположенииузел может не определяться («скрытый рак»). В таких случаях первой жалобой больных может явиться увеличение лимфатических узлов шеи.

Рис. 1. Рак щитовидной железы. В передней области шеи виден оваль­ной формы узел, исходящий из левой доли щитовидной железы.

Опухоли больших размеров, а также новообразования, рас­положенные близко к задней поверхности, могут сдавливать соседние органы или прорастать в них. Клинически это проявляется осиплостью голоса, болью и затруднением при глотании, одышкой, ограничением подвижности железы.

Функция щитовидной железы при раке обычно не страдает из-за больших компенсаторных возможностей нормальной части органа, а также из-за сохраняющейся иногда у клеток новооб­разования способности вырабатывать тиреоидный гормон. Поэтому гипотиреоз при раке щитовидной железы наблюдается редко.

Симптомы интоксикации (потеря массы тела, слабость, по­нижение аппетита) при раке щитовидной железы также встреча­ются редко и только при далеко зашедшем процессе. Для медул­лярного рака характерна диарея, обусловленная влиянием гумо­ральных факторов, секретируемых опухолью (кальцитонин, серотонин).

В зависимости от особенностей строения опухоли и ее течения выделяют ряд клинических форм рака щитовидной железы.

Опухолевая форма.Доля, перешеек или вся щитовидная железа увеличены и имеют плотную консистенцию. Поверх­ность пальпируемых патологических участков в железе бугрис­тая. Смещаемость железы сохранена, ограничена или отсутст­вует. Темп роста опухоли быстрый. Рано появляется чувство давления в области шеи.

Струмоподобная форма. Щитовидная железа или ее часть (доля, перешеек) увеличены, содержат один или несколько узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Рост опу­холи медленный, иногда с периодами ускорения и появления бо­лее плотных участков. Функция железы не нарушена или имеется гипертиреоидное состояние.

Тиреоидоподобная форма. Напоминает хронический тиреоидит Хашимото. Железа диффузно увеличена, имеет плот­ную или эластическую консистенцию, подвижность ее ограниче­на, поверхность мелкобугриста.

Псевдовоспалительная форма. На фоне длительно увеличенной щитовидной железы или при очень быстром росте раковой опухоли развивается уплотнение мягких тканей, гипере­мия кожи, появляется осиплость голоса, иногда бывает дисфагия и одышка. Общее состояние больного резко ухудшается: повышается температура тела, снижается аппетит, развивается сла­бость, утомляемость, похудание. В крови обнаруживаются изме­нения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, повышенная СОЭ.

«Скрытая» форма. На шее появляется один или несколь­ко увеличенных лимфатических узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Щитовидная железа не увеличена и в ней пальпаторно не определяются патологические очаги.

Бедность клинических проявлений и отсутствие симптомов, специфических для опухоли, затрудняют распознавание рака щитовидной железы. В связи с этим приобретают особое значение «сигналы тревоги», при наличии которых врач обязан заподозрить злокачественную опухоль и направить больного на специальное обследование.

«Сигналами тревоги» при раке щитовидной железы являются:

1)любое узловое образование в щитовидной железе, осо­бенно с бугристой поверхностью и плотной консистенцией, по­явившееся у человека старше 35 лет;

2)ускорение роста, изменение конфигурации, уплотнение ткани, уменьшение подвижности или появление бугристости ра­нее существовавшего узлового или диффузного зоба;

3)появление безболезненных увеличенных лимфатических узлов на боковой или переднебоковой поверхности шеи;

4) появление у ранее здорового человека затрудненного гло­тания, осиплости голоса или чувства давления в области щито­видной железы.

Дифференциальный диагноз проводится при наличии в щито­видной железе узлового образования. Рак следует дифференцировать с зобом, аденомой, тиреоидитами, кровоизлиянием в щитовидную железу.

Аденома и узловатый зоб в отличие от рака имеют шаровид­ную форму, эластическую консистенцию, гладкую поверхность, в течение длительного времени не изменяются в размерах или увеличиваются очень медленно.

Быстрое увеличение щитовидной железы наблюдается при кровоизлиянии. В отличие от рака, при котором узел увеличивается постепенно, при кровоизлиянии увеличение щитовидной же­лезы происходит очень быстро (в течение нескольких часов). Это сопровождается болезненным напряжением, болью при гло­тании, одышкой.

При остром и подостром течении тиреоидита наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы, повышается температура, появляются слабость, головная боль. Железа становится болезненной при пальпации, в крови обнаруживают лейкоцитоз, повышенную СОЭ.

Хронический фиброзный (зоб Риделя) и аутоиммунный (зоб Хашимото) тиреоидиты характеризуются очаговым или диффуз­ным увеличением железы. Зоб Хашимото — плотноэластической консистенции, Риделя очень плотен. При зобе Хашимото обнару­живают высокий титр циркулирующих в крови антител к тиреоглобулину.