Раздел III: «оперативная гинекология»

№ 3: ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ПОЛОСТНЫМ И ВЛАГАЛИЩНЫМ ОПЕРАЦИЯМ. ОРГАНИЗАЦИЯ И РАБОТА ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА.

Перед операцией тщательно обследуют больную. Обследование в основном проводят в условиях поликлиники. Сопутствующие заболевания следует лечить в соответствующем стационаре или в условиях поликлиники. Плановые операции назначают только после лечения и улучшения клинического течения сопутствующих заболеваний. При хронических экстрагенитальных заболеваниях (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, заболевания печени и других) вопрос о времени операции после проведённого лечения решается совместно с соответствующим специалистом. В процессе обследования больной большое внимание следует обращать на функцию тех органов и систем организма, которые во время операции ив послеоперационном периоде испытывают максимальные нагрузки (сердечно – сосудистая, дыхательная, выделительная системы). Необходимо тщательно выяснить аллергологический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств и продуктов, на которые больная давала реакцию.

В период предоперационной подготовки необходимо изучить функциональное состояние сердечно – сосудистой системы (ЭКГ, измерение АД), лёгких (флюорография или рентгеноскопия). При изучении функционального состояния почек проводят общий анализ мочи, определяют суточный диурез, концентрационную способность почек, уровень креатинина и мочевины плазмы.

О характере водного и электролитного баланса судят по концентрации в плазме крови натрия, калия, хлоридов, электролитам мочи и показателям кислотно – основного состояния.

Не менее важным является исследование общего белка и альбумина в плазме крови. При исследовании крови определяют гематокрит, количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, вычисляют лейкоцитарную формулу, определяют основные показатели свёртывающей системы крови, группу крови и резус – фактор.

При необходимости проводится специальная дооперационная подготовка больной в гинекологическим отделении.

Следует помнить, что не только экстрагенитальная патология может быть причиной гемодинамических нарушений, возникающих во время операции и в послеоперационном периоде, но и некоторые гинекологические заболевания. У больных с опухолями половых органов, внематочной беременностью и другой патологией отмечаются снижение объёма циркулирующей крови и связанные с этим другие нарушения гомеостаза. В связи с этими нарушениями снижается реактивность организма больной и ухудшается течение процесса регенерации. Поэтому во время подготовки больных к операции необходима коррекция имеющихся нарушений.

У больных с тубоовариальными воспалительными образованиями в процессе подготовки к операции рекомендуется проведение инфузионной терапии.

У всех больных пожилого возраста нарушения гемодинамики обусловлены в основном возрастными изменениями сердечно – сосудистой системы. Поэтому предоперационная подготовка должна быть в первую очередь направлена на улучшение функций этой системы.

У больных с миомой матки часто наблюдается постгеморрагическая железодефицитная анемия. Однако в этих случаях не всегда следует прибегать к гемотрансфузии, так как утилизация железа, содержащегося в донорской крови, недостаточна и не полностью восполняет дефицит железа в организме. Поэтому при подготовке больной с железодефицитной анемией к плановой операции гемотрансфузии следует проводить только при снижении количества гемоглобина ниже 40 – 50 г/л; в остальных случаях рекомендуется назначение препаратов железа. При показаниях к срочной операции и наличии выраженной анемии (даже без нарушения гемодинамики) гемотрансфузия необходима.

При проведении предоперационной подготовки необходимо выявить имеющиеся флебиты и тромбофлебиты. Наличие этой патологии является показанием для применения антикоагулянтов (лучше прямого действия), которые отменяют за 2 – 3 дня до операции. Необходимо бинтование ног эластическим бинтом.

При решении вопроса о времени операции необходимо учитывать срок менструации. Нельзя назначать операцию во время менструации и за 2 – 3 дня до неё в связи с физиологическим повышением кровоточивости тканей тазовых органов. Плановую операцию предпочтительно проводить в первую фазу менструального цикла.

Плановую операцию нельзя назначать, а уже назначенную операцию необходимо отменить при появлении острых воспалительных процессов верхних дыхательных путей, полости рта, внутренних органов, гнойничковых заболеваний кожи, при повышении температуры, изменённых показателях крови или мочи.

С целью улучшения компенсаторных возможностей дыхательной системы до операции больные должны систематически (4 – 5 раз в день) делать специальные упражнения.

В периоде подготовки к операции больная должна получать калорийную пищу, легкоусвояемую и с малым количеством клетчатки и за 14 – 16 часов до операции вообще не принимать пищи. Существенное значение имеет опорожнение кишечника перед операцией, так как в результате плохой его подготовки в послеоперационном периоде (на 2 – 3й день) могут возникать явления метеоризма и пареза кишечника. Вечером и утром перед операцией ставят очистительные клизмы.

Перед операцией проводится медикаментозная подготовка с целью снятия психического напряжения и нормализации сна.

Непосредственно перед операцией катетером выводят мочу или ставят постоянный катетер на всё время операции, так как при заполненном мочевом пузыре возможны ранение его при вскрытии брюшной полости и травмирование лобковым зеркалом во время операции.

Подготовка больных к экстренной операции (внутрибрюшное кровотечение, перекрут ножки кисты и другое) сводится к минимуму. Необходимо определить группу крови и резус – принадлежность. Целесообразно промыть желудок или удалить его содержимое с помощью зонда и сделать очистительную клизму. При нарушенной внематочной беременности, сопровождающейся сильным кровотечением, очистительная клизма может усилить кровотечение, поэтому ставить её не следует.

При шоке, связанном с внутренним кровотечением (внематочная беременность, апоплексия яичника), показано проведение срочных реанимационных мероприятий и срочной операции. Сразу же после поступления больной в стационар и определения группы крови и резус принадлежности начинают переливание крови или кровезаменителей и одновременно проводят подготовку к чревосечению. При постоянно действующей операционной больная из приёмного отделения на каталке переводится в операционную, где одновременно приступают к гемотрансфузии и чревосечению.

При подготовке к влагалищным операциям больным с явлениями кольпита, III – IV степенью чистоты влагалища проводится противовоспалительная терапия. При выпадении матки влагалище тщательно обрабатывают перекисью водорода, а затем вправляют матку и вводят тампоны с сингомициновой эмульсией. Такую обработку проводят вплоть до получения II степени чистоты.

При наличии трофической язвы, псевдоэрозии, лейкоплакии и других патологических изменений на шейке матки и стенках влагалища проводится расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией и последующим патоморфологическим исследованием. В зависимости от полученных данных решается вопрос об объёме операции.

№ 2: ИНФИЦИРОВАННЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ АБОРТ. БАКТЕРИАЛЬНО - ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ.

Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание.

Инфекция, как правило, развивается при внебольничном прерывании беременности. При этом в организме женщины возникает ряд общих и местных ответных реакций, характер которых зависит от биологических свойств возбудителя инфекции, исходного состояния беременной, её иммунологического статуса ,объёма и тяжести травмы в процессе прерывания беременности.

Наиболее частыми возбудителями инфекции при инфицированных абортах являются условно – патогенные грам – отрицательные аэробные микроорганизмы – энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей),неспорообразующие анаэробные бактерии, иногда выделяются золотистый стафилококк, стрептококки группы Д и В, эпидермальный стафилококк. При инфицированном аборте указанные микроорганизмы преимущественно обнаруживаются в виде ассоциаций с неспорообразующими анаэробами.

Существует прямая зависимость между массивностью обсеменённости микрофлорой полости матки и тяжестью клинического течения инфицированного аборта.

Симптомами инфицированного аборта и сопутствующих осложнений являются:

• повышение температуры (свыше 37.5 0С), если оно не зависит от каких – либо сопутствующих заболеваний ( особенно характерно повышение температуры в сочетании с учащением пульса ,не соответствующим температуре);

• озноб, предшествующий поступлению больной в стационар;

• кровянисто – гнойные или гнилостные выделения из половых путей;

• наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налётов;

• болезненность при двуручном исследовании матки и её придатков;

• иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Инфицированный аборт при внебольничном вмешательстве можно заподозрить при немотивированно позднем обращении в лечебное учреждение больной с признаками беременности, а также на основании данных общего и специального обследования. Обычно характерно тяжёлое общее состояние женщины, выраженная интоксикация, распространение инфекции за пределы матки, иногда обильное кровотечение ,наличие свежих геморрагических повреждений слизистой оболочки влагалища и особенно шейки матки (следов от наложения пулевых щипцов), ожогов – химических, медикаментозных. Отмечаются изменения крови – анемия, лейкоцитоз и сдвиг нейтрофильной формулы влево, биохимические сдвиги; их степень зависит от тяжести течения инфекционного заболевания при осложнённом аборте.

При инфицированном аборте воспалительный процесс может ограничиться только маткой или распространиться за её пределы. К осложнениям инфицированного аборта относятся эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, перфорация матки, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис.

Схема наблюдения и необходимых исследований при инфицированном аборте:

• ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые три часа измерение температуры тела, числа дыханий, артериального давления, диуреза; при неблагоприятном течении процесса со 2х – 3х суток – дважды в сутки измерение этих показателей состояния больной. В осложнённых случаях необходимо наблюдение за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии. По показаниям определяют центральное венозное давление, что особенно важно при массивной инфузионной терапии;

• введение постоянного катетера в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза (в норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с учётом тяжести состояния больной – следить за функциональным состоянием почек один раз в 3 – 4 дня (определять суточный и минутный диурез, клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию);

• клинический анализ крови (с подсчётом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определением гематокрита) производят ежедневно. Отдельные параметры – по показаниям - 2 раза в день;

• биохимическое исследование крови (остаточный азот, мочевина, креатинин и другие показатели);

• бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (при пункции, оперативном лечении) следует проводить до назначения антибактериального лечения; повторные исследования на фоне терапии – 1 раз в 7 – 10 дней, посев диализата при перитонеальном диализе – ежедневно. Забор крови для первого бактериологического исследования, производимого до начала лечения, лучше произвести в момент озноба, повышения температуры тела. Лечение должно быть начато до получения результатов бактериологических исследований с последующей его коррекцией (при необходимости);

• оценка в динамике функционального состояния печени: в плазме крови – уровень билирубина, общего белка и его фракций, сулемовой и формоловой пробы, трансаминаз. Исследование этих показателей особенно необходимо при перитоните, септическом шоке, сепсисе;

• при перитоните, септическом шоке ,сепсисе необходимы: ионограмма (содержание в плазме крови натрия, калия), определение кислотно – основного состояния и развёрнутая коагулограмма по возможности ежедневно или через день, ЭКГ – ежедневно, ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости – в динамике;

• рентгенография лёгких (при дыхательной недостаточности, пневмонии, септическом шоке).

Динамическое интенсивное наблюдение за больными с инфицированным абортом, проведение указанных исследований позволяют своевременно диагностировать осложнения, определить рациональную тактику, осуществить коррекцию метаболических расстройств.

Лечение инфицированного аборта начинают с удаления остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией. Учитывая, что основными возбудителями, выделяемыми при инфицированном аборте и его наиболее тяжёлых осложнениях, являются условно – патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что указанные микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в ассоциациях, необходимо начинать антибактериальную терапию с включением препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную флору (до получения результатов бактериологического исследования, по данным которого при необходимости может быть осуществлена коррекция проводимого лечения). Для воздействия на аэробную флору преимущественно используют пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины, а на неспорообразующие анаэробы – метронидозол или линкомицин.

Интенсивность антибактериальной терапии определяется клинической формой заболевания, тяжестью течения патологического процесса. При тяжёлом течении инфицированного выкидыша и его осложнений следует использовать комбинацию из 3х антибактериальных препаратов: пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол.

При средней степени тяжести гнойно – воспалительного процесса обычно прибегают к сочетанию антибиотиков: пенициллины + метронидозол; аминогликозиды + метронидозол или линкомицин; цефалоспорины + метронидозол или линкомицин.

Инфузионную терапию при инфицированном аборте и его осложнениях проводят с целью коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, анемии, улучшения реологических свойств крови, восстановления электролитного состава и кислотно – основного равновесия крови ,улучшения периферического кровообращения, устранения нарушений в свёртывающей системе крови.

При массивной кровопотере целесообразнее применять эритроцитарную массу и эритроцитарную взвесь (введение одного объёма эритроцитарной массы приравнивается к введению двух объёмов цельной донорской крови).

При лечении больных с инфицированным выкидышем и его осложнениями показано проведение иммунокоррекции, так как у них обычно наблюдаются существенные нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

В связи с тем что даже при начальных клинических проявлениях инфекции на почве инфицированного аборта возникает тромбофилическое состояние (повышенная готовность организма к развитию синдрома ДВС), целесообразно включение в комплексную терапию малых доз гепарина (5000 ЕД 3 раза в сутки) и ацетилсалициловой кислоты. При боле тяжёлых осложнениях с развитием синдрома ДВС требуется более интенсивная коррекция нарушений системы гемостаза.

Инфекционно – токсический шок – частое осложнение аборта (чаще криминального).

Чаще всего септический шок возникает в результате действия грам – отрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), но патогенными могут быть и другие агенты (грам – положительные бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Особенности патогенеза:

1. изменения сосудистого русла имеют различную направленность (в зависимости от вида микроорганизмов, обусловивших септический шок):

- грам «+» флора выделяет экзотоксины, вызывающие протеолиз и последующее образование плазмокининов. В результате действия последних развивается паралич сосудов и гипотензия по изоволемическому типу;

- грам «-» флора содержит эндотоксин, поступающий в кровь при разрушении бактерий. Стимулируя мозговой слой надпочечников, он приводит к выделению катехоламинов и последующему сужению сосудов.

2. нарушения сократительной функции миокарда – наступают на поздних сроках в результате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, имеет значение сгущение крови.

3. дыхательная недостаточность – обусловлена:

- синдромом «шокового лёгкого», зависящего от нарушений микроциркуляции

- ухудшением сократительности дыхательных мышц

- несоответствием между функцией лёгких и возросшими требованиями к вентиляции

4. печёночная недостаточность – может быть обусловлена бактериемией, эндотоксинемией, а также гипоперфузией и гипоксией органа. Истощаются фиксированные макрофаги (купферовские клетки), возникает портальная гипертензия.

5. нарушение реологии крови – с одной стороны, поражение печени приводит к уменьшению образования протромбина и повышению фибринолитической активности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остаётся высоким, а уровень эндогенного гепарина уменьшается. Поэтому гиперкоагуляция сохраняется, и создаются условия для возникновения ДВС – синдрома

6. почечная недостаточность – возникает в результате гиперкоагуляции. Быстро развиваются необратимые изменения, вплоть до массивного тубулярного некроза

7. повреждения поджелудочной железы – имеют ишемическое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток протеолитических ферментов. На поздних сроках возможен асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудочной железы вызывает:

- гипергликемию

- избыточное образование кининов, которые в свою очередь вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и снижают артериальное давление

- геморрагический гастроэнтероколит (в результате повышения секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в мезентериальной системе)

8. возникает вторичный иммунодефицит

Критериями диагностики инфекционно – токсического шока являются:

• гипертермия выше 38 0С после аборта

• эритродермия (диффузная или подошвенная), переходящая в десквамацию эпителия на конечностях

• поражение слизистых оболочек – конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделения из влагалища

• артериальная гипотония – систолическое давление ниже 90 мм. рт. ст., ортостатический коллапс и нарушение сознания

• синдром полиорганной недостаточности:

а) желудочно – кишечный тракт – тошнота, рвота, диарея;

б) центральная нервная система – нарушения сознания без очаговой неврологической симптоматики;

в) почки – повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, протеинурия, олигурия;

г) печень – содержание билирубина в 1.5 раза выше нормы, увеличение активности ферментов боле чем в 2 раза;

д) кровь – анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, увеличение дискримента осмолярности, гиперосмолярность, снижение коллоидно – онкотического давления, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергликемия, гиперлактатемия , метаболический ацидоз;

е) лёгкие – респираторный дистресс – синдром (интерстициальный отёк лёгких), тахипноэ, гипоксемия;

ж) сердечно – сосудистая система – гипер – и гиподинамический синдром, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции

• хирургическое вмешательство (аборт), произведённое в ближайшие 48 часов, или наличие септического состояния

Основные принципы комплексной интенсивной терапии:

• устранение артериальной гипотензии и нарушений микроциркуляции методом управляемой гемодилюции с помощью стимуляторов сосудистого тонуса, антиагрегантов, глюкокортикоидных препаратов, налоксона;

• детоксикация методом форсированного диуреза (по показаниям методами внепочечного очищения – кишечный и перитонеальный диализ, лимфо-, гемосорбция и другое)

• антибактериальная терапия:

- предпочтительны препараты бактерицидного действия (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины), эффективны производные фторхинолона, карбапенемы

- целесообразно назначать бактериостатические средства (тетрациклины, левомицетин, макролиды), неэффективные в условиях резкого ослабления защитных сил организма

- дозы антибиотика должны быть высокими

• удаление септического очага под прикрытием интенсивной терапии в условиях общей анестезии;

• проведение искусственной вентиляции лёгких в сочетании с оксигенотерапией, в том числе гипербарической оксигенации;

• коррекция тромбогеморрагического синдрома;

• проведение терапии, направленной на устранение синдрома полиорганной недостаточности

№ 3: ВНЕБОЛЬНИЧНЫЙ ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ. РОЛЬ ЖЕНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ В БОРЬБЕ С АБОРТАМИ.

Смотри вопросы № 2 и № 4.

№ 4: ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ В СВЯЗИ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ВНЕБОЛЬНИЧНОГО АБОРТА (ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, БАКТЕРИАЛЬНЫМ ШОКОМ, ПОСЛЕАБОРТНЫМ АНАЭРОБНЫМ СЕПСИСОМ). ПРОФИЛАКТИКА ЭТИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Криминальный (незаконный, внебольничный) аборт – любой аборт, сделанный вне лечебного учреждения.

О сепсисе смотри в «Вопросах по акушерству», раздел III, вопрос № 24.

Послеродовой сепсис.

Сепсис - тяжелый неспецифический инфекционный процесс, протекающий на фоне измененной реактивности организма.

Классификация сепсиса:

1. По наличию очага:

- первичный

- вторичный (при наличии первичного очага)

2. По локализации первичного очага:

- хирургический

- акушерско-гинекологический

- урологический

- отогенный и другие

3. По возбудителю:

   1. вызванный аэробной флорой:

- грамположительный - стафилококковый, стрептококковый

- грамотрицательный – колибациллярный, синегнойный, протейный

2) вызванный анаэробной флорой:

- клостридиальный

- неклостридиальный

4. По фазам развития:

- начальная фаза

- септицемия

- септикопиемия

5. По клиническому течению:

- молниеносный

- острый

- подострый

- хронический

- септический шок.

Акушерский сепсис чаще всего возникает вследствие попадания инфекции в матку в процессе родов или послеродовом периоде. Определенную роль играет инфицирование остатков последа и сгустков крови. Распространение инфекции возможно также гематогенным и лимфогенным путем.

Распространению инфекции способствуют наличие хронических или острых экстрагенитальный воспалительных заболеваний во время беременности и в родах,

инфицирование во время родового акта (затяжные роды, длительный безводный промежуток, родовой травматизм, задержка частей плода в матке).

Сепсис после родов протекает особенно тяжело после вирусной инфекции, перенесенной во время беременности или вскоре после родов.

Течение сепсиса в зависимости от характера возбудителя:

1. стафилококк - торпидное течение патологического процесса со склонностью к поражению многих внутренних органов, устойчивых к антибактериальной терапии;

2. грамотрицательная флора часто осложняется ТИШ;

3. факультативные анаэробы и бактероиды чаще поражают гепатобилиарную систему, почки, вызывают гемолиз;

4. аденовирусы - блокада иммунной системы женщины, что ведет к быстрому течению, отсутствию заградительной воспалительной реакции в тканях и поражению внутренних органов.

Клиника:

1. Септицемия – наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени периодически (волнообразно) поступают в общий ток крови либо из раны, либо из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток:

• высокая температура (до 40-41 С), повторные ознобы

• быстро развивающаяся интоксикация, вызывающая нарушение сознания (заторможенность→ делирий)

• тахикардия, тахипноэ, цианоз, гипотония

• олигурия, протеинурия

• повышение ЦВД на ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца

• высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, высокая СОЭ, нарастающая анемия

• гипонатремия, гипо- и диспротеинемия, умеренная гипогликемия, гипоосмолярный синдром

• бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей

• петехиальная сыпь на конъюнктиве глаз, коже живота и спины

2. Септикопиемия - образование метастатических гнойных очагов в различных органах:

• начинается на 6-9 день после родов

• повышение температуры до 40 С, повторные ознобы

• общее состояние тяжелое, адинамия, слабость, заторможенное или возбужденное состояние

• кожные покровы бледные, цианоз видимых слизистых

• боли в мышцах и суставах

• тахикардия, тахипноэ. Глухие сердечные тоны, гипотония

• умеренный лейкоцитоз, возможна лейкопения, нейтрофильный сдвиг белой крови, повышение СОЭ, анемия

• повторные ухудшения состояния, сменяющиеся короткими ремиссиями

• синдром полиорганной недостаточности

• гиповолемия, гипонатремия, гиперосмолярность, низкое коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, резкое снижение уровня белка, уменьшение содержания альбуминов, увеличение количества глобулинов, гипогликемия

• снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников

• возникновение вторичных гнойных очагов сопровождается усилением лихорадки, интоксикации; наиболее часто вторичные очаги образуются в легких, почках, печени, мозговых оболочках, мозге.

Лечение:

1. Воздействие на первичный очаг (воспалительно измененную матку, почки, маточные железы, абсцессы промежности, постинъекционный абсцесс):

- в случае выявления остатков последа или скопления организовавшихся сгустков крови показано удаление их кюветкой;

- при перитоните после кесарева сечения, при неэффективности консервативной терапии ТИШ и сепсиса с почечно-печеночной недостаточностью - экстирпация матки;

- при мастите, гнойнике промежности, постинъекционном абсцессе - хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечение некротизированной ткани.

2. Антибактериальная терапия:

- оправдано назначение сочетания антибиотиков в соответствии с особенностями их спектра и механизма действия;

- применение антибиотиков можно закончить через 2-3 дня после нормализации температуры.

3. Повышение специфической и неспецифической иммунологической реактивности организма:

- переливание гипериммунной антистафилококковой плазмы;

- введение антистафилококкового глобулина

- переливание свежецитратной крови, плазмы;

- назначение биогенных иммуностимуляторов.

4. Инфузионно – трансфузионная терапия (направлена на поддержание ОЦК, устранение анемии, гипопротеинемии, коррекция нарушений водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, гемостаза):

- проводят изоволемическую гемодилюцию под контролем показателей коллоидно-осмотического состояния в сочетании со стимуляцией диуреза;

- с целью ликвидации острой гипопротеинемии и гипоальбуминемии применяют раствор плазмы, протеина, альбумина;

- для повышения коллоидно-осмотического давления плазмы крови используют растворы полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза и желатиноля;

- из кристаллоидных растворов применяют 10 % раствор глюкозы с инсулином и калием, лактосол, раствор Рингера, 4 % натрия бикарбоната.

5. В комплекс терапии больных входят также гепаринотерапия, антиагреганты, ингибиторы протеаз, салуретики.

6. Общеукрепляющая терапия:

- хороший уход;

- полноценное высококалорийное питание с большим содержанием витаминов;

- анаболические гормоны (с целью уменьшения катаболизма);

- дополнительная витаминотерапия;

- парентеральное питание.

7. Глюкокортикостероиды.

8. Десенсибилизирующие антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, дипразин) – их назначение способствует предотвращению развития анафилактического шока.

9. Седативные средства (препараты валерианы, пустырника).

10. Симптоматическая терапия.

О бактериальном шоке смотри вопрос № 2.

Острая почечная недостаточность – синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся азотемией, нарушениями водно – электролитного и кислотно – щелочного равновесия.

Острая почечная недостаточность при инфицированном внебольничном аборте – следствие нарушения кровообращения в сосудах почечных клубочков.

В течение острой почечной недостаточности выделяют следующие периоды:

1) начальный период – период действия этиологического фактора (длительность его может оставлять от нескольких часов до 1 – 2 суток),

2) олигоанурический период – суточный диурез составляет менее 500 мл (длительность его может колебаться от нескольких дней до 3 – 4 недель),

3) период восстановления диуреза – состоит из 2х фаз:

- фаза начального диуреза – количество мочи составляет около 500 мл в сутки,

- фаза полиурии – количество мочи 2 – 3 л и более в сутки

*длительность периода восстановления диуреза может колебаться от 20 до 75 дней

4) период восстановления функции почек (период выздоровления) – длится около 6 – 12 месяцев, иногда затягивается до 2 лет.

Больные с острой почечной недостаточностью должны быть госпитализированы в специализированные нефрологические отделения, имеющие возможность для проведения гемодиализа. В противном случае больного следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии и реанимации, должны тщательно контролироваться содержание в крови калия, натрия, хлоридов, креатинина, мочевины, глюкозы, показатели кислотно – щелочного равновесия; коагулограмма; суточный и почасовой диурез; центральное венозное давление; артериальное давление.

Лечение острой почечной недостаточности:

Начальный период:

1. интенсивная антибактериальная терапия;

2. терапия бактериального шока (если таковой имеется);

3. применение диуретиков, которые назначаются уже в первые часы острой почечной недостаточности при отсутствии волемических расстройств и нормальном артериальном давлении. Своевременное назначение диуретиков способствует переводу олигурической почечной недостаточности в неолигурическую.

Применяются следующие диуретики:

А) маннитол – осмотический диуретик, повышающий осмотическое давление мочи в канальцах с последующим снижением реабсорбции воды, устраняющий спазм афферентных артериол и таким образом увеличивающий клубочковую фильтрацию, повышающий почечный кровоток. Препарат целесообразно использовать при уже развившейся почечной недостаточности и тубулярном некрозе, а также использовать повторно при неэффективном предыдущем применении;

Б) фуросемид – петлевой диуретик ингибирующий реабсорбцию натрия и воды, способствующий расширению сосудов кортикального слоя почек, повышающий осмолярный клиренс и ток жидкости в канальцах. Возможно повторное введение препарата при отсутствии эффекта от предыдущих введений.

Эффективно одновременное введение маннитола с фуросемидом, фуросемида с допмином (последний в дозе 3 мкг/кг/мин уменьшает почечную вазоконстрикцию);

4. назначение антикоагулянтов, абсолютным показанием для применения которых является наличие гемолитико – уремического синдрома или ДВС – синдрома в начальном периоде.

Олигоанурический период:

1. снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного:

- питательные вещества в организм больного вводятся перорально (самостоятельно или через зонд) либо парентерально. Суточная энергетическая ценность – не менее 1500 – 2000 ккал;

- анаболические препараты (неробол и другие) – снижают белковый катаболизм;

- ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, трасилол и другие) – уменьшают белковый катаболизм;

2. поддержание оптимального баланса жидкости – количество вводимой внутрь и парентерально жидкости должно быть равно объёму потерь воды с мочой и калом + 400 – 500 мл;

3. коррекция электролитных нарушений:

а) коррекция гиперкалиемии:

- исключение из диеты продуктов, богатых калием (картофель, фрукты, фруктовые соки);

- введение 20 – 40 % глюкозы с инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы). Большие количества глюкозы угнетают эндогенный тканевый распад, а одновременное введение инсулина связывает значительное количество калия при полимеризации глюкозы в гликоген;

- применение внутрь ионообменных смол (например, по 15 г в сутки Resonium A), которые связывают калий в кишечнике, извлекают его из тканей и крови;

- коррекция ацидоза, который способствует развитию гиперкалиемии;

- гемодиализ – при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и продолжающейся тяжёлой гиперкалиемии;

б) коррекция гипокальциемии – введение внутривенно 20 – 40 мл 10 % раствора кальция глюконата;

в) гипонатриемия – устраняется с ликвидацией гиперкалиемии и гидремии;

4. коррекция нарушений кислотно – щелочного равновесия:

а) при ацидозе:

- внутривенное капельное введение 4.2 % раствора натрия гидрокарбрната в количестве (в мл), определяемом по формуле: 0.6 х массу тела больного (в кг) х ВЕ (дефицит буферных оснований в ммоль/л);

- при невозможности определить ВЕ можно вводить 4.2 % раствор натрия гидрокарбоната в количестве 4 мл на 1 кг массы тела больного в сутки;

- при гипокальциемии и появлении судорожного синдрома с введением натрия гидрокарбоната, необходимо введение препаратов кальция (20 мл 10 % раствора глюконата кальция);

- коррекцию ацидоза следует проводить под тщательным контролем показателей кислотно– щелочного равновесия;

- можно применять промывание желудка и кишечника раствором соды, питьё щелочных минеральных вод;

б) при развитии метаболического алкалоза внутривенно вводят 30 – 50 мл 10 % раствора кальция глюконата, 0.1 – 0.25 н. – раствора хлористоводородной кислоты в дозе 5 – 10 мл в час до нормализации рН крови;

5. дезинтоксикационная терапия:

а) внутривенное капельное введение дезинтоксикационных средств (гемодез, раствор глюкозы, раствор Рингера и другие);

б) гемодиализ – основан на обмене электролитов через полупроницаемую мембрану между кровью больного и диализирующей жидкостью, которая содержит все электролиты в той концентрации, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. За счёт осмотической диффузии из крови в диализирующий раствор переходят продукты азотистого метаболизма.

Показания к гемодиализу:

- клинические – прогрессирующее ухудшение общего состояния, несмотря на консервативное лечение; признаки нарастающего ацидоза; чрезмерная задержка жидкости;

- лабораторные – гиперкалиемия более 7ммоль/л; увеличение содержания в крови креатинина боле 1.32ммоль/л, мочевины более 24ммоль/л, остаточного азота более 107ммоль/л;

в) артериовенозная гемофильтрация – присоединение к артериовенозному шунту на длительное время (до нескольких суток) специального гемофильтратора. Метод основан на ультрафильтрации безбелковой части плазмы через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления. При этом из крови удаляется избыток жидкости, а также мочевина со скоростью, соответствующей скорости её образования в организме;

г) гемосорбция – активированный уголь при этом методе адсорбирует газы плазмы крови, а также некоторые недиализируемые токсины;

д) плазмаферез (в сочетании с гемодиализом) – особенно при острой почечной недостаточности на фоне септического состояния;

е) перитонеальный диализ – при невозможности проведения гемодиализа из–за необходимости использования гепарина;

6) применение антибиотиков – следует учитывать фармакокинетику и степень нарушения функции почек, нефротоксичность препаратов.

Период восстановления диуреза:

1. лечебное питание:

- диета № 5 по Певзнеру (исключение раздражающих почки продуктов, без ограничения употребления поваренной соли);

- в зимнее время, когда питание может быть недостаточно обогащено витаминами, следует дополнительно применять сбалансированные витаминные комплексы (олиговит, дуовит, фортевит и другие);

- количество жидкости должно соответствовать выделяемому (2 – 3 л и более в сутки);

2. коррекция нарушений водного баланса:

а) при внеклеточной дегидратации (развивается при потере воды и электролитов с преобладающей потерей последних);

- приём натрия хлорида внутрь (2 г на каждый литр выделенной мочи);

- внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида около 2 – 3 л в сутки, можно вводить также гипертонические растворы натрия хлорида, чередуя с гипертоническими растворами глюкозы;

- внутривенное введение плазмы, альбумина;

б) при клеточной дегидратации (результат потери больших количеств жидкости):

- введение воды внутрь (не менее объёма выделяемой за сутки мочи);

- внутривенное введение 3 – 5 л 5 % раствора глюкозы в сутки (глюкоза быстро метаболизируется и обеспечивает быстрое восполнение жидкости);

- введение гипертонических растворов, растворов натрия хлорида, коллоидных растворов противопоказано, так как они повышают осмотическое давление во внеклеточном секторе, что усиливает клеточную дегидратацию;

в) при общей дегидратации:

- введение 5 % раствора глюкозы с последующим добавлением изотонического раствора натрия хлорида;

- противопоказаны гипертонические растворы глюкозы и натрия хлорида, коллоидные растворы;

3. коррекция нарушений электролитного баланса:

а) гипокалиемия:

- использование в пищу продуктов, богатых калием (апельсины, апельсиновый сок, мандарины, молоко, печёный картофель, чернослив и другие);

- приём на 1 л выделенной мочи 1 г калия хлорида;

б) гипонатриемия:

- приём на 1 л выделенной мочи 2 г натрия хлорида;

4) лечение инфекционных осложнений:

- антибиотикотерапия;

5) лечение анемии, развитие которой связано с пониженной продукцией эритропоэтинов нарушением утилизации железа, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов:

- полноценное питание с достаточным количеством железосодержащих продуктов;

- применение железосодержащих препаратов;

- применение рекомбинантного эритропоэтина;

- при снижении гемоглобина ниже 50 г/л – переливание эритроцитарной массы.

№ 6: МИОМА МАТКИ

Лейомиома (миома) матки – ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных клеток и фиброзных соединительнотканных элементов.

Лейомиома может быть одиночной, но чаще выделяют множественные узлы. Изменения миометрия при развитии опухоли чаще возникают по средней линии, в области трубных углов и боковых отделах шейки, где имеются особенно тесные переплетения мышечных волокон. Лейомиомы обнаруживают и вне матки (в фаллопиевых трубах, влагалище, круглых и прямокишечно – маточных связках, вульве и ЖКТ).

Этиопатоганез:

• лейомиома появляется в результате локальной пролиферации гладкомышечных клеток. По мере роста в структуре лейомиомы начинают преобладать фиброзные элементы;

• лейомиомы развиваются из незрелых гладкомышечных клеток:

- сокращения матки, создающие области напряжения внутри миометрия, могут быть стимулом к росту этих малодифференцированных клеток;

- множество областей напряжения внутри миометрия приводит к развитию множественных миом;

• часто развитие лейомиомы связано с гормональным дисбалансом, в том числе с гиперэстрогенией;

• миомы могут возникать и у женщин с отсутствием гормональных нарушений;

• ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола – в лютеиновой фазе цикла) и функции жёлтого тела;

• миома матки – гормонально зависимое новообразования. В её возникновении и развитии важную роль играют нарушения в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники – матка»;

• развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки, нарушения в котором могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный);

• изменение кровоснабжения;

• изменение иммунологической реактивности организма;

• наследственная предрасположенность;

• предрасполагающие факторы – преданемические состояния и железодефицитная анемия (нарушение окислительно – восстановительных процессов, имеющее место при этом, создаёт более благоприятные условия для роста миомы)

Классификация:

• по локализации:

- в теле матки (95 %)

- в шейке матки (5 %)

• по отношению к мышечной стенке:

- субсерозные (подбрюшинные) миомы – берут начало из подбрюшинного слоя миометрия, часто связаны с ним тонкой ножкой и способны достигать значительных размеров,

- интрамуральные (межмышечные) миомы – берут начало из среднего слоя миометрия,

- субмукозные (подслизистые) миомы – берут начало из глубокого слоя миометрия, часто связаны с миометрием только тонкой ножкой и могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел на ножке)

• по стадии развития:

- I стадия – образование активного зачатка роста,

- II стадия – быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически),

- III стадия – экспансивный рост опухоли с её дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок),

• по морфологическим признакам:

- простая миома (развивается по типу доброкачественных мышечных гиперплазий),

- пролиферирующая миома,

- истинная доброкачественная миома

• дегенеративные изменения миомы:

- гиалиновая дистрофия – избыточный рост фиброзных элементов ведёт к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном счёте к кальцификации,

- кистозное перерождение,

- некроз – следствие нарушения кровоснабжения или инфекции.

Красная дегенерация – особый вид некроза, возникающий чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептическим некрозом с локальным гемолизом,

- мукоидное набухание,

- саркоматозное перерождение.

Симптомы лейомиомы матки (значительно варьируют в зависимости от размеров, количества и локализации узлов):

1. патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея):

- сильное кровотечение возникает вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую миому, либо из – за растяжения полости матки с увеличением менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном растяжении интрамуральных миом,

- часто миомы сопровождаются полипами и гиперплазией эндометрия ,что может вызвать патологическое кровотечение,

2. возможны и межменструальные кровотечения,

3. анемия,

4. боль:

- острая боль возникает из–за перекрута ножки миомы или некроза узла миомы,

- схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, далеко выступающих в полость матки,

5. сдавление органов малого таза – обычно возникает, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10 – 12 неделям беременности и более:

- учащение мочеиспускания – при сдавлении маткой мочевого пузыря,

- задержка мочи- при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста. При этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретро – везикального угла и прижимает уретру к лонному сочленению,

- гидроуретер, гидронефроз, пиелонефрит – при сдавлении мочеточников расположенными внутрисвязочно узлами,

- запоры, затруднение дефекации – при крупных миомах задней стенки матки

6. бесплодие:

- большие интрамуральные миомы, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстициальную часть маточной трубы,

- эндометрий над субмукозной миомой может находиться в другой фазе цикла ,что ведёт к уменьшению поверхности, пригодной для имплантации бластоцисты,

7. самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.

Диагностика:

• бимануальное исследование – определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции,

• гистероскопия (при подслизистой миоме),

• гистеросальпингография (при подслизистой миоме),

• зондирование полости матки,

• ультразвуковое исследование,

• лапароскопия,

• необходима онкологическая настороженность в отношении больных миомой матки. Для исключения злокачественных новообразований необходимо использовать расширенную кольпоскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки и тела матки.

Лечение:

1. консервативное лечение – показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной локализацией узлов опухоли и её размерами, не превышающими величину матки при 12 неделях беременности, заключается в гормонокоррекции:

   • производные даназола (антагониста эстрогенов) – принимают в течение не менее 6 месяцев по 0.2 – 0.6 г в сутки,

   • золадекс – угнетает выработку гонадотропных рилизинг – факторов в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс 6 – 9 месяцев),

   • гестагены (норколут и другие) – целесообразно применять при гиперэстрогении, возрасте более 40 лет и тому подобное. При приёме гестагенов возможны длительные менструации. Если пациентке более 40 лет, то можно использовать пролонгированные гестагены (депопровера): при этом развивается аменорея

   • гормональные контрацептивы, длительное использование которых является также средством профилактики развития предопухолевых и опухолевых образований в женской половой сфере,

   • витамин А (ретинола ацетат) – обладает нормализующим влиянием на систему «гипоталамус – гипофиз – яичники», а также антиэстрогенными свойствами,

2. хирургическое лечение – показано при следующих состояниях:

- подслизистая миома матки,

- межмышечная локализация узла с центральным ростом и резкой деформацией полости матки,

- некроз миоматозного узла,

- подозрение на злокачественное перерождение миомы матки,

- сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации,

- большие размеры миоматозных узлов (боле 12 недель беременности),

- быстрый рост опухоли.

Виды хирургического лечения:

• радикальное хирургическое лечение – показано при быстром росте и больших размерах опухоли, выраженной анемизации больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, подслизистая миома матки, миома шейки матки, некроз узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. К радикальным методам относятся:

- надвлагалищная ампутация матки,

- экстирпация матки

• консервативное хирургическое лечение – проводится женщинам молодого возраста. К консервативным методам относятся:

- миомэктомия – удаление одиночных или множественных миом с вскрытием полости матки,

- подслизистые одиночные узлы могут быть удалены влагалищным путём,

- родившийся подслизистый узел удаляют через влагалище (ножницами подсекают основание ножки и затем откручивают опухоль).

После консервативных пластических операций достаточно велико число рецидивов опухоли;

• полурадикальные методы оперативного лечения – применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе:

- дефундация матки – выполняется в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна;

- высокая надвлагалищная ампутация матки – тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева, чем при обычной ампутации;

- лоскутный метод А. С. Слепых – при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.

№ 6: ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА КОНСЕРВАТИВНО – ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ С СОХРАНЕНИЕМ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ.

Смотри вопрос № 6.

№ 18: ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ МИОМЕ МАТКИ И ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ.

Миома матки и беременность.

При небольших размерах опухоли беременность у больных с миомой обычно донашивается до срока нормальных родов, и родоразрешение происходит через естественные родовые пути. Однако во время беременности и родов, а также в послеродовом периоде возможно возникновение ряда осложнений.

Миоматозные узлы при беременности располагаются преимущественно подбрюшинно, межмышечно, и гораздо реже встречается подслизистая локализация миоматозных узлов. В первом и особенно во втором триместре беременности происходит значительное увеличение размеров миоматозных узлов (гиперплазия мышечных клеток, отёк ткани); в третьем триместре эти процессы менее выражены.

Наиболее частым осложнением во время беременности является её прерывание. Нередко у таких женщин во время беременности появляются боли в области расположения миоматозных узлов, которые обусловлены растяжением капсулы опухоли и дистрофическими изменениями в узлах.

Часто у беременных с миомой матки наблюдаются токсикозы первой и второй половины беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипотрофия и гипоксия плода.

В родах нарушение сократительной деятельности матки отмечается у каждой третьей больной с миомой матки.

Нередко у беременных с миомой матки возникают неправильные положения предлежания плода, что может быть обусловлено миоматозными узлами, вдающимися в просвет полости матки и деформирующими её.

В родах иногда приходится прибегать к оперативному разрешению (кесарево сечение).

В послеродовом и раннем послеродовом периодах значительно повышается частота гипотонических кровотечений.

В послеродовом периоде наблюдается замедленная инволюция матки. Наиболее опасны некротические изменения в узлах. Профилактическое назначение спазмолитиков, начинается со 2-х суток после родов, как правило предупреждает развитие этого осложнения.

Опухоли яичников и беременность.

Беременность может возникнуть при кистоме яичника. Небольшие подвижные кистомы на ножке не препятствуют развитию беременности; большие кистомы мешают росту матки и могут вызвать выкидыш. Кроме того, в стенке кистомы могут возникнуть омертвения в связи со сдавлением беременной маткой. Кистомы ,располагающиеся неподвижно в малом тазу, представляют препятствие для прохождения плода через родовые пути. При небольших подвижных кистомах беременность донашивается и роды протекают нормально, но после родов нередко наблюдается перекручивание ножки опухоли, некроз и нагноение, представляющие опасность для женщины.

Лечение сводится к чревосечению и удалению опухоли, несмотря на беременность. При осторожной операции и правильном ведении послеоперационного периода можно сохранить беременность.

№ 5: ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕНОМУ АБОРТУ. ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА.

Искусственный (медицинский) аборт проводят по желанию женщины до 12 недель беременности. До 20 недель беременности разрешено проведение аборта по медицинским показаниям с целью сохранения здоровья матери и в случаях генетических заболеваний или аномалий плода. В более поздние сроки аборт проводят по медицинским показаниям.

До 28 недель беременности возможно искусственное прерывание беременности по ряду медицинских показаний:

- смерть мужа во время беременности,

- пребывание женщины или её мужа в заключении,

- лишение женщины прав материнства,

- многодетность (более 5 детей),

- развод во время беременности,

- беременность, наступившая после изнасилования,

- инвалидность у имеющегося ребёнка.

*Смотри далее в вопросах

Искусственное прерывание беременности в различные сроки:

прерывание беременности в ранние сроки (до 12 недель) – смотри далее в вопросах –

Прерывание беременности в поздние сроки (с 13 по 27 недели):

• абдоминальное и влагалищное малое кесарево сечение (гистеротомия) – производят при тяжёлых заболеваниях сердечно – сосудистой системы, ЦНС, болезнях почек, заболеваниях глаз, поздних гестозах, тяжёлой гипертонической болезни, предлежании плаценты и другом.Предпочтение отдаётся брюшно – стеночному доступу к матке. Матку обычно рассекают в продольном направлении.

Осложнения:

- во время оперативного вмешательства – кровотечение, ранение смежных органов;

- в послеоперационном периоде – образование спаек, инфильтратов;

- в отдалённые сроки после операции – стойкое нарушение менструальной и детородной функции, спаечная болезнь, разрыв матки по рубцу при последующих беременностях и родах, грыжи передней брюшной стенки;

• интрамниальное введение гипертонического раствора (20 % раствор натрия хлорида, 50 % раствора глюкозы)

Пути амниоцентеза:

- трансабдоминальный – через переднюю брюшную стенку. Ему отдают предпочтение;

- трансвагинальный – через передний или задний свод влагалища;

- цервикальный – через канал шейки матки.

Техника операции при трансабдоминальном амниоцентезе:

- женщине придают умеренное положение Гренделенбурга (во избежание травматизации иглой кишечника);

- место пункции:

а) дно матки определяется на уровне пупка или выше – точка, располагающаяся на 3 – 4см ниже пупка и отступя 2 – 3см от средней линии в ту или другую сторону (желательно со стороны расположения мелких частей плода);

б) дно матки определяется ниже пупка – точка, расположенная на 3 – 4см ниже дна матки;

- аспирация амниотической жидкости:

а) при сроке беременности до 20 недель – 150 мл,

б) 21 -24 недели – 200 мл,

в) 25 – 28 недель – 250 мл,

- введение гипертонического раствора в полость амниона - медленно; в количестве на 30-50 мл меньше, чем эвакуировано околоплодных вод. В процессе введения раствора осуществляют контроль за самочувствием женщины. При жалобах на боль или ухудшение общего состояния больной операцию следует прекратить.

При производстве амниоцентеза влагалищным путем беременную укладывают на гинекологическое кресло. Иглу вводят в складку у места прикрепления передней стенки (свода) влагалища к шейке матки. Пункцию делают параллельно цервикальному каналу.

Оптимальный срок для проведения данного метода прерывания беременности - 21-23 недели.

Латентный период от момента инстилляции раствора до появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 часов. У большинства женщин выкидыш происходит в пределах 24-36 часов.

Отсутствие эффекта объясняется следующими факторами:

- аспирация недостаточного количества околоплодных вод;

- излитие вод после интраамниального введения гипертонического раствора;

- несостоявшийся выкидыш и другое.

Осложнения:

- попадание гипертонического раствора в ткани, сосудистое русло, ретроплацентарное пространство;

- разрыв шейки матки;

- кровотечение;

- ухудшение основного заболевания;

- возникновение эндометрита, септической инфекции;

- разрыв матки.

Профилактика осложнений сводится к тщательному предоперационному обследованию беременных, точному выполнению всех технических элементов операции.

Противопоказания к интраамниальному введению гипертонического раствора – тяжелые заболевания ССС, ЦНС, болезни почек, поздние гестозы, неразвивающаяся беременность, предлежание плаценты, пузырный занос и другое;

• интраамниальное введение простагландина.

Эвакуировать амниотическую жидкость не требуется. Интраамниально вводят 40-50 мг простагландина F 2α: первые 5 мг – в течение 5 минут (тест-доза), остальную дозу - в последующие 5 минут. Если в течение 24 часов выкидыш не произошел, на следующий день интраамниально вводят половинную дозу простагландина F 2α.

Можно использовать 15-метил-простагландин F 2α (аналог простагландина F 2α) в дозе 2,5 мг.

Метод интраамниального введения простагландинов обладает рядом преимуществ перед введением гипертонического раствора:

- выкидыш происходит быстрее;

- попадание в ткани простагландина не вызывает некроза;

- не требуется эвакуация амниотической жидкости;

- не наблюдается кровотечений, обусловленных нарушением свертывающей системы крови.

Побочные явления и осложнения – тошнота, рвота, понос, головная боль, бронхоспазм, вазомоторные расстройства.

Противопоказания - органические заболевания сердца в стадии декомпенсации, артериальная гипертензия (выше 140/90 мм. рт. ст.), тяжелые заболевания печени и почек, эпилепсия, заболевания крови и другие тяжелые соматические заболевания;

• заоболочечное (экстраовулярное) введение простагландина F 2α и его аналога 15-метил-простагландина F 2α:

а) методика многократного экстраамниального введения простагландина F 2α – инстилляция раствора в концентрации 250 мкг/мл через самодержащийся катетер Фолея, который вводят через цервикальный канал в область нижнего сегмента матки. Первую инъекцию простагландина производят в дозе 250 мг, повторные дозы составляют 250, 500, 750 и реже 1000 мкг с интервалом 1-3 часа в зависимости от характера сократительной деятельности матки и выраженности побочных эффектов. Метод считается эффективным, если аборт наступает в течение 36 часов;

б) методика однократного экстраамниального введения 15-метил-простагландина F 2α – препарат в дозе 750 мкг (при сроке беременности 13-15 недель) или 920 мкг (16-17 недель) смешивают с 4 мл гискона (высокомолекулярный полисахарид, обладающий вяжущими свойствами) и вводят через катетер Нелатона, введенный через цервикальный канал в область нижнего сегмента матки. Метод считается успешным, если аборт наступает в течение 36 часов;

• экстраамниальное введение бета-адреноблокатора (обзидана) - через катетер Фовлера, введенный через цервикальный канал в область нижнего сегмента матки, медленно заоболочечно вводят 20 мг обзидана, разведенного в 400-600 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Катетер оставляют в полости матки до самостоятельного рождения (но позднее 12 часов). Метод считают эффективным, если в течение 48 часов после введения раствора наступает аборт;

• амниотомия – вскрытие плодного пузыря после предварительного расширения канала шейки матки расширителями Гегара с последующим введением сокращающих матку средств (окситоцин, простагландины). Однако этот метод часто оказывается не эффективным в связи с низкой возбудимостью матки до 28 недели беременности. Кроме того, после излития околоплодных вод возрастает опасность развития инфекции. Наложение захватывающих щипцов (типа Мюзо) на предлежащую головку плода с подвешиванием груза (500-600 г) повышает результативность метода;

• внутримышечное ведение синтетических аналогов простагландина F 2α (250 мкг) и Е 2 каждые 2 часа до наступления аборта (максимально 12 инъекций). С целью увеличения эффективности и снижения травматичности шейки матки перед внутримышечным введением препаратов в шейку матки вводят ламинарий средних размеров на 12 часов. В случае неудачи при использовании внутримышечного введения синтетических аналогов простагландинов прерывания беременности производят через 3-5 дней путем интраамниального введения простагландина. При недостаточной сократительной активности матки прибегают к внутривенному введению раствора окситоцина.

№29 ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

*Искусственный аборт в поздние сроки (13-27 недель беременности) - смотри вопрос № 8.

Искусственный аборт (из акушерства) – это преднамеренное прерывание беременности, произведенное в лечебных учреждениях.

Различают искусственные аборты:

- ранние сроки (до 12нед)

- поздние сроки (от 13 до 27нед)

Производство операции искусственного прерывания беременности допускается только в лечебных учреждениях. Искусственный аборт в ранние сроки беременности (до 12нед) производится:

- по желанию женщины прервать беременность

- по медицинским показаниям:

- инфекционные и паразитарные болезни

- новообразования

- болезни эндокринной системы, крови, кроветворных органов

- психические расстройства

- болезни нервной системы и органов чувств

- болезни системы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.

- осложнения беременности, родов и послеродового период

- болезни кожи и подкожной клетчатки

- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

- врожденные аномалии

- наследственные болезни

Методы прерывания беременности в ранние сроки:

1. миниаборт – метод можно применять при задержке менструаций от 2-3дней до 25 дней. Перед производством миниаборта нужно точно установить наличии и срок беременности, для чего рекомендуется использовать влагалищное исследование, измерение базальной температуры, иммунологические реакции на беременность, УЗИ.

Миниаборт производят с помощью вакуум-аппарата и гибких поливинилхлоридных пластмассовых канюль диаметром 4.5-6мм с двумя отверстиями у торца. Канюли вводят в полость матки без предварительного расширения цервикального канала после зондирования полости матки. Создается отрицательное давление 0.6-.0.8 атмосфер и содержимое полости матки аспирируется. Манипуляция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар. Обезболивание не требуется. Миниаборт можно производить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

2. Искусственный аборт методом выскабливания матки – одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем выскабливания с обязательным обезболиванием. Операция выскабливание матки сводится к расширению шеечного канала расширителем Гегара (до №12-14 в зависимости от срока беременности) удаления крупных частей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки матки острой кюреткой.

Осложнения:

• ближайшие (возникают в момент операции или вскоре после нее)

- перфорация матки

- кровотечение

- оставление частей плодного яйца

- острая гематометра

• отдаленные:

- воспалительные процессы внутри половых органов

- дисфункция яичников с нарушением менструального цикла

- бесплодие

- внематочная беременность

- истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

- аномалия родовой деятельности при последующих родах.

- кровотечение в последовом или раннем послеродовом периоде

Для более бережного расширения шейки матки (профилактики ИЦН) можно накануне вечером перед операцией ввести в цервикальный канал свечу с простагландином F2 и E2.

3.Искусственный аборт методом вакуум - аспирации – одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем вакуум- аспирации с обязательным обезболиванием. Основные детали вакуум-аспиратора:

• набор наконечников

• электроотсасыватель

• трубки, соединяющие электроотсасыватель с наконечником.

После обезболивания производят расширение канала шейки с помощью расширителя Гегара или вибродилятатора.

После расширения канала шейки матки до необходимого диаметра в полость матки вводят наконечник вакуум-аспиратора и включают электроотсасыватель, создают отрицательное давление. Во время аспирации в боковое отверстие наконечника обращают к стенке матки и делают движение (нескоблящее) от дна к внутреннему зеву и по кругу 360градусов. Следует периодически выводить наконечник из полости матки, чтобы засасывающийся таким образом воздух способствовал продвижению по шлангу частей плодного яйца. Операция считается выполненной, если содержимое из полости матки больше не поступает в резервуар, а рука оперирующего через наконечник ощущает стенки сократившейся матки. После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резусной отрицательной кровью проводят иммунизацию иммуноглобулином антирезус Rh (Д) человека.

№10. МИНИАБОРТ: ПОКАЗАНИЯ, УСЛОВИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

Смотри вопрос №5.

№19. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ, ПРОФИЛАКТИКА.

Внематочная (эктопическая) беременность-беременность при локализации плодного яйца вне полости матки.

Внематочная беременность в 98,5% случаев локализуется в маточных трубах - ампулярном, истмическом или интерстициальном отделе. Редко встречающиеся формы локализации внематочной беременности-яичники, рудиментарной (зачаточный) рог матки, органы брюшной полости.

Факторы риска развития внематочной беременности:

- нарушение нормальной функции маточных труб, причиной которого являются анатомические изменения в ее стенке или окружающих тканях и органах вследствие воспалительных процессов, искусственных абортов, аппендицита, оперативных вмешательств на органах малого таза, опухолей и опухолевидных образований матки придатков, эндометриоза;

- инфантилизм.

По клинической картине различают;

1) прогрессирующую трубную беременность;

2) прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта;

3) прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва трубы.

При прогрессирующей (развивающейся) трубной беременности плодное яйцо имплантируется в эндосальпинксе и, не находя здесь достаточных условий для своего развития, внедряется в мышечную стенку трубы, вызывая ее разрушение. Растущее плодное яйцо растягивает истонченные и разрыхленные стенки трубы, которая принимает веретенообразную форму. Женщина считает себя беременной, появляются сомнительные и вероятные признаки беременности (изменение аппетита, тошнота, слюнотечение, задержка менструации, нагрубание молочных желез). Нередко отмечают сукровичные выделение из матки.

При общем объективном исследовании выявляется нагрубание молочных желез. При гинекологическом исследовании отмечают цианоз и разрыхленность стенок влагалища и шейки матки, размягчение перешейка матки и увеличение ее тела, которое отстает от соответствующего срока маточной беременности. Заподозрить прогрессирующую трубную беременность позволяет наличие мягковатого опухолевидного образования, расположенного сбоку и кзади от матки и имеющего колбасовидную или овоидную форму.

Диагноз прогрессирующего внематочной беременности может быть заподозрен на основании типичного анамнеза: задержка менструаций от нескольких дней до 2-3 недель, боль внизу живота; данных гинекологического исследования: повышение хорионического гонадотропина в крови и моче. Уточняют диагноз при ультразвуковом исследовании, при котором плодное яйцо визуализируется рядом с маткой особенно четкая картина наблюдается при использовании влагалищного датчика.

Трансвагинальная эхография позволяет диагностировать прогрессирующую беременность, начиная с 1,5 недель после оплодотворения. В эти сроки плодное яйцо визуализируется на эхограмме в виде округлого образования с высоким уровнем звукопроводимости, средним диаметром 4-5 мм, сердечные сокращения эмбриона регистрируются на 3-4 неделе после зачатия.

При трубном аборте плодное яйцо частично или полностью отслаивается от стенки трубы и сокращениями ее начинает изгоняться через ампулярный конец в брюшную полость, что проявляется приступом боли. Боль локализуется в одной из подвздошных областей и иррадиирует в прямую кишку, бедро, крестец, иногда в лопатку, область ключице (френикус- симптом). Приступ сопровождается головокружение, иногда обмороком. Кровеносные сосуды мелкого калибра могут тромбироваться, кровотечение прекращается, боль стихает. Изгнание плодного яйца может повторяться неоднократно, поэтому течение трубного аборта нередко бывает длительным. Излившаяся в полость трубы кровь стекает в прямокишечно-маточное углубление, формируется заматочная гематома; гематома может быть расположена и вокруг трубы (перитубарная гематома). Кровь может изливаться в полость матки, что сопровождается появлением кровянистых выделений из влагалища. В промежутках между приступами больная может испытывать постоянную ноющую боль, тяжесть внизу живота, давление на прямую кишку.

Диагноз трубного аборта устанавливается на основании типичного анамнеза, сукровичных выделений из половых путей, тянущих болей внизу живота, чередующихся с приступами болей. Важное значение имеют анемизация различной степени выраженности, нагрубание молочных желез, выделение молозива.

Отмечаются вздутие живота и отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий, при перкуссий – притупление в отлогих местах, при пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах, могут быть симптомы раздражения брюшины.

При специальном гинекологическим исследовании, помимо цианоза, обнаруживают

скудные темные кровяные выделения из шеечного канала. Смещение шейки матки болезненны, увеличение матки не соответствуют сроки задержки менструации (ее размеры меньше), матка несколько размягчена, особенно ее перешеек. В области придатков матки пальпируется колбасовидное опухолевидные образование тестоватой консистенции, болезненное, ограниченно подвижное, контуры его нечеткие. Задний и соответствующий боковой своды могут быть уплощены или выпячены.

Степень выраженности клинической картины зависит от интенсивности внутреннего кровотечения. Важное диагностическое значение имеют результаты гистологического исследование соскоба эндометрия: отсутствие элементов плодного яйца при наличии децидуальной реакции. С целью диагностики используют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, при котором получают темную, не свертывающуюся кровь. С целью диагностики можно применять лапароскопию.

Разрыв беременной трубы характеризуется картиной сильного внутреннего кровотечения, ока и острой анемии. Разрыв стенки трубы чаще бывает при локализации беременности в истмическом или интерстициальном ее отделе. Особенно сильным бывает кровотечение при разрыве трубы в интерстициальном отделе, где сосуды значительно крупнее.

Внезапный приступ резкой боли в одной из подвздошных областей с иррадиацией в прямую кишку, крестец, бедро, ключицу сопровождается кратковременной потерей сознания, головокружением, обмороком. Сознание вскоре восстанавливается, но больная остается вялой, адинамичной, безучастной, с трудом отвечает на вопросы. Боль усиливается при движениях больной. Отмечаются резкая бледность, цианоз губ, холодный пот. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление. Живот резко вздут, больная щадит его при дыхании. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, при перкуссии в отлогих местах определяется притупление перкуторного звука. При пальпации выраженное напряжение брюшной стенки отсутствует, отмечаются резкая болезненность по всему животу положительные симптомы раздражения брюшины.

При гинекологическом исследовании обнаруживают цианоз влагалища, кровяные выделения иногда отсутствуют. Введение заднего зеркала и смешения шейки матки резко болезненны, задний и боковые своды влагалища нависают, особенно резкая болезненность отмечается при пальпации заднего свода. Матку не всегда удается контурировать, обычно она несколько увеличена, размягчена и болезненна. В области придатков матки с одной стороны пальпируется тестоватость без четких контуров, иногда определяется пульсация.

С диагностической целью при разрыве маточной трубы можно использовать пункцию заднего свода влагалища и лапароскопию.

Диагностика редких форм внематочной беременности затруднительна. При прерывании ее в ранние сроки чаще всего устанавливают диагноз трубной беременности и лишь на операции определяют истинную локализацию.

Лечение:

• Консервативное лечение (при отсутствии признаков трубного аборта или разрыва трубы, сроке беременности до 4 недель):

• метотрексат

• Хирургическое лечение:

• консервативно-пластические операции на трубах - проводятся с целью сохранения в дальнейшем репродуктивной функции и при условиях отсутствия выраженных анатомических изменений в трубе и удовлетворительном состоянии больной;

• удаление трубы – производится при большом разрыве трубы, возрасте больной 35-40 лет, наличие у нее детей;

• резекция яичника – при локализации плодного яйца в яичнике;

• удаление рудиментарного рога матки вместе с маточной трубой - при локализации беременности в рудиментарном роге матки;

• до операции и во время операции проводится противошоковая терапия;

• после вскрытия брюшной полости можно производить реинфузию крови. Реинфузия противопоказана при большой давности пребывания внематочной беременности и гемолизе крови;

• в послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за гемодинамикой и продолжать инфузионную терапию, если больная до операции находилась в состоянии шока. В тех случаях, когда в течение 3-4 дней после операции сохраняется выраженная гиповолемия, анемия, следует продолжить инфузионную терапию и начать профилактическое антибактериальное лечение;

• реабилитация после операции включает комплекс лечебно-диагностических мероприятий. С 4-5- го дня после операции начинают неспецифическую терапию - общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую, а затем применяют физиотерапию, гидротубацию. Всего проводят 3 курса реабилитационной терапии в течение 4-6 месяцев после операции. В течение этого времени и далее в течение полугода рекомендуется использование эстроген-гестагенных контрацептивов не только для контрацепции, но с целью профилактики эндометриоза. После проведенных 3 курсов терапии целесообразно санитарно-курортное лечение (грязе- и водолечение).