Общ. хирургия

История. 1654 – костоправ. школы. 1704 – завод инструментов. 1707 – в Москве госпиталь, 1716, 1719 – госпитали в С-П. Пирогов, Дьяконов (созывал съезды хи-рургов, создал лекции), Бобров (школа хирургов, аппарат Боброва), Склифосовс-кий (костная пластика – "русс. замок", боролся за асептику), Вельяминов, Тихов, Салищев (ампутация по таз), 1918 - первый туб.диспансер. Федоров (уролог), Спа-сокукоцкий (хир. ЖКТ, классика обраб. рук), Бурденко (нейрохир.), Оппель (ЖВС), Краснобаев (кост. ту-бик и детская хирургия), Вишевский (мест. анастезия), Петров – онколог, Джанелидзе – пластика, леч. ожогов. В-Ясенецкий - гной. хир.

Пирогов. воен.-полев хир. Впервые произвел операцию под наркозом на поле боя (1847), ввел неподвижную гипсовую повязку, предложил ряд хирургич. операций. Мировую известность получил атлас "Топографическая анатомия" (1859). Распи-лы тел, анатомия мозга и НС, мыш. каналов, ампутации.

Организ. хир.службы. Фельдш.-акушерск. пункт, участковая б-ца, районная б-ца (все гнойные больные, остр. хир. б-ни, травмы, распространенн. хир. б-ни), рес-публиканские (уролог, ортопед, онкологич. помощь), хирург. кафедры институтов, НИИ, диспансеры. На больницу 30% хирургич. коек. Специализ. помощь по прин-ципу систем органов, заболеваний. Бесплатно, общедоступно, территор. принцип. Помощь: доврачебная, в общ. хир. отдел., в специализир. отделениях

Поликлиника. на 100.000 – 4 хирурга, 8 м/с, штат травматологов. У всех раздель. кабинеты: хир, урол, травм. Прием, обследов., направл. на доп. обслед., вскрытие панарициев, флегмон, абсцессов ПЖК, удал. ногтей, фимоз, вторич. швы, пункция суставов, ПХО небольш. ран. Наблюдение за выписанными больными. В небольш. поликл. – кабинет хир. и перевяз., в городской – опер. блок. Хирург решает вопрос о срочности и месте лечения больного. Учет за хрон. хир. б-нями.

Хирург. отделение. деталь. обслед, подготовка к операции, послеоперац. веде-ние больных. На 1 хирурга 25 коек, для общ. хир – мин. 60 коек, для спец. – мин 30 коек, а на хирурга – по 10. Палата макс. на 4 чел, на 1чел– 9 м². Мин – 2 пере-вязочных: чистая, гнойная, 3 операционн. (план., экстр., гнойная). В 1 опер. 1 стол.

Оперблок. 3 шт. (план., экстр., гнойная). В 1 опер. 1 стол. освещ., вентиляция к двери, звукоизоляция, свет, 1 зона (опер, стерилизационная), 2 зона (наркоз, моечная, предоперационная), 3 зона (корридор, аппаратная), 4 (пр. кабинеты). Назначение комнат, отделка (плитка, круглые края, линии на полу).

Деонтология. (мед. этика).Джереми Бента. У нас ее возродил Петров. Врач: инте-ллект, образованность, интеллигентность. Патерналистская модель (врач – авто-ритет, больной слушается), Либерационная (больной может не выполнять), Тех-нологическая (в завис. от оснащенности), Интерпрентационная (внушение б-ному, что врач прав). Ошибки: добросовест. заблужд. врача, не несет уголовной ответств. Диагностические, лечебные, тактические.

Асептика – предупрежд. микробу. Эндо- (санация рта, стер. перчаток, отделить салфетками рану) и экзоген. инф. (не оставлять в ране предметов, стер. инст, швов, перчаток). Способы: возд.(180^о 1ч. в бумаге), паром (2 Па 20мин. в упаковке – Ме, стекло, 1.1Па 45мин. резина, латекс), ра-рами (Н₂О₂ 6%, дезоксон, реанал). Экзоген. инф. (возд-капель, имплантацион. – швы, салф, контакт. – инстр., руки).

Стер. инстр. Дезинф-ция (кипячение с дистил. водой, 3%хлорамин 1ч.), предстер. очистка (для всех изделий! инстр. с кровьюв 1%бензоат Na, мойка, ополаскив. проточ. и дистил. водой, сушка, азопипирамовая проба), стер. (возд, паром текуч. и под давл., хим. ра-рами.) Газовые камеры для оптич. приборов.

Шприцы. Возд.(180⁰ 1ч. в бумаге. Возд. стерилизатор, 3 сут. хранить). Паром (2Па 132⁰ 20 мин. В коробках с фильтром – 20 сут. хранить, в бумаге – 3 сут.). Хим. метод (глютамин. альдегид Реанал 2,5%ра-р. 20⁰ 360 мин. 3 сут.)

Шов. шелк, лавсан, кетгут, капрон, танталовые скобки, конский волос, викрил (рассас), дакрон, импрегнация нитей металлами (хром, сереб). Треб: стер, проч. в стер. и узле, биосовместимость, глад., мононить (не фитильна). Стер: хим. и терм. методы, иониз. излуч. Кетгут по Клаудиусу: в эфир 24ч, ра-р Люголя 10 сут 2 раза, 96%спирт 4-6 сут. По Ситковскому: эфир, разрезать по 1,25 м, протереть ра-ром сулемы, свернуть в колечки, в 2%ра-р йодита калия неск. мин. (от толщины нити), на 7-8см подвесить от дна банки с кристал. йодом (3-5сут). Посев на флору.

Автоклав. Текуч. паром (два разн. цилиндра, выпуск. кран, воронка для воды, термометр, во внут. цилиндре отверстия. Вода кипит. Но: влаж, долго (1,5-2ч.), при 100^о споры не гибнут, образ. мерт. про-ств). Под давлением (то же +манометр

с предохр. клапаном, открыть кран и выпустить возд, закрыть. Когда р=1 атм кран открыть и снова выпустить возд. до появл-ия пара. Закрыть и стер. при 2атм 20мин, при 1.1атм 45 мин.)

Белье. Укладка: универс., специализ, целенаправл. (все для 1 операции). Марли, тампоны, салфетки (10, 25, 1м), вата, шапки, халаты, бахилы, полотенца. Свернуть в рулоны, белье с метками, халаты без карманов и поясов. Стер. текуч. паром или под давл. 2атм 20 мин. Контроль: бакт.(надеж, но времени), амидопирин в капсулах (приt^о плавится), ИС (бумаж. ленты при опред.t^о темнеют)

метод Микулича (бумага+3%крахм+ра-р Люголянадпись "стерильно" исчез, бу-мага синяя. При температуре обесцвеч-ся, а надпись видна).

Руки. По Фюрбрингеру: 10мин. щеткой с мылом, сушат, 3-5мин. 70% спиртом, 3-5мин. ра-ром сулемы (1:200). Заблудовский: мыть в 5% спирт. ра-ре танина 5мин. Брун: 2 раза по 5мин. в 96% спирте. Спасокук – Кочергин: мыть с мылом 1мин, по 3 мин в 2 тазах нашатыр. спиртом, сушить, 5мин. в 96% спирте (стерильность 30мин). Первомур – смесь мурав. к-ты и перекиси, мыть 1мин (стер. 2-3ч.) Недост: дубление 70% спиртом, щетки раздраж. кожу, чув-ть к аммиаку, из-за танина кожа грубая, 96% спирт дорог! Церигель – пленкообраз. 2-3мин сушить.

Опер. поле. Душ, смена белья, сбривание волос перед операцией, т.к. ссадины – инфицир. ран. Способ Гроссиха-Филончикова: 3 раза йодонатом (или йодпироном, хлоргексидином) до укрыв. бельем, перед разрезом, перед налож. швов и после. Если меняют белье вокруг раны – тоже смазать.

Антисептика Доантисептич. период (огранич. Vопераций, метод Листера: обра-ботка карбол. к-той. Но она токсична и вызывает ожоги в ране) и антисептич. (ме-хан, физ, хим, биол, смеш). Мех.-ПХО, хир. обработка гной. очага. Физ. – пассив. и актив. дренажи, система 2 трубок (в одну антисеп. ра-р, из др.-гной), лазер, УЗ. Хим. требования к антисептикам: бактериост. и –рицид. дейст, min действие на рану, не теряет свои св-ва, простота применения, стоимость. Фурацилин, перекись, марганц, зеленка, трихопол, стрептоцид. Биол. бактерицид, бактериост, опосред.(на имм-тет). Пассив. и актив. иммунизация, АБ. Сыворотки – Пастер, вакцины – Дженер, АБ – Флемминг.

АБ. Только по показаниям, с учетом чув-ти, токсичности, периодичность введения, достаточ. курс. Ослож: аллергия, резист-ть, дисбактериоз, им. процессов, изменяет картину ряда б-ней. Систематич. наблюдение. В/в, в/м, ЖКТ, местно.

Кровотечение. Классиф: по причине возник. (механич., аррозивные - наруш. цел. стенки, диапедезные – прониц-ти), по виду сосудов, по отнош. к внеш. среде (на-руж., внутр. (полост., тканевые), скрытые), по времени (первич, вторич. ранние 3 сут., вторич. позд. Клиника: общие (слабость, головокруж, шум, звон, голов. боль, тошнота, олигурия, анурия, потеря созн., пот, частый малый пульс, АД). местные (гематома, бледность, похолодание, парестезия, кофейная гуша, милена).

Наружные. наличие раны, течет кровь алая или вишневая, пульсации дистальнее нет, Скрытые: в просвет органов. Кровохарканье, кофей. гуща, милена, гематурия. Надо эндоскопическое исследование. Призн. поврежд. магистр. артерии – ишеми-ческая гангрена конечности.

Внутренние. Брюхо (боли в животе, тупой перкутор. звук, "ванька-встанька", пун-ция брюха с шарящим катетером и ляпароскопией (ляпароцентез). Лечение: ляпа-ротомия с ревизией и остановкой.) Плевр. полость. (боли, одышка, кровохарка-ние), диагноз по Rg и плевр. пункции. Лечение: ежедн. пункции, торакотомия.), пе-рикард. (цианоз, ворот. Стокса, АД, боли, одышка, тахикард. Пункция. Лечение: стернотомия). Полость сустава (разм, контрактура, боль, флюктуация, Rg, арт-роскопия. Лечат пункцией). В голову (гематома, на ее стороне – расшир. зрачка. макс. 30-40 мл. Есть "светлый промежуток" – клиника не сразу, а как накопится. Эхоэнцефалография, комп. томография. Декомпесс. трепанация.)

Мех-м действия крови. заместительный, гемодинамич., гемостатич., детоксика-ционный, иммуностимул, питательная ф-ция, нормализ. водно-солев. балланса.

Остановка кровотечения. Временные (тампонада раны, пальцем, зажим, жгут, сгибание в суставе, времен. шунтирование силиконом) и окончательные (перевяз-ка в ране и на протяж., закручивание, тампонада, шов, ауто- и аллопластика – мех методы, физ.: лед, диатермокоагул, горяч. изотон. NaCI, хим.: 3%перекись, Ad, 10ml 10%CaCI₂ в/в, биол: плазма, фибриноген, желатин. губка, вит. К и С, мышцы, больш. сальник, фасция – богаты тромбокиназой. Для паренхим. органов.)

Лечение кровопотери. Остановить, гемотрансфузия. 1924г. – Инст. перелив. кро-ви. Заменители: солевые, углевод, жир. белков. Гемодинамич. (полиглюкин, интрадекс, декстран, риомакродекс), дезинтокс. (гемодез, неокордексан), в вену (гидролизин, аминазол, амикин), с ф-цией переноса О₂ (флюосол, теоригем), жир. (липофундин), вод-сол. равн. (лактосол, ацесол), комбинир. (реглюкоман, полиэфир), желатины (желатиноль, геможель, плазможель).

Кровопотери: компенсир. (пульс, АД=N, Hb=N, сознание ясное) – не >500 ml, субкомп. (до 1 л, пульс слаб., АД, обморок, пот), коллаптоид. сост. (до 2 л, без созн., пульс слаб. аритмич, АД до 70, >4ч. нельзя так держать больного. Олигурия - катетером опред-ть час. диурез.), более 2 л (тахипное, нитевид. пульс, анурия, ацидоз). Степени: 1-гематокрит =30, 2-25 (в/в консерв. кровь), 3-20 (обяз. перелив), 4-<20 (в/артериально кровь). Гемостатики (CaCI₂, викасол, аминокапр. к)

V кровопотери. шок. индекс Алговера-Бури (частота пульса к сист. давлению. 0,8- 10%ОЦК, 0,9-1,2 – 20%, 1,3-1,4 – 30%, выше – 40% и >). По размеру раны (1кисть – 10%, и т. д.) Гравиметрич. метод (взвеш. до и после операции. 1ml крови – 1г. Полученное умножить на 25%). Лаб. способы: наиб точ. – опред-ие дефицита ОЦК и ее компонентов. Прямые – кровопускание и перерасчет Hb на V крови), и непрямые – введение точного кол-ва индикаторов (синий Эванса, изотоп йода), метод Шестакова – прост, быстр, основана на опред. завис-ти ОЦК и интеграль. сопр-ия тела, реограф. Метод Филлипса – опред-ие относит. плотности крови с помощью ра-ра сульфата меди (капля или всплыв., или тонет, или взвешена).

Группы крови. 1901г. Ландштейнер, в 1940г. он же – Rh. В эритро – агглютиноге-ны А и В, в плазме агглютинины  и . 1-0(), 2-А(), 3-В(), 4-АВ(0). Опред: станд. сыворотки. на стекло 3 капли + кровь + физраствор. I- нет. II- в 1 и 3, III - в 1 и 2, IV - во всех. Гемотрансф. шок: при перелив. несовмест. крови (шок – боли, лихор, бледн, слабость. АД, пульс учащ., дых.. Далее гемолиз, интоксик. Леч: не переливать, ввести гепарин, полиглюкин, антигист. препараты, стимул диуреза, коррекция КЩС), при несовм. по Rh-фактору, при переливе несовм. крови по др. Аг, при переливе инфиц. крови или измененной (клиника септич. шока).

Пробы. Соловьевой – сыв. больного+эритро- донораводян. баня 42^о 5мин.

Румянцева – 3 раза переливать через 5 мин. Биопроба – по 25ml струйно 3 раза.

Гемотрансфузия. Показ. – абсол. (остр. кровопотеря, ожог. б-нь, сепсис, шок) и относ. (анемия, истощение, интоксик.) Противопоказ. – абсол. (остр. ГН, кровоизл. в мозг, лстр. дистр. печени, хр. СС-нед-ть, аллергия, тромбоэмболич. б-ни, отек или тубик легкого) и относ. (гепатиты, хр. пиелонефрит). Способы перелива: прямые и не-, струйно и капельно. Непрямые: самотеком, под давл. (аппарат Боброва), для капель. перелива аппарат Тцанка-Брайцева. Перелив в/в, в/арт, в кост. мозг.

Реакции. Пирогенные, аллергич, анафилакт. шок, цитратный (при переливе доз крови – ввести CaCI₂), посттрансфуз. р-ции (связаны с консерв. и хран. крови), гипокальциемия (цитрат связывает Са), гиперкалиемия (при быстр. переливе долго хран. крови), ДВС (перелив до 3л крови от многих доноров). Ослож.: гемотрансф. шок, эмболия, подкож. гематома,тромбоэмболия, перенос инфекций.

Донорство. Кровь: донорская, пуповино-плацентар., аутокровь, трупная. Консер-ванты: цитрат Na (Юревич), глю, левомицетин, бидистилл. вода. Заготовка: консерв. кровь - 7дн., катионит. (смола. 25 дн.), свежестабилизир. (с гепарином, цитратом. 1 сут), заморож. (-196, 5 лет). Годность: желтая плазма, без хлопьев и мути, четк. граница от форм. эл-тов. Хранить при +4-+6^о.

Ожоги. По площади пораж (правило 9, ладони, способ Постникова), по глубине (4 степ.), по периодам ожог. б-ни (шок, остр. токсемия, септикотоксемия, реконвалес-ценция.), фазы течения (морф. изменения, воспаление, регенерация). Глубина ожогов опред-ся спирт. пробой, уколом иглы, удалением волос. 1ст. – гиперемия, боль, вызд. 1 нед. 2 ст. – гиперемия, пузыри, боли, вызд. 2 нед. 3А ст. – отек, белесоват. покровы, нет сосуд. рисунка, чув-ть снижена, вызд. 2-3 нед. 3В – некроз кожи, струп корич, чув-ти нет, вызд. 4 нед. (транспл.), 4ст. – некроз до кости, струп черный, часто гной. ослож.

Мест. леч. купирование боли, удаление некроза, лечение инфекции, стимул. регенерации. Консервативный: открытый (лицо), абактериальный (под стериль. простыней высушивание, мазь с АБ), повязочный(с Вишней, бетадином, диоксиди-ном), ванны (с мылом, порошком, марганц. 0.05%. Лучше отходит струп. 45 мин). Операция: показания (3Б-4ст., >10-15% через 24-48 дн. после ожога, <10% - 7дн.), ход (некрэктомия и пластика): ауто (лоскуты 0.3 мм в NaCl, а потом на рану), сво-бодн. пласт. расщепл. лоскутами (на сосуд. ножке, расщепляют лоскут на ½), ма-рочная (кусочками на расст. 0.5-1.5 см), алло-ауто (на лице - ауто, на теле - алло).

Ожог. болезнь. если >10-20%. Фазы: ожог. шок (24-48ч, расстр. ЦНС, ССС, мик-роциркуляции, дегидратация, ОЦК, ацидоз. Легкий –20%, тяж. – 20-50, крайне тяжелый - >50% 2 фазы: эректильная и торпидная), остр. ожог. токсемия (3-10 сут, пораж. почек, печени распавшимися белками, микробами из ожога. 38-39, отторжение некроза), септикотоксемия (10-12 сут. Гной в ранах, резорбция токси-нов, микробов в кровь, кахексия, полиорганн. недост-ть, пролежни, анемия), ре-конвалесценция (при лечении выжива-ет). Особ-ти: эректиль. фаза длинная.

Инфуз.-трансфуз. Противошоковая: боль, норм. ОЦК, леч. почек, нормализ. ды-хания и водно-солев. балланс (катетеры в нос, в вену, в уретру). Реополиглюкин, гемодез, рр NaCl, плазма, альбумины, глюкозу. Токсемия: дезинтоксикация, кор-рекция гипоксии, метаболизма, мест. лечение. Принцип гемодилюции и форсир. диуреза (объемы гемодеза, водно-солев. р-ров, лазикс для пипи, Ig). Септикоток-семия: леч. инф-ций, анемии, метабол., кожи (эритроциты, плазма, парентерал. питание, через зонд – глю., лактасол, жир. эмульсии, вит.). Оценка по моче, крови.

Отморожения. Классиф: 1ст - расстр-во кровтока (цианоз, шелушится), 2ст – пу-зыри с прозр. ж-тью, вызд. без рубцов, 3ст – некроз всей тощи кожи. Вызд. с руб-цами, 4ст – тканей и костей. ампутации, рубцы. Патогенез: спазм с-дов, их расши-рение, потом окончат. спазм.наруш. трофики. Клиника: дореактивный период (покалывание, боли). Реактивный (1ст - зуд, парестезия, цианоз, 2 –пузыри, нагно-ение, 3-4 – сух, влаж. гангрена (мумификация, демаркация или отек, интоксика-ция). Лечение: согреть, массаж, обработка спиртом, столбняч. анатоксин. 1ст – спирт, повязка, физиотерапия, 2ст – спирт, вскрыть пузыри, повязка, А/Б, физо, 3ст – удалить мертв. тк., высуш. метвечины спиртом, леч. физ-ра. Купиров. боль!

Электротравма. Зависит от силы тока, напряж, времени. Переменный ток опас-нее. Включение в эл. цепь важных органов. Самое опасное 500 В., выше 1кВ – ме-нее. Свет., звук. эффекты, ожоги в местах входа и выхода тока, наруш. с-ца, ды-хания, сокращ. м-ц. Смерть от паралича с-ца, легких, мозга. Клиника: stupor, ам-незия, голов. боль, страх, пульс напряж, аритмия, наруш. ЭКГ и ЦНС, лейко. Знаки тока- серые пятна. Надо ИВЛ,массаж с-ца, перелив крови, оксигенотерапия.

Мест. анест. Сдавл. нервов жгутом – Паре, холод – Авиценна, 1844г. – Уэлс (за-кись азота). Мортон и Джексон – эфир, хлороформ – Симпсон, гедонал – Кравков. Новокаин 1905г. Эйнгорн, его св-ва: нейротроф, бактериост, анест, нетоксич. Ви-ды: смазывание (5-10% новокаин), инфиль. анест. (сначала лимон. корку, затем в толщу), по Вишне (лимон. корка, затем в фасц. ложа и послойно рассекая вводить в толщу 0,25% Н.), проводник. анест.(1-2%Н., в нерв или около клетчатку, иглу подводят без шприца, т.к. можно повредить сосуд. При попадании в нерв – остр. боль. Слож. техника. В стоматологии, операции на пальцах, на вагусе.), внутрикост. (в эпифизе, игла с мандреном), в/в или в/арт. (Бир 1908г. сверху и снизу жгут, перевяз. вену, 0,5%Н., 1909г. Оппель – только в арт.), охлажд. (хлор-этил и эфир для кратковрем. операций), комбинир.

Н.блокады. Шей. вагосим.(При плевропульм. шоке, множ. переломе ребер. На спине с валиком под шеей, руку на стороне бло-кады сильно оттянуть вниз, у зад. края кив. мышцы на середине – лимон. корка 0,25%Н. Указ. пальцем отодвинуть ее кпереди и кнутри и ввести иглу+50ml Н. Сипмтом Горнера – расшир. зрачка. Дейст. 1сут.) Паранефр. (При гемотрансф. шоке, парезах кишок. На здор. боку на валике, верх. нога вытянута, др. согнута. Игла в угол 12р. и длин. мышцы спины отступя 1-1,5 см. Лимон. корка, коже ввести 0,25%Н. 60ml, если из иглы течет Н.неверно) Предбрюшин. (Дудкевич на 4см от мечевид. отр. вниз. до 100ml. При остр. холецистите, панкреатите) Межребер, пальца по Лукашевичу, циркуляр. и футляр, ресакраль, таз, Блейера (при переломах в гематому).

Перидур. разновидность проводн. анест. Блокада корешков сп. мозга. Пункция иг-лой+изотон. NaCI, чув-во провала иглы и нет сп-мозг. жид-ти. 30ml 3% дикаина.

Сп-мозг. анест. тоже проводник. При операциях на органах ниже диафрагмы. Блокада зад. и перед. корешков с симп. волокнами (расшир. артериол, депо крови, АД). Надо спец. иглы с мандреном, точно градуир. шприцы. За 30мин. до операции ввести подкожно 2 ml 20% кофеина и 1ml 5% эфедрина. Сидя, спину max выгнута, или на боку с подогнут. коленями. Пункция L2 и L3, L3 и L4. Корка, иглу м-ду остист. отр. с наклоном книзу, перед тв. оболочкой вынуть мандрен, ввернуть иглу на 2-3мм. Появится сп. жид-ть, ее набирают в шприц 2-3ml и с 1ml 5% Н. вводят. Н. плотнеераспрост. книзу, совкаин кверху (менее плотен).

Нейролептанальгезия – метод общ. обезб. на сочетании нейролептиков (дегид-робензперидол) и анальгетиков (фентанил). 1959г. Де Кастро и Мунделер. Утрата болев. чув-ти и психич. акт-ти (до потери созн.). В сочет. с мест.анест., наркозом.

Потенц. обезб. метод, при к-ром усил-ся действие осн. анест. вещ. Тогда наркоз будет при пониж. дозе анестетика. Ведет к гипотермии. 1) фармакол. гипотермия. Также 2) физиолог. t – обклад. льдом (поверхн и средняя – до 34- опер. на с-це, глубокая - 34). Выводить в 2р медленнее (м.б. блокада температур. центра)

Общее обезболивание. 1844г. Уэлс – закись азота. 1846г. Мортон – эфир. 1847г. Симпсон – хлороформ. 1847г. Пирогов впервые в России. Кравков и Федоров – гендонал. Иноземцев, Чистович.

Эфир. наркоз. Нельзя при эмфиземе, бронхитах, гепатите, нефрите, б-нях ССС, при диабете, анемии, АД. Стадии: 1) аналгезия (созн. спутан, рефлексы есть, боли нет, все в N.) Разрезы, вместе с релаксантами и больш. оперции. 2) возб-ия (без созн, тонус мышц, зрачки расшир. и р-ция на свет есть, пульс част, АД, дых. ч-з 5-7мин., длится 10 мин.) 3) наркоз. сон (нет созн, тонуса, рефлексов, нет р-ции на свет, суж. зрачков, ровн. дых.). Уровни: движ. глаз. яблок (свет+, рефл.+, дых. и пульс част. АД=N), рогович. рефлекса (зрачки суж, свет+, дых. , рогов. рефл. -, АД и пульc=N), расшир. зрачка (тонус, расшир. зрачка, дых. и пульс част., АД=N, бледность), диафрагмаль. дых. (зрачки расшир., свет-, дых. част. поверх, цианоз, АД) 4) пробуждения.

N₂O. 1844г. Уэлс. Слаб. наркотич. эфф-т, поверх. наркоз. Для небольш. опер. Стадии как у эфира, но 2 часто отсутствует. Это ингаляц. наркоз. свер-ть крови.

Эндотрах. наркоз. Впервые Пирогов, Мыш и Спасокукоцкий. При опер. на с-це, лекгих, голове, лице. Нет аспирации кровью, слизью, регуляция газообмена, точ. дозировка анестетиков. Нельзя при б-нях глотки, трахеи. Ослож: спазм голос. связок, регургитация содерж. желудка, закупорка трубки, выпадение из трахеи, после операции ларингит, бронхит. Техника: голова на валике, масочный наркоз, в/в релаксант (дитилин), ларингоскопия, интратрахеаль. трубка (26 см, d=8-16мм), надувается муфта, извлекается лар-скоп, наруж. конец трубки соед. с аппаратом.

Столик анастезиолога. ларингоскоп, набор трубок, мазь "Гидрокортизон", бал-лончик, языкодержатель, роторасширитель, трахеотом. трубка, катетер, салфетки. Стол сестры: капельницы, шприцы, миорелаксанты, центр. аналгетики, транкви-лизаторы (аминазин), димедрол, аналептики (эфедрин, кофеин), гипотензив., ге-мостатики (CaCl₂).

Средства для наркоза. Парообраз. (эфир, фторотан, 3-хлоэтилен, хлороформ), газообраз (N₂O, циклопропан). Хлороформ токсичен (не исп.), фторотан – нет воз-бужд, угнетает ССС, гепатотоксич., не раздр. дых. пути. Циклопропан – быстр. засып., пробужд., серд. аритмия, стабилиз. АД, не раздр. дых. пути, не токсичен для печени, почек. 6 атм. Закись – см. выше. 50 атм.

Подготовка. Обследование (лучше полное), выяснение сопутств. б-ней, очище-ние ЖКТ, премедикация (на ночь – снотворное, за 40 мин до опер. – промедол 1мл-1%, атропин 1мл-1% для вагуса и саливации, антигистамин), снять зубы.

Передозировка наркоза. Дыхание (западение языка, рвота, аспирация, гипоксия: цианоз, бронхоспазм, тахикардия), ССС (АД, аритмия, остановка), ЦНС ( t тела, наруш. центров), отек мозга из-за гипоксии, поврежд. периф. нервов при неправ. укладке больного на столе. Эфир: мех. и центр. асфиксия (удержать язык, отсо-сать слизь, кровь, ИВЛ, цититон+лобелин в/в). Остановка с-ца (массаж).

Мышеч. релаксанты. курареподобные. Для вреда анестетиков, выключ. актив. дых., ригидности мышц, лучше эндоскопия. Антидеполяриз. (тубокурарин-хло-рид – длит. действие, в/в. Нельзя при поч. недост-ти, астме. Осложнения – реку-раризация (повтор. остановка дых.) Надо интубацию, ИВЛ, прозерин с атропином.

Деполяриз. (дитилин, крат. действ., нет побоч. действ., сочетать с тиопенталом-Na) Ослож. – длит. остановка дых. (надо 250-500ml свежецитрат. крови и ИВЛ, прозерин нельзяхолинэстеразу и усил-т дейст. дитилина), двой. блок (длит. остановка дых. после неск. введений дитилина).

Наркозные аппараты. масочный, эндотрах., эндобронх. типы. Контуры: открытый (вдох смеси воздуха с наркотой и выдох в операционную. Плохо – много наркоты и нет своей атмосферы), полуоткрытый (вдох наркоты+воздуха из баллонов, вы-дох в операц. Плохо – гипокапния), полузакрытый (вдох также, выдох ½ - в опе-рац., ½ - в аппарат, где адсорбент CO₂. Хорошо), закрытый (все изолировано, СО₂ в адсробер. Тоже классно). Схема: наркота, возд (кислород 150 атм, закись 50, циклопропан 6редукторы (3-4 атм)дозиметр (трубочки с поплавками и краны. для созд. атмосферы)камера смешенияв эфирницув маску (трубку)адсор-бер СО₂дыхат. мешокснова. Если открыт выдых. клапан, то закрытая в полу-открытую. АН-4 (открытый, эфирный), "Наркон" (тоже+закись), "Полинаркон-2" (!!!)

Гипоксия. Дыхательная, гемодинамич., тканевая, циркуляторная (частая). ИВЛ: способ Сильвестра (отводят руки вверх, кзади - вдох. сдавление груди – выдох. 14-16/мин), Шюллера (сдавливают грудь – выдох, сама растягивается –вдох), изо рта в рот, нос (запрокид. голову, 12 вдохов/мин через марлю или S-обр. трубки), дыхат. аппараты (ДП-4 – приставка к АН-1 в виде мешка. Автоматич. управл., АНД-2 – крутой, с регуляцией по частоте и Vдых.)

Неингаляционный. Пирогов – эфир в/в, Кравков, Федоров – гедонал. Ныне: гек-сенал 2-5%, пентонал, кетамин. Лучше для базис-наркоза. Наготове надо иметь все для ИВЛ, эндотрах. наркоза. Вводят медленно, больной считает и засыпает "на игле", минует стадию возбужд. Глубина ~ дозе. Потом вторичный сон (6-12 ч), амнезия. Ослож: прям. угнетение дых. центра, АД, после – тошнота, возбужде-ние. Другое: инъекции (гексенал в/м), per rectum (тиопентал-Na), per os, стероиды.

Гипотермия. до 26 max. На с-це, сосудах, мозге. Отключ. кровоток на 12-15 мин. Относит. показания: операц. шок (до 28-30нет реактивности о-ма). Охлаждение физическое (лед, термокостюм), фармакологич. (искуств. гибернация -  метабо-лизма и  нужды в О₂ введением аминазин+дипразин+этизин+лидол. Глубокая опасна, тк тормозит ЦНС. Чаще как потенцир. наркоз). Потом активно согевают. Осложнения: реактивная гипертермия, аритмия, фибрилляция желудочков, бло-кады, арт. и веноз. гипертензия, наруш. пульса).

Терминальные сост-я. 1. Предагональное сост-е (stupor, бледность, акроцианоз, глаз. рефл."+", дых. Чейна-Стокса, пульс нитевидный, АД=0/0), 2. Агония (без соз-нания, акроцианоз, пульс только на сонных, тоны глухие, брадикардия, дых. Био-та, судороги), 3. Клинич. смерть (дых. и серд. сокр. нет, 5-6 мин), 4. Шок III-IV ст.

Реанимация. Восст-е, поддержание работы с-ца, дыхания и метаболизма. Наиб. эффективно при внезап. остановке с-ца с сохран. компенсатор. возможностями о-ма. Этапы:1) восст-е проходим. дых. путей, 2) ИВЛ, 3)массаж с-ца, 4)диф. диагнос-тика (ЭКГ), медикаментоз. терапия, дефибрилляция с-ца, искусств. кровообращ.

Массаж с-ца. Прямой (открытый) – трансторакально по 4мр слева от грудины до сред. подмыш. линии + ИВЛ, в/арт. нагнетание крови, адреналин. Поддиафраг. и чрездиафрагм. путь. Непрямой (закрытый) – 5 надавливаний, 1 вдувание, если 1чел, 2 вдувания, 15 надавливаний – если 2 чел. Показатель – пульс на руке, суж. зрачков, порозовение кожи, переломы ребер.

Шок. р-ция о-ма на чрезвыч. разд-ли с наруш. регуляции ЖВО и гемодинамики. Виды: 1.Болевой экзоген. (мех. поврежд.) и эндоген. (кардио-, нефро-, перитоне-аль.) 2. Гумораль. (гемолитич., анафилактич., токсич.) 3. Психоген. 4.Геморрагич. 5. Септич. Теория – наруш. ЦНС, СССдр. органов и вод-электр. балланса ( Ас-нопяна). Фазы: эректиль. и торпид. Степени: 1-ясн. созн, АД=90, дых.20, пульс 100

2-созн. ясн. АД 70, дых.25, пульс 120, 3-сопор, АД 50, дых.130, олигурия, пульс 140, 4-без созн, АД<50, пат. дых, анурия, нитевид. пульс. Лечение: в комплексе! Анестетики, димедрол, новок. блокады, реополиглюкин, стимул ЦНС, HAd, лазикс, дых. аналептики, интубация, ИВЛ. Важна р-ция на свет и суж. зрачок!

Хир. операция. воздействие на ткани и органы с их разделением с целью лече-ния или диагностики. Классиф: 1) кровавые, бескровные. 2)радикальные, палли-атив. 3)одно-, многомоментн (пересадка кожи по Филатову) 4) экстренн (92 ч пос-ле DS), срочные (2 сут), планов. 5)лечеб., диагностич. Эндоскопич: бронхоскоп, торакоскоп, гастродуоденоскопия, ректоколоноскопия, ляпароскопия, ТУР.

Предопер. период. от поступления до операции (диагност. период, пер. пред-опер. подготовки). Важно улучшить работу систем. При экстр. – период очень мал. Надо: DS, показания, противопоказ., метод обезбол., степень недост-ти органов, полечить, создать резервы иммунных сил, вероятность инф-ии (очистка ЖКТ, бритье, лечить бронхиты, санация рта), успокоить, анемию, гликоген. После-опер. от операции до заживл. ран и восст. трудоспособ. (катабол. – 3-5 дн, обрат. развития – 2-3 нед, анаболич. – до работы). Задачи: лечение ослож., регенера-ции, восст. трудоспособ. Нормальное течение (раннее вставание, гимнастика, пи-тание), осложненное (наруш углев. обмена – 3-4 дня глю, послеопер. ацидоз. Белков. обмен - азота, гипопротеинемия. Водно-электролит. – обезвоживание. Изм. состава крови - эритро 4-6 дн, Hb – 10 дн-2 мес,  вязкости. Интоксикации).