patofiziologiya_sist_krovi_2010

Недостаточная ретракция сгустка наблюдается при выраженных тромбоцитопениях, а также при некоторых тромбоцитопатиях. Ложное уменьшение ретракции имеет место при избытке эритроцитов – истинной полицитемии, ложное увеличение – при анемиях, при гипофибринемии.

Таблица 18. Оценка первичного гемостаза у детей

(Иванов Е.П., 1983, 1991)

Клинико-лабораторная характеристика нарушений коагуляционного гемостаза

Представление о состоянии коагуляционного гемостаза можно получить на основании коагулограмммы. Она слагается из результатов различных тестов, количество которых меняется в зависимости от целей и задач исследования свертывающей способности крови. Полная коагулограмма включает показатели, характеризующие отдельные фазы свертывания крови, антикоагулянтную активность, фибринолиз, ретракцию сгустка, концентрацию продуктов деградации фибрина, ключевых факторов протромбинового комплекса и т.д.

К показателям, характеризующим 1-ю фазу свертывания (образования протромбиназы), относятся:

время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время

(АЧТВ),

активность факторов XII, XI, IX, VIII, X, VII, V,

291

аутокоагуляционный тест, время рекальцификации плазмы.

1. Время свертывания крови (по Ли-Уайту) – N 8 – 12

мин.

Характеризует внутренний путь свертывания, зависящий от ФXII, при его контакте со стеклянной поверхностью. Удлинение времени наблюдается при глубоких дефектах свертывающей системы, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, передозировке антикоагулянтов. Укорочение – при гиперкоагуляционном синдроме, при ДВС-синдроме, тромбозах.

2. Активированное частичное (парциальное) тромбопла-

стиновое время (АЧТВ) – N 35 – 45 сек. Основной тест, оценивающий внутренний путь свертывания. Принцип метода заключается в определении времени образования фибринового тромба в условиях стандартизированной контактной (каолином) и фосфолипидной (кефалином) активации свертывания крови. Удлинение АЧТВ наблюдается при дефиците факторов ФII, V, VIII, IX, X, XI, XII, фибриногена, прекалликреина, кининогена, фактора Виллебранда, нарушении функции печени, коагулопатии потребления (ДВС). Показатель чувствителен к гепарину и антитромбину III и используется для мониторирования антикоагулянтных эффектов низкомолекулярного гепарина.

3.Время рекальцификации плазмы. Принцип метода заключа-

ется в определении времени свертывания цитратной плазмы при добавлении к ней хлорида кальция. Метод позволяет оценить активность внутреннего и внешнего пути свертывания.

Время рекальцификации плазмы в норме 80-140 сек. Увеличение времени рекальцификации более 140 сек. указывает на гипокоагуляцию, укорочение времени рекальцификации менее 80 сек. свидетельствует о гиперкоагуляции.

4.Толерантность плазмы к гепарину. Принцип метода заклю-

чается в определении времени рекальцификации плазмы при добавлении небольших доз гепарина.

292

Толерантность плазмы к гепарину в норме 7-15 мин. (по Поллеру).

При гипокоагуляции толерантность плазмы к гепарину больше 15 мин., при гиперкоагуляции – меньше 7 мин.

Внастоящее время эти тесты (время рекальцификации плазмы

итолерантность плазмы к гепарину) считаются малоинформативными и применяются редко.

5. Оценка первой фазы свертывания крови включает определение:V, VII, VIII, IX, XII факторов свертывания крови.

Для характеристики 2-й фазы свертывания крови применяются:

1.Определение протромбинового времени (ПТВ) по Квику (в норме – 11-15 сек.). Позволяет оценить внешний механизм свертывания путем определения времени появления фибринового сгустка при добавлении избытка тканевого тромбопластина. ПТВ зависит от содержания Ф I, II, V, VII, X и характеризует фазу протромбиназообразования и тромбинообразования. В клинике тест используется для мониторирования эффектов варфарина, ингибирующего образование витамин К зависимых протеинов. ПТВ более 15 сек. наблюдается при снижении концентрации этих факторов. Укорочение характерно для гиперкоагуляции (при ДВС-синдроме).

2.ПТИ – протромбиновый индекс = протромбиновое вре-

мя контрольной плазмы/протромбиновое время больного (х100%). Норма – 80-100%. Уменьшение ПТИ свидетельствует о гипокоагуляции, увеличение – о гиперкоагуляции.

3.ПТКпротромбиновый коэффициент (протромбиновое отношение)

Протромбиновое время больного (с)

Протромбиновый коэффициент = ----------------------------------------------------

Протромбиновое время контрольной плазмы (с)

293

4. Международное нормализованное отношение (MHO).

Величина протромбинового времени зависит от чувствительности используемого в методе тромбопластина. Различные тромбопла-

стины отличаются по ISI (International Sensitivity Index – Между-

народный индекс чувствительности). Данные об ISI прилагаются к описанию любого набора для определения протромбинового времени.

В1983 г. ВОЗ совместно с Международным обществом тромбозов и гемостаза постановили считать тромбопластин из мозга человека референтным и ISI этого тромбопластина приняли за 1,0 (Международный референтный препарат ВОЗ). Все другие коммерческие тромбопластины калибруются по нему, и для каждого определяется своя чувствительность, т.е. свой индекс ISI.

Затем необходимо сравнить результаты исследования протромбинового времени с протромбиновым временем контроля и рассчитать международное нормализованное отношение (MHO),

или International Normalized Ratio (INR) по формуле:

MHO (INR) = протромбиновый коэффициентISI, т.е. протромбиновый коэффицент возводят в степень ISI.

Нормальное MHO близко к 1,0 и меньше 1,4.

ВСША предпочтение отдается использованию плацентарного человеческого тромбопластина с ISI =1,0.

При гипокоагуляции протромбиновое время и MHO увеличены, при гиперкоагуляции – уменьшены.

Оценка третьей фазы свертывания крови

Для оценки третьей фазы свертывания крови – образования фибрина из фибриногена – применяются следующие показатели:

концентрация фибриногена в плазме;

тромбиновое время;

активность XIII фактора в плазме.

1. Определение концентрации фибриногена в плазме. Определение фибриногена (по Рутбергу) – N: 2,0–4,0 г/л. Принцип метода заключается в том, что образовавшийся после свертывания плазмы фибрин быстро высушивается и по массе сгустка определяют содержание фибриногена в плазме.

294

Снижение ФI свидетельствует о гипокоагуляции, врожденном дефиците фибриногена, о III cтадии ДВС-синдрома, повышение – о гиперкоагуляционных состояниях, воспалительных процессах, злокачественных новообразованиях, системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани, о 1-й стадии ДВС-синдрома.

2. Тромбиновое время – (в норме – 15 – 18 сек.) – время образования фибринового тромба от момента добавления тромбина, зависит от концентрации фибриногена, ингибиторов тромбина. Тромбиновое время – это время, необходимое для образования тромба из фибрина в плазме при добавлении к ней тромбина, стандартизированного по активности на контрольной плазме. Тромбиновое время характеризует конечный этап свертывания крови – превращение фибриногена в фибрин.

Удлинение тромбинового времени свидетельствует о гипокоагуляции, наблюдается при гепаринизации, недостатке фибриногена в плазме и может наблюдаться при наследственных и приобретенных афибриногенемиях и гипофибриногенемиях (при поражениях печени, интенсивном фибринолизе при парапротеинемиях), а также при повышенном содержании в плазме крови продуктов деградации фибрина и фибриногена, обладающих антитромбиновой активностью. Укорочение – при гиперфибриногенемии, парапротеинемии.

3. Определение активности фактора XIII. Фактор XIII (фибрин-

стабилизирующий фактор) превращается в активную форму ХIII под влиянием тромбина. Фактор ХIIIа обеспечивает образование тесно связанных и перекрестно сшитых форм фибрина, т.е. стабильного фибринового тромба.

Активность фактора XIII в плазме крови в норме 70–130%. Дефицит фактора XIII может быть врожденным или приобре-

тенным (при С-авитаминозе, лейкозах, лучевой болезни, тяжелых заболеваниях печени, ДВС-синдроме с коагулопатией потребления) При повышении активности фактора XIII возрастает риск тромбозов.

295

Тромбоэластография

Тромбоэластография (ТЭГ) – графическая регистрация процесса свертывания крови, позволяющая оценивать состояние системы гемостаза. Запись тромбоэластограммы (ТЭ) производится с помощью аппарата тромбоэластографа (гемокоагулографа) при постоянной температуре (37°С).

Принцип работы аппарата заключается в изучении процесса свертывания крови в результате регистрации амплитуды колебаний стержня, вовлекаемого в колебательные движения кюветы с кровью. Кровь или плазму (6-7 капель) заливают в кювету, куда опускается цилиндр, подвешенный на тонкой стальной струне или пружине. Кювета с плазмой или кровью совершает маятникообразные движения, в которые при свертывании вовлекается цилиндр. Пока кровь жидкая цилиндр остается неподвижным, что соответствует прямому участку ТЭ (рис.90). По мере образования нитей фибрина стержень начинает следовать за кюветой, причем угол поворота возрастает с увеличением эластичности сгустка. Через преобразователь электрические сигналы, регистрирующие угол поворота цилиндра, усиливаются и записываются писчиком на бумажной ленте.

МА

Рис. 90. Схема тромбоэластограммы и еѐ констант

Анализ тромбоэластограмм. Для оценки состояния гемо-

коагуляции необходимо рассчитать следующие основные константы;

R – время реакции (константа протромбиназы). Высчитывается от начала записи ТЭ до того места, где ее кривые расширяются на 1 мм, плюс время от момента наполнения кюветы кровью до установления ее в аппарат.

296

К – время образования сгустка (константа тромбина) –

от конца времени реакции R до расширения ветвей ТЭ на 20 мм. Чем активнее тромбинобразование, тем короче К, тем быстрее формируется сгусток.

МА – максимальная амплитуда – измеряется по попереч-

ной оси в месте наибольшего расхождения ТЭ, когда объем, плотность и эластичность сгустка становятся максимальными. На МА влияют концентрация фибриногена, количество и качество тромбоцитов. При резком снижении числа тромбоцитов или выраженной гипофибриногенемии МА уменьшено.

Т – константа тотального свертывания крови – высчиты-

вается по расстоянию от начала записи ТЭ до максимального расширения ее ветвей. Характеризует все стадии свертывания крови.

Угол α – угловая константа (отражает динамику образования фибрина). При геморрагических гемостазиопатиях отмечается увеличение констант R, К, Т и уменьшение МА.

При тромбофилических состояниях отмечается уменьшение констант R, К, Т и увеличение МА (рис.91).

297

(при ДВС-синдроме, тромбозах, лечении стрептокиназой и другими тромболитиками).

Продукты деградации фибрина (ПДФ) – N – 5-10

мкг/л. Повышение ПДФ свидетельствует об активации плазминовой системы и повышенном лизисе тромбов.

Эуглобулиновый лизис – время разрушения сгустка (N – 120-140 мин). Укорочение времени лизиса – показатель активации фибринолиза, а удлинение – об угнетении фибринолитической системы.

гемостаза с:

a)повышенной свертываемостью крови

b)повышенной кровоточивостью

c)повышенным тромбообразованием

d)наклонностью к тромбозу и кровоточивости одновременно

299

a)ДВС-синдром

b)тромбоз

c)вазопатии

d)коагулопатии

e)тромбоцитопении

7. Геморрагический синдром развивается при количестве тромбоцитов менее:

a)150 × 109 /л

b)320 × 109 /л

c)50 × 109 /л

d)400 × 109 /л

8. Назовите причины тромбоцитопений:

a)злокачественные новообразования

b)острая лучевая болезнь

c)острая кровопотеря

d)желтуха

9. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура относится:

a)к коагулопатиям

b)к тромбоцитопениям

c)к вазопатиям

d)к тромбофилиям

10. Назовите причины вазопатий:

a)инфекционные заболевания

b)аллергические реакции

c)сахарный диабет

d)гиповитаминозы Р и С

300