patofiziologiya_sist_krovi_2010

Болезнь Виллебранда – вид гемостазиопатий, обусловленных нарушением синтеза или качественными аномалиями фактора Виллебранда. Фактор Виллебранда вырабатывается эндотелиальными клетками и мегакариоцитами, выполняет две функции: 1) связывает в крови фактор VIII; 2) обеспечивает адгезию тромбоцитов к коллагену, так как связывается с гликопротеинами

Ib/IX и IIb/IIIa.

Болезнь Виллебранда развивается вследствие сложного гемостатического дефекта: нарушение сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. Клинически болезнь обычно проявляется кровоточивостью слизистых оболочек, характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, послеродовые кровотечения, чрезмерные кровотечения после незначительной травмы или хирургического вмешательства – тонзилэктомия, удаление зуба.

Рис. 81. Молекулярная биология фактора Виллебранда

(Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2002)

Нарушение секреции внутритромбоцитарных субстанций – может быть обусловлено дефектом или дефицитом α-, плотных гранул или патологией передачи рецепторно-медиаторных сигналов:

патология α-гранул – синдром серых тромбоцитов, снижение количества β-тромбоглобулина, фибриногена, фибронектина, фактора Виллебранда и др., что имеет

261

значение в изменении плотной тубулярной системы и нарушении агрегации тромбоцитов;

патология плотных гранул – дефицит плотных телец, болезнь пула накопления, в тромбоцитах снижено содержание серотонина, кальция и пирофосфата. Характерно отсутствие второй волны агрегации агрегатограммы;

патология передачи рецепторно-медиаторных сигналов отмечается при синдроме Чедиака-Хигаси, синдроме Вискотта-Олдрича, нарушении высвобождения арахидоновой кислоты, дефиците циклооксигеназы, дефиците тромбоксансинтетазы, нарушении мобилизации кальция и др.

Качественные аномалии тромбоцитов отмечены у детей после приема салицилатов, стероидных противовоспалительных препаратов (гидрокортизона), сульфаниламидных препаратов, барбитуратов, антигистаминных препаратов, транквилизаторов, местных анестетиков, отдельных антибиотиков, диуретиков (фуросемида и гипотиазида), ингибиторов фосфодиэстеразы.

Лечебная тактика при тромбоцитопении

1. Использование местнодействующих гемостатических средств (см. «Лечебные мероприятия при геморрагических гемостазиопатиях»).

2. При угрожающих жизни кровотечениях:

тромбоцитарная масса или концентрат тромбоцитов одногруппный, подобранный по HLA-системе (Human Leucocytes Antigens) – 1-2 дозы в/в,

эритроцитарная масса или отмытые эритроциты 8-10 мл/кг/сут. в/в.

3. После исключения острого лейкоза:

преднизолон 1-2 мг/кг/сут. внутрь, или высокодозированный метилпреднизолон 8-12

мг/кг/сут. в/в или внутрь 3 дня, или

иммуноглобулин G (сандоглобулин, гаммавинил, пентоглобин) 0,4 г/кг/сут. в/в капельно медленно (на введение возможен анафилактический шок!), при необходимости через 3 дня повторить.

262

4. Плазмоферез.

Примечание: противопоказаны – нестероидные противовоспалительные средства, кофеин, барбитураты, карбенициллин.

Лечебная тактика при тромбоцитопатии

1.Использование местнодействующих гемостатических средств.

2.При угрожающих жизни кровотечениях:

тромбоцитарная масса или концентрат тромбоцитов одногруппные, подобранные по HLA-системе – 1-2 дозы в/в, эритроцитарная масса или отмытые эритроциты 8-10

мл/кг/сут. в/в.

3. Средства, улучшающие функцию сосудистой стенки и тромбоцитов:

дицинон 12,5% – 1 мг/кг/сут. в/в или в/м, АТФ 1% – 0,5-1,0 мл в день в/м, хлорфиллин натрия внутрь по 0,5 мкг/кг/сут.

4. Ингибиторы фибринолиза:

ε-аминокапроновая кислота 5% раствор, в/в 50 -100 мл, или 1 мл/кг через 4-6 часов, или 5-6

мл/кг/сут., внутрь 10-30 мл (разовая доза – 0,05-0,1 г/кг) – 3-4

раза в день, или 5-6 мл/кг/сут.

Коагулопатии

Нарушение коагуляционного гемостаза, приводящее к развитию кровоточивости, может быть вызвано приобретенным, наследственным уменьшением или нарушением синтеза плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови.

Наследственные коагулопатии проявляются геморрагическим синдромом различной степени выраженности в зависимости от степени дефицита того или другого фактора свертывания. Однако клиническая симптоматика геморрагического синдрома довольна однотипна.

263

Приобретенные коагулопатии. Основные этиологические группы приобретенных нарушений коагуляции:

1.дефицит витамина К;

2.заболевания печени;

3.ускоренное разрушение факторов свертывания:

диссеминированное внутрисосудистое свертывание; фибринолиз (заболевания печени, применение тромболитических средств, опухоли, после хирургического вмешательства);

4.влияние ингибиторов свертывания: специфические ингибиторы (антитела); антифосфолипидные антитела;

ингибиторы свертывания смешанного действия (антитромбины, парапротеинчы);

5.влияние факторов смешанного действия:

массивные трансфузии; использование искусственного кровообращения;

лекарственные средства (антибиотки, противоопухолевые средства).

Коагулопатии, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови

К коагулопатиям, обусловленным нарушением первой фазы свертывания крови (протромбиназообразование) относятся:

–гемофилия А (дефицит фактора VIII),

–гемофилия В (дефицит фактора IX),

–гемофилия С (дефицит фактора XI),

–смешанные формы гемофилии,

–болезнь Хагемана (дефицит фактора XII),

–дефицит факторов Флетчера и Фитцджеральда.

264

Гемофилии

Гемофилия А – наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез преимущественно у лиц мужского пола. Причиной является нарушение образования антигемофильного глобулина А, либо образование аномального глобулина. В связи с тем, что ген, ответственный за синтез антигемофильного глобулина А является рецессивным, женщиныносительницы этого гена не страдают кровоточивостью, либо кровоточивость отмечается в мягкой форме. Болезнь проявляется у женщин только в гомозиготном состоянии.

Рис. 82. Наследование гемофилии

Женщина-носитель мутации рождает здорового мальчика, у которого 50% дочерей будут носителями, а 50% сыновей будут больны гемофилией (поколение I). Cтрадающий гемофилией мужчина, вступив в брак со здоровой женщиной, даст в потомстве 100% дочерей-носителей мутации и только здоровых сыновей (поколение II).

Гемофилия распознается в возрасте 9-22 месяца. У новорожденных с гемофилией почти никогда не бывает кровотечений из пуповины, мелены (кровь в кале), кефалогематом (кровоизлияния в области черепа) или внутримозговых кровоизлияний. Кровотечения начинают появляться, когда дети начинают вставать, ходить, при этом нередко падать. Более легкие формы заболевания могут проявиться у мальчиков лишь в подростковом возрасте.

265

Характерным проявлением гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы верхних и нижних конечностей, развитие воспалительного процесса в синовиальной оболочке, ведущие к дегенерации внутрисуставного хряща, контрактуре, фиброзу суставной капсулы. Рассасывание гемартроза происходит медленно, а повторяющиеся кровоизлияния приводят к выраженной массивной гипертрофии, эрозии суставного хряща и околосуставной кости и возникновению тяжелого остеоартрита.

Выраженность кровоизлияний значительно превосходит степень нанесенной травмы, излившаяся кровь долго остается жидкой, широко проникая в ткани и вдоль фасций. Гематомы могут быть подкожными, межмышечными, субфасциальными и забрюшинными. Они могут вызывать сдавление близлежащих мышц, кровеносных сосудов, нервных стволов, что может привести к ишемии, параличу, контрактурам, часто сопровождаются высокой температурой тела, ознобом, тяжелой анемией, падением артериального давления, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Гематома может инфицироваться, нагнаиваться и приводить к развитию тяжелого сепсиса. Особенно опасны гематомы в области мягких тканей подчелюстной области, шеи, зева, глотки, средостения, так как могут способствовать сдавлению дыхательных путей. Пурпура не характерна. В тяжелых случаях кровь не свертывается и кровотечения из ран могут продолжаться дни либо недели.

Важнейшим клиническим проявлением гемофилии являются почечные кровотечения (14-30% больных), длительные кровотечения после травм и операций. До внедрения во врачебную практику современных методов терапии внутричерепные кровотечения составляли основную причину смерти больных гемофилией. Современные методы лечения сделали минимальной вероятность гибели больных от кровотечений. Однако в настоящее время сохраняется опасность парентеральной передачи (главным образом, трансфузионным путем при внутривенном переливании препаратов, содержащих фактор VIII) вирусов гепатита B, C, D, G и вируса иммунодефицита человека.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) обусловлена дефицитом антигемофильного глобулина B – фактора IX. Как и гемофилия А наследуется по рецессивному типу, сцеплено с полом (патологи-

266

ческий ген локализован на Х-хромосоме). Клиническая симптоматика гемофилии В идентична клиническим проявлениям гемофилии А, однако гемартрозы и гематомы наблюдаются несколько реже. Болезнь развивается в 10% всех случаев гемофилии.

Гемофилия С (болезнь Розенталя) развивается при дефиците фактора XI – плазменного предшественника тромбопластина. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген, контролирующий синтез фактора XI, располагается в области 4-й хромосомы, поэтому заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин. Характеризуется спонтанной кровоточивостью (носовые кровотечения, кожные геморрагии) и обильными и длительными кровотечениями при травмах и хирургических вмешательствах, иногда возможно развитие тяжелых гематом и гемартрозов.

Общие принципы терапии

Общие принципы лечения сводятся к возмещению недостатка фактора лиофилизированными концентратами Ф VIII, IX, XI или введению десмопрессина – синтетический аналог антидиуретического гормона, вызывает повышенное высвобождение фактора Виллебранда, усиливает активность VIII фактора, применяется интраназально. Иногда необходимо прямое переливание крови.

При гемофилии А используют:

-препараты, содержащие очищенный концентрирован-

ный фактор VIII (Rofilat, Factorate, Koate, Hemofile). 1 Ед/кг в/в

повышает уровень антигемофильного глобулина на 1,5-2,0 % (в 1

амп. – 250, 500 или 1000 Ед VIII фактора);

-криопрепицитат – концентрат антигемофильного глобулина А + фибриноген (из расчета 1 доза на 10 кг);

-криоглобулин;

-антигемофильная плазма;

-свежезамороженная плазма;

-ε-аминокапроновая кислота и ее более активный аналог

–транексамовая кислота используются как добавочное средство в лечении гемофилии, при постхирургических кровотечениях, при гиперфибринолизе.

267

При гемофилии В используют:

-препараты, содержащие очищенный, концентрирован-

ный IX фактор (Prophilnin, Prothar, Alphanin) – 1 амп. (250, 500, 1000 Ед);

-PPSB (содержит факторы II, VII, X, IX);

-Альгостат (факторы I, V, VII, VIII, IX);

-cвежезамороженная, или нативная, или сухая одногруппная плазма;

-свежецитратная донорская кровь.

Антигемофильный глобулин В более стоек, поэтому для лечения гемофилии В возможно переливание свежецитратной крови или антигемофильной сухой плазмы. Перед экстракцией зуба необходимо профилактическое введение ε-аминокапроновой кислоты. В настоящее время исследуется новый терапевтический подход к лечению гемофилий – генная терапия.

Коагулопатии, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови

Главной причиной нарушения этой фазы являются гипо-

протромбинемия (дефицит фактора II).

Основными причинами являются поражение печени и К- гиповитаминоз.

Витамин К поступает в организм с пищей – цветная, брюссельская капуста, шпинат, салат, кабачки, а также некоторое количество синтезируется микроорганизмами в кишечнике. Потребность взрослого человека в витамине К составляет 70-140 мкг/сут.

Витамин К необходим для синтеза в гепатоцитах факторов: II, VII, IX, X, а также первичных антикоагулянтов – протеинов C

и S.

Витамин К необходим для γ-карбоксилирования глутаминовой кислоты, что ведет к превращению протромбина и других факторов свертывания в активную форму.

При гиповитаминозе К снижается активность фактора VII (Т ½ – 6 часов), затем падает активность фактора IX (Т ½ – 36 часов), уровень протромбина снижается еще позже (Т ½ – 3-4 дня).

268

Наиболее тяжелая кровоточивость (гематомного типа) наблюдается при дефиците фактора IX. Кровотечения чаще проявляются в виде экхимозов, гематом, желудочно-кишечных кровотечений, гематурии.

Менее выраженные геморрагии отмечаются при дефиците фактора VII, а при дефиците факторов X и II они выражены слабо и имеют преимущественно синячковый тип.

Причины дефицита витамин К-зависимых факторов свертывания:

геморрагическая болезнь новорожденных; обструкция желчевыводящих путей (камень, стриктуры, фистулы);

нарушения всасывания витамина К (целиакия, стеаторея, язвенный колит, болезнь Крона и др.); недостаточное поступление с пищей витамина К;

прием лекарственных средств (кумарины, сульфаниламиды, антибиотки широкого спектра действия и др.);

К коагулопатиям, связанным с дефицитом витамин К- зависимых факторов свертывания, относится геморрагическая болезнь новорожденных. В норме у новорожденных имеется незначительный дефицит витамин К-зависимых свертывающих факторов (в первые 2-5 дней жизни), который в трехмесячном возрасте устраняется.

Причинами геморрагической болезни новорожденных являются:

недоношенность (функциональная незрелость печени плода и недостаточный синтез факторов свертывания);

задержка заселения бактериальной флоры в кишечник и недостаточный синтез ею витамина К;

недостаточное количество витамина К в грудном молоке; прием во время беременности антикоагулянтов, противо-

судорожных средств, барбитуратов, аспирина.

Геморрагическая болезнь новорожденных проявляется тяжелым геморрагическим синдромом: желудочно-кишечные кровотечения (кровавая рвота, мелена), гематурия, кровотечение из культи пуповины, множественные кровотечения в кожу и подкожную клетчатку, кефалогематомы, кровоизлияния во внутрен-

269

ние органы, головной мозг, надпочечники с клинической картиной острой надпочечниковой недостаточности и часто заканчивается летально.

Коагулопатии, обусловленные нарушением третьей и четвертой фаз свертывания крови

Среди причин коагулопатий, обусловленных нарушением третьей фазы свертывания крови, может быть наследственная или приобретенная гипофибриногенемия (в норме количество фибриногена 2-4 г/л), дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующего), а также недостатка белка ретрактозима в тромбоцитах, необходимого для стабилизации фибрина и ретракции тромба. Дефицит фибриногена может развиваться при тяжелых поражениях печени (острый гепатит, цирроз, механическая желтуха), системной красной волчанке. Могут возникать угрожающие жизни кровотечения, особенно из вен пищевода.

Частым нарушением четвертой фазы свертывания крови является усиление фибринолиза при травме (операции) легких, матки, поджелудочной железы, ожоге, шоке. Это обусловлено повышенным поступлением в кровь активаторов плазминогена – тканевых, микробных фибринокиназ, лейко- и эритроцитарных активаторов, компонентов калликреин-кининовой системы и системы комплемента.

Причинами геморрагических гемостазиопатий может быть дефицит антикоагулянтов. Кроме вышеотмеченной коагулопатии, вызванной применением непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К) коагулопатии могут развиваться под влиянием антител к прокоагулянтам. Последнее может отмечаться при внесении антикоагулянтов в качестве терапевтических средств в виде их концентратов, при аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит). Данные состояния лечат применением глюкокортикоидов и иммуносупрессивных средств.

270