patofiziologiya_sist_krovi_2010

Лечебные мероприятия при геморрагических гемостазиопатиях

При геморрагическом синдроме лечебные мероприятия

включают:

- остановку кровотечения:

давящая повязка на рану; жгут, наложенный проксимальней травмы;

холод на пораженные области тела.

-повышение свертываемости крови:

использование местнодействующих гемостатических средств:

тромбин, гемостатическая губка,

вискоза (основа – тромбопластин), фибриновая пленка, хлорид кальция,

аминокапроновая кислота и др.

 гемостатические препараты общего действия:

аминокапроновая кислота (блокирует действие активаторов плазминогена, ингибирует плазмин и частично кинины);

викасол; хлорид кальция, рутин, витамины С, Р и др.

- устранение тромбоцитопении и тромбоцитопатии:

тромбоцитарная масса, одногруппная, подобранная по HLA системе;

плазмоферез; преднизолон.

- укрепление сосудистой стенки (дицинон, АТФ, хлорфил-

лин натрия).

271

ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ. ДВС-СИНДРОМ

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) – одно из тяжелых и опасных нарушений системы гемостаза. Представляет собой неспецифическую реакцию распространенного образования в сосудистом русле микросгустков и агрегатов клеток, вызывающих нарушение периферического кровообращения с развитием генерализованных геморрагий и тяжелой полиорганной недостаточности.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свѐр-

тывания крови (syndrome Disseminated intravascular coagulation – DIC). Данный синдром имеет много названий – синонимов:

коагулопатия потребления (Hardaway R.M., 1962); (Мачабе-

ли М.С., 1970),

рассеянное внутрисосудистое свѐртывание крови (Rabi K.,

1969, 1974),

тромбогеморрагический синдром (Скипетров В.П.,1978),

(Мачабели М.С., 1988),

«феномен расслоения крови» (Мачабели М.С. (1970),

гипер-гипокоагуляционный синдром (Кузник Б.И., 1979), (Скипетров В.П., 1974),

поликомпонентная гемостазиопатия (Иванов Е.П., 1991).

ДВС-синдром – это синдром, который всегда вторичен по отношению к другим заболеваниям. ДВС-синдром – одно из проявлений системного воспалительного ответа целостного организма на повреждающее воздействие причинного фактора.

Патогенез ДВС-синдрома

Под влиянием различных этиологических факторов происходит активация свертывания крови, образование тромбина, распространенное отложение фибрина и тромбообразование в микроциркуляторном русле. Последнее вызывает активацию и повышенный расход основных антикоагулянтов (антитромбин III, протеины С и S) и тромбоцитов с последующим их дефицитом (коагулопатия и тромбоцитопения потребления), что способству-

272

ет развитию геморрагического синдрома. Возникновению последнего также способствует активация системы фибринолиза и протеолизаи (рис.83).

АКТИВАЦИЯ ПРОЦЕССА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ

ДВС

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Рис. 83. Патогенез геморрагического синдрома при ДВС-синдроме

Основные патогенетические факторы

Повреждение тканей и поступление в кровоток прокоагулянтов. Большинство этиологических факторов вызывает повреждение тканей и поступление в кровь большого количества тканевого тромбопластина (фактора свертывания III). Под влиянием тканевого тромбопластина происходит активация внешнего пути активации свертывания крови. Поступление тканевого тромбопластина в кровь наблюдается при акушерско-гинекологической патологии (тромбопластином богаты плацента, плод, околоплодные воды), при злокачественных опухолях, при сепсисе, лейкозе, массивных травмах, обширных хирургических вмешательствах.

273

Гиперпродукция прокоагулянтов системой мононуклеарных фагоцитов. К системе мононуклеарных фагоцитов относятся моноциты и тканевые макрофаги. Они выделяют в кровь вещества, инициирующие процесс свертывания крови, что играет роль в развитии ДВС-синдрома при тяжело протекающей инфекции (менингококковый, стрептококковый сепсисы), злокачественных новообразованиях.

Повреждение эндотелия и активация внутреннего пути свертывания крови. Под влиянием этиологических факторов происходит повреждение эндотелия и обнажение коллагена с изменением антитромботического потенциала эндотелия на тромбогенный. Поврежденный эндотелий в большом количестве продуцирует прокоагулянтные вещества: тканевой тромбопластин, цитокины (фактор некроза опухоли-α и интерлейкины), факторы свертывания V и XI, тромбоксан, ингибиторы активатора плазминогена. В местах повреждения эндотелия адсорбируются факторы свертывания XII, XI, IX, кининоген и прекалликреин. При активации этих факторов образуется протромбиназный комплекс и иницируется свертывание крови.

Этот механизм играет большую роль в развитии ДВСсиндрома при распространенном атеросклерозе артерий, системных васкулитах, протезировании сосудов и клапанов сердца, под влиянием эндотоксинов грамотрицательных бактерий и вирусов, при тяжелых ожогах, аллергических реакциях.

Агрегация форменных элементов крови. При ДВС-синдроме происходит активация тромбоцитов, повышение их адгезивноагрегационной функции и выделение в кровоток тромбоцитарных факторов. Стимуляция тромбоцитов приводит к формированию многочисленных внутрисосудистых микроагрегатов и микротромбов. Также наблюдается агрегация эритроцитов, образование «сладжей», фрагментация и деформация, сокращается продолжительность их жизни, развивается внутрисосудистый гемолиз. Высвобождение большого количества аденозинфосфата из разрушающихся эритроцитов способствует усилению агрегации тромбоцитов. Возможно также образование лейкоцитарных тромбов, чаще всего отмечается у больных лейкозами.

274

Интенсивное образование тромбина и развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Активация системы свертывания крови по внешнему и внутреннему путям приводит к образованию тромбина. Под влиянием интенсивно образующегося тромбина происходит гидролиз фибриногена до фибринопептидов А и В. Далее активированный фактор XIIIа в присутствии ионов Са++ превращает растворимый фибринполимер в стабильный фибриновый сгусток. Образовавшиеся микротромбы вызывают обструкцию микроциркуляторного русла и полиорганную недостаточность (гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома).

Снижение функции противосвертывающих и противоагрегационных механизмов. Развитие диссеминированного внутрисосудистого тромбообразования в гиперкоагуляционной фазе приводит к активации противосвертывающих механизмов с быстрым их истощением, что способствует дальнейшему формированию тромбов в циркуляции.

Развитие коагулопатии и тромбоцитопении потребления. Чрезмерная активация гемостаза при ДВС-синдроме, интен-

сивное образование микротромбов и агрегатов тромбоцитов приводит к истощению факторов свертывания и длительному снижению количества тромбоцитов в периферической крови в связи с интенсивным их использованием в процессе коагуляции. Разви-

вается коагулопатия и тромбоцитопения потребления, что проявляется резким снижением содержания в крови фибриногена, протромбина, факторов свертывания и тромбоцитов. В результате истощения этих факторов развивается геморрагическая фаза ДВС-синдрома. Появлению кровотечений способствует также активация фибринолиза.

Активация фибринолитической и протеолитической систем. Одним из важнейших механизмов активации фибринолиза является продукция эндотелием тканевого активатора плазминогена. Фибринолиз стимулируют также тромбоцитарные и лейкоцитарные активаторы. Активированный протеин С подавляет выделение эндотелием ингибитора активатора плазминогена, вслед-

275

ствие чего усиливается поступление в кровь активатора плазминогена.

Опухолевые ткани и лейкемические (бластные) клетки также содержат вещества, активирующие плазминоген.

Активация фибринолитической системы приводит к активному лизису тромбов в сосудистом русле, вследствие чего в крови накапливаются продукты деградации фибрина и фибриногена. Часть плазмина расщепляет фибриноген и другие нестабилизированные продукты его превращения – фибрин-мономеры, комплексы фибрин-мономеров с фибриногеном. Таким образом, под влиянием плазмина одновременно происходят фибринолиз и фибриногенолиз с накоплением в крови продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) (рис. 84,85).

Рис. 84. Плазмин ассиметрично расщепляет фибриноген или фибрин, разрывая не только аргинин-лизиновые, но и другие связи

D D

Рис. 85. Д-димеры фибрина

276

Часть этих веществ выводится системой мононуклеарных фагоцитов, другая – взаимодействует с фибрин-мономерами и нарушает их дальнейшую полимеризацию в итоге образуются фибрин-мономерные комплексы, устойчивые к действию тромбина.

ПДФ обладают выраженным действием на гемостаз: ингибируют действие тромбина; ингибируют полимеризацию фибрина; нарушают функцию тромбоцитов;

нарушают выделительную функцию ретикулоэндотелиальной системы.

Таким образом, ПДФ, накапливаясь в большом количестве, вызывают развитие геморрагического синдрома у больных с ДВС-синдрому. ПДФ могут также повреждать сосуды легких, приводя к развитию респираторного дистресс-синдрома.

При ДВС-синдроме происходит активация калликреинкининовой системы и системы комплемента, развивается «гумо- рально-протеазный взрыв». В крови появляются интерлейкины и свободные радикалы, способствующие дальнейшему повреждению эндотелия и продукции эндотелием тканевого тромбопластина – основного прокоагулянта, запускающего ДВС-синдром.

Снижение способности «элиминации» иммунных комплексов системой мононуклеарных макрофагов. Моноциты удаляют из крови активированные факторы свертывания (протромбиназу, 3-й тромбоцитарный фактор), поврежденные тромбоциты, эритроциты. При ДВС-синдроме функция «очищения» крови начительно нарушается, способствуя прогрессированию синдрома.

Наиболее тяжело поражаются при ДВС-синдроме органы с хорошо развитой капиллярной системой – почки, легкие, головной мозг, печень, надпочечники, желудочно-кишечный тракт.

Клиническая картина ДВС-синдрома

Iфаза (гиперкоагуляция)

Вгиперкоагуляционной фазе развивается картина гемокоагуляционного шока, обусловленного диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, нарушением системы микро-

277

циркуляции, связанных с образованием множества микротромбов, развитием ишемии, поступлением в кровь токсичных веществ, активацией кининовой системы. Гемокоагуляционный шок характеризуется спутанностью сознания, заторможенностью больных, падением артериального давления. Больные бледны, кожа «мраморная», покрыта холодным потом, акроцианоз. Определяются нитевидный, часто аритмичный пульс, глухость сердечных тонов, тахикардия. Может развиться картина тромбоэмболии легочной, почечной, селезоночной и других артерий.

В 1-ю стадию ДВС-синдрома отмечается немедленное свертывание крови в игле или пробирке при ее заборе, что имеет важное диагностическое значение. Наиболее часто ДВС-синдром сопутствует острая почечная недостаточность и тромбоэмболические осложнения. Полиорганная дисфункция всегда сопровождает ДВС-синдром в виде почечной, печеночной, дыхательной недостаточности, нарушений функции ЦНС.

Поражение органов дыхания наблюдается у 68-79% боль-

ных, проявляется развитием острой дыхательной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома.

Поражение почек – у 66-70% больных, клиническая картина острой почечной недостаточности.

Поражение печени – у 50% больных, тяжелая печеночная недостаточность, симптомы печеночной энцефалопатии, приводящие к развитию комы.

Поражение микроциркуляторного русла миокарда – клини-

ческая картина левожелудочковой недостаточности.

Поражение надпочечников – острая надпочечниковая недостаточность, проявляющая резчайшей слабостью, адинамией, тошнотой, рвотой, падением артериального давления, нитевидным пульсом.

Поражение желудочно-кишечного тракта – дистрофиче-

ские изменения слизистой оболочки 12-перстной кишки и желудка, микротромбирование сосудов, эрозии, геморрагии, стрессовые язвы.

Поражение центральной нервной системы – тромбозы в микроциркуляторном русле, спутанность сознания, симптомы раздражения мозговых оболочек, очаговые симптомы. Может наблюдаться психомоторное возбуждение, затем потеря сознания, судороги, парезы, параличи.

278

Длительность I фазы составляет от нескольких часов до 1-2 суток. Также происходит активация фибринолитической системы, ведущая к образованию ПДФ (продукты деградации фибриногена и фибрина), которые обладают антикоагулянтным действием и усиливают фибринолиз.

II фаза (промежуточная) – нарастающая коагулопатия и тромбоцитопения потребления

Характеризуется разнонаправленными сдвигами в общем гемостазе. Характерны микротромбообразование в результате снижения антитромботического потенциала крови и нарастающая коагулопатия потребления. Происходит постоянное потребление фибриногена, различных плазменных факторов свертывания крови и тромбоцитов. Одни коагуляционные тесты еще выявляют гиперкоагуляцию, тогда как другие – гипокагуляцию. Накопление конечных продуктов протеолиза, таких как ПДФ, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), отражает интенсивность потребления компонентов гемостаза, предопределяет развитие коагулопатии потребления и гипокоагуляционных нарушений, что сопровождается клиникой геморрагического синдрома и полиорганных нарушений.

III фаза (гипокоагуляции и активации фибринолиза)

В этой фазе прогрессируют коагулопатия и тромбоцитопения потребления, резко активируется фибринолиз, что приводит к развитию тяжелого геморрагического синдрома. На коже появляются петехии, кровоизлияния, экхимозы, характерны кровотечения в местах венепункций, подкожных инъекций. Развиваются носовые, десневые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения. Могут развиться внутримозговые кровоизлияния, субарахноидальные кровотечения, кровоизлияния в перикард, полость плевры, брюшину.

279

IV фаза (восстановительная)

Успешное лечение ДВС-синдрома может привести к полному купированию симптоматики и восстановлению функционального состояния пораженных органов. Однако нередко наблюдается тяжелое течение ДВС-синдрома, при котором возможны значительные нарушения функций пораженных органов с неполным их восстановлением и даже летальным исходом.

Следует отметить, что стадийность развития ДВС-синдрома не всегда ярко выражена. Очень часто I фаза (гиперкоагуляции) быстро переходит в III (гипокоагуляции), когда на первый план выступают тяжелые геморрагические проявления.

Течение ДВС-синдрома может быть молниеносным (от 1-2 ч до суток, например: эмболия околоплодными водами, септический шок у больных менингококцемией), острым (от 1-2 суток до недели, например, тяжелый сепсис), подострым (от 1 недели до нескольких месяцев, например, внутриутробная смерть плода, вирусный гепатит или миелоидный лейкоз).

Хронический или рецидивирующий (до 1 года и более) ДВС-синдром возникает при задержке в матке мертвого плода, злокачественной опухоли, заболеваниях печени. Характеризуется усилением симптоматики при обострении основного заболевания. Развивается геморрагический синдром (необильные носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, кожно-геморрагические сыпи), тромботические явления, микроциркуляторные нарушения. Это значительно ухудшает течение основного заболевания, в пораженных органах и тканях развиваются склеротические изменения, снижается их функциональная способность.

Основные патоморфологические проявления ДВС-синдрома

Основные патологанатомические проявления: жидкое состояние крови трупа в сердце и крупных сосудах, признаки геморрагического диатеза, наличие тромбов в системе микроциркуляции внутренних органов. Достоверным признаком ДВСсиндрома при микроскопическом исследовании тканей является

280