Одеський державний медичний університет Кафедра акушерства і гінекології №1 методична розробка

практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна «акушерство та гінекологія»

МОДУЛЬ №1 «Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду»

Змістовий модуль №1 «Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду»

Заняття №1 «Фізіологія пологів. Знеболювання пологів..»

Курс 4 Факультет медичний

Обговорено та затверджено

на методичній нараді кафедри

« 30 » серпня 2013 р.

Протокол №1.

Зав. кафедри

Академік АМН України,

д.мед.н., професор Запорожан В.М.

Одеса – 2013-2014 р.

МОДУЛЬ №1 «Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду»

Змістовий модуль №1 «Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду»

Заняття №1 «Фізіологія пологів. Знеболювання пологів..»

2. Актуальність теми.

Знання фізіології пологів започатковує клінічне акушерство. Ретельне дотримання, а в разі необхідності - максимально наближене наслідування фізіологічним процесам у пологах є прямим і природним шляхом зниження материнської та перинатальної захворюваності й смертності. Вивчення основних етапів перебігу та ведення фізіологічних пологів дозволяє опанувати на практиці найважливіші методи обстеження роділь, вміння оцінювати акушерську ситуацію, надання належної допомоги у фізіологічних пологах з урахуванням даних, базованих на принципах доказової медицини. Важливою складовою даного заняття є вивчення тактики лікаря при веденні пологів на всіх етапах, усунення по­логового травматизму, профілактики дістресу плода та асфіксії новонародженого.

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі: Ознайомитися з сучасним визначення фізіології пологів

3.2. Виховні цілі:

• виховати у студентів відчуття гордості за внесок вітчизняних вчених в вивчення даної проблеми

• сформувати у студентів відчуття правової відповідальності за пацієнток

• Ознайомитися з деонтологічними принципами ведення хворих з даною патологією

• Розвинути відчуття правової відповідальності лікаря за адекватно проведену терапію.

3.3. Конкретні цілі:

Студент повинен знати:

1. Причини настання пологів, регуляцію пологової діяльності.

2. Біомеханізм пологів при передньому і задньому видах потиличного передлежання.

3. Особливості клінічного перебігу І періоду пологів.

4. Особливості ведення І періоду пологів.

5. Основні принципи складання партограми.

6. Особливості клінічного перебігу II періоду пологів.

7. Особливості ведення II періоду пологів.

8. Особливості клінічного перебігу III періоду пологів.

9. Особливості ведення III періоду пологів.

10. Первинний туалет новонародженого.

- Студент повинен вміти:

1. Продемонструвати на фантомі біомеханізм пологів при передньому і задньому видах потиличного передлежання.

1. Визначити початок першого періоду пологів, об’єктивно оцінювати динаміку пологової діяльності (ступінь розкриття шийки матки, тривалість перейм).

2. Оцінювати партограму.

3. Визначати і оцінювати серцебиття плода (аускультативно та апаратними мето­дами).

4. Визначати початок другого періоду пологів, об'єктивно оцінювати динаміку просування голівки плода по родовим шляхам.

5. Надавати допомогу у пологах та проводити психофізіологічне знеболювання пологів.

6. Демонструвати активну тактику ведення III періоду пологів (на фантомі).

7. Демонструвати очікувальну тактику ведення III періоду пологів (на фантомі).

8. Оглядати послід та визначати його цілісність.

9. Визначати загальну крововтрату в пологах.

10. Оцінювати стан новонародженого за шкалою Апгар.

11. Проводити первинний туалет новонародженого із забезпеченням принципів "теплового ланцюжка".

12. Робити висновки (резюме) пологів.

Студент повинен засвоїти практичні навички:

1. Відтворювати біомеханізм пологів при обох видах потиличного передлежання.

2. Ведення нормальних пологів.

3. Ведення та запис партограми.

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інте­грація).

№	Дисципліни	Знати	Вміти
1.	Попередні дисципліни
	1. Анатомія	- будову жіночих статевих органів	Проводити обстеження вагітної
	2. Фізіологія	- види обміну речовин
	3. Біохімія	- норми клiнiко-лабораторних досліджень	Провести аналіз даних лабораторних дослiджень
	4. Анестезіологія	Методи знеболювання	Призначити та вибрати метод знеболювання
2.	Наступні дисципліни
	1. Акушерство і гінекологія	- методи дослідження хворих	- встановити діагноз - провести диференційну діагностику Призначити лікування
3.	Внутрипредметна інтеграція
	Фізіологія післяпологового періоду. Фізіологія періоду новонародженості.	Особливості післяпологового періоду при знеболенні пологів	- встановити діагноз - провести диференційну діагностику Призначити лікування
	Вагітність і пологи при тазовому передлежанні. Вагітність і пологи при аномаліях кісткового таза. Проблеми макросомії в акушерстві, вагітність та пологи при крупному плоді.	Фізіологію пологів	- встановити діагноз - провести диференційну діагностику Призначити лікування
	Методи діагностики стану внутрішньоутробного плода. Плацентарна дисфункція. Дистрес плода. Ретардація, гіпотрофія плода.	Фізіологію пологів	- встановити діагноз - провести диференційну діагностику Призначити лікування
	Курація хворих	- методи дослідження гінекологічних хворих	- встановити діагноз - провести диференційну діагностику

5. Зміст теми.

Пологи ділять на три періоди:

Перший період розкриття шийки матки.

Другий - зганяння плода.

Третій - послідовий.

З початком пологової діяльності вагітну називають роділлею.

Принципи ведення нормальних пологів:

• оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинальної патології з метою визначення необхідного рівня допомоги в пологах;

• визначення плану ведення пологів та обов'язкове поінформоване узгодження його з жінкою;

• забезпечення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);

• контроль за станом матері та плода в пологах з веденням партограми;

• вільне положення роділлі під час пологів;

• знеболювання пологів за показаннями;

• оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новонародженого та раннє прикладання до грудей матері, виконання принципів "теплового ланцюжка".

Перший період (період розкриття)

Необхідним є пояснення наступних понять:

• активність скорочувальної діяльності матки, її мануальна та апаратна реєстрація;

• механізми скорочувальної діяльності матки: а) контракція - скорочення м'язових волокон

Методичні вказівки для викладачів

b) ретракція - переміщення одне щодо одного м'язових волокон тіла й дна матки

c) дистракція - розтягнення м'язів шийки та частково нижнього сегменту матки;

• відмінності у розкритті шийки матки у перших та повторних пологах та зумовленість різної тривалості І періоду;

• функціональне призначення плодового міхура у пологах;

• розподіл на передні та задні навколоплідні води, передчасне, раннє та своєчасне вилиття амніотичної рідини:

a) передчасне вилиття навколоплідних вод - вилиття до початку пологової діяльності;

b) раннє вилиття навколоплідних вод - вилиття у перший період пологів до розкриття шийки матки на 5 см;

c) своєчасне вилиття навколоплідних вод - вилиття у перший період пологів від розкриття шийки матки на 5 см до повного розкриття.

Перший період пологів поділяється на дві послідовні фази."

• Латентна (прихована) фаза - проміжок часу від початку регулярної пологової діяльності до повного згладжування шийки матки з розкриттям до 3 см у перших пологах або до 4 см у всіх наступних. Звичайно на цю фазу припадає, відповідно, 6-8 годин (у першонароджуючих) та 4-5 годин ( у повторнонарожуючих).

• Активна фаза - розкриття шийки матки від 3-4 см включно до 10 см. Мінімальна швидкість розкриття шийки матки в активну фазу, що вважається нормою становить 1 см/год як у перших так і у наступних пологах. Зазвичай швидкість розкриття у жінок, що народжують вдруге чи втретє більше, ніж у таких, що народжують вперше.

Активна фаза розділяється в свою чергу на три підфази: прискорення, максимального підйому та уповільнення. Підфаза прискорення у першонароджуючих продовжується до 2 годин, у повторнонароджуючих - до 1 години. Підфаза максимального підйому триває стільки ж годин відповідно. Підфаза уповільнення у першонароджуючих продовжується 1-2 години, у повторнонароджуючих - 0,5-1 годину. Уповільнення в кінці І періоду пологів пояснюється сповзанням шийки матки з голівки плода, що просувається.

Перший період пологів визначають від початку регулярних перейм (свідомо не контрольованих ритмічних скорочень маткового м'язу) до повного (10 см) розкриття шийки матки. Регулярна пологова діяльність - це така скоротлива діяльність (2-5 перейм за 10 хвилин), яка приводить до структурних змін шийки матки - її згладжування та розкриття.

Маткову активність визначають за допомогою пальпації матки протягом 10 хвилин. Наявність 2 або більше скорочень матки протягом 10 хвилин, тривалістю 20 або більше секунд є ознакою пологової діяльності.

Висновок про ефективність перейм ґрунтується на їх силі, тривалості та частоті, на розкритті шийки матки в динаміці та ознаках просування голівки відносно площини входу в малий таз.

В активній фазі першого періоду пологів ефективна скоротлива активність матки має відповідати наступним характеристикам: 3-4 перейми за 10 хвилин, тривалістю більш ніж 40 секунд.

Але найбільш об'єктивним критерієм ефективності пологової діяльності в І періоді є розкриття шийки матки, ступінь якого може контролюватися різними методами.

Зовнішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки.

Зовнішніми методами оцінити ступінь розкриття шийки матки можливо тільки приблизно. Орієнтовно про ступінь розкриття шейки матки в родах судять по висоті стояння контракційного кільця (границя між порожнім мускулом, що скорочується, і нижнім сегментом матки, що розтягується). Шийка матки при пологах звичайно буває розкрита на стільки, на скільки поперечних пальців контракційне кільце розташоване вище лонної дуги.

Внутрішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки.

З метою визначення динаміки розкриття шийки матки та розташування голівки плода в пологах проводиться внутрішнє акушерське дослідження, яке виконують при надходженні жінки до пологового відділення, через кожні 4 години під час першого періоду пологів та після вилиття навколоплідних вод (для своєчасної діагностики можливого випадання з плином амніотичної рідини пуповини та дрібних частин плода).

Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу додаткові внутрішні акушерські дослідження у першому періоді пологів припустимі лише за показаннями:

1. Кожні 4 години на протязі першого періоду пологів і кожну годину у другому періоді пологів.

2. Після розриву плідного міхура

3. Патологічна частота серцебиття плода (менш 100 та завбільшки 180 уд/хв) для з'ясування причин, що можуть пояснити ознаки порушення його стану;

2. Випадіння пуповини з піхви;

3. При багатоплідній вагітності після народження першого плода;

4. При неправильному положенні плода, або підозри на вставлення голівки плода у вході до малого тазу у стані розгинання для з'ясування акушерської ситуації;

5. Затримка прогресу пологів у зв'язку з неефективністю маткових скорочень - для амніотомії та перед стимуляцією окситоцином;

6. Необхідність дострокового розродження (тяжка прееклампсія, антенатальна загибель плода та інша патологія).

7. При принятті рішення оперативного вагінального розродження (акушерські щипці, вакуумекстракція, екстракція плода за тазовий кінець)

8. Кровотеча після 22 тижнів вагітності (в умовах операційної).

Визначення ступеня вставлення голівки зовнішніми методами

Ступень вставлення голівки можна визначити IV прийомом Леопольда, який вивчався на попередніх заняттях.

Рекомендований також метод абдомінальної пальпації, яким визначається висота стояння голівки плода на кількість поперечників пальців над симфізом (рис. 2):

5/5 - голівки плода розташування над симфізом на ширина 5 пальців, голівка плода знаходиться над входом до малого тазу;

4/5 - ширина 4 пальців, голівка притиснута до входу в малий таз;

3/5 - ширина 3 пальців, голівка малим сегментом у вході до малого тазу;

2/5 - ширина 2 пальців, голівка великим сегментом у вході до малого тазу; 1/5 - 0/5 - ширина 1 пальця, голівка знаходиться у порожнині тазу.