I. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество.

Возраст больного (дата рождения).

Дата поступления.

Профессия, должность (инвалидность, безработный).

Место работы, должность.

Домашний адрес (улица, дом).

Наименование лечебного учреждения.

Кем направлен больной.

Диагноз, с которым больной направлен в стационар.

Диагноз клинический предварительный.

Диагноз клинический окончательный (заключительный).

___________________ основное заболевание.

___________________ осложнения.

___________________ сопутствующие заболевания.

II. Жалобы больного.

Следует подробно и точно перечислить субъективные жалобы больного и выяснить самочувствие на 1ый день курации и при поступлении. При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессонница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высота ее, наличие ознобов, потливости и др. При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщением больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс при том или ином заболевании. Отмечаются основные болезненные явления, их характеристика. Отмечается день болезни.

III. Анамнез заболевания.

В этом разделе отражается начало болезни и ее динамика до дня курации.

При опросе необходимо помнить, что инфекционные болезни имеют определенную цикличность течения и последовательность развития симптоматики.

При всех инфекционных болезнях имеется общий синдром интоксикации и характерные симптомы поражения тех или иных систем организма.

Выясняются дата заболевания и начало его (постепенное, острое, внезапное), начальные симптомы болезни, особенности их проявления. Отмечается наличие продромального периода, изменение температуры тела, ее высота, характер температурной кривой; проявление признаков обшей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.).

Далее выясняются симптомы поражения отдельных органов и систем. При этом необходимо подробно характеризовать симптомы. Например, наличие сыпи на коже и слизистых: время ее появления, этапность высыпания, характер элементов сыпи и локализация. При наличии болей в животе указывается их характер, интенсивность и локализация.

Обращается внимание на динамику выявленных симптомов, т. е. до какого времени болезнь усиливалась в своем развитии, были ли периоды улучшения и ухудшения в течении заболевания. Уточняются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофага, специфических сывороток и углобулинов) и ее влияние на динамику болезни.

IV. Эпидемиологический анамнез.

Нобходимо установить возможные источники, пути передачи инфекции, учитывая длительность инкубационного периода предполагаемой болезни.

Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.

Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения, канализация, наличие в доме грызунов.

Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пишу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка).

Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.

Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами другими токсическими материалами).

Отражаются сведения о выезде больного за пределы страны, области, города, в эндемичные районы.

Уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.

Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических γ-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).

В процессе изложения сведений эпидемиологического анамнеза отражаются и детально описываются только те сведения, которые имеют непосредственное отношение к данному заболеванию.