Професійні захворювання.

Задача 1

Хвора С., 34 роки, звернулася в медико-санітарну частину; працює полірувальницею на наждакових колах протягом 8 років. Скарги на болі в дистальних відділах рук, побіління кінцевих фаланг пальців верхніх кінцівок, що з'являються при загальному охолодженні, особливо в холодний час року. Хвора близько 2 років, до лікарів не зверталася.

Об'єктивно з боку внутрішніх органів змін не виявлено. Руки холодні, кінчики пальців злегка набряклі і цианотичні, відзначається "мереживний малюнок" кистей, позитивний симптом "білої плями"; трофічних порушень немає.

Завдання: встановіть попередній діагноз; складіть план додаткового обстеження хворої, необхідний для остаточного діагнозу.

1. Еталони правильних відповідей

Діагноз: вібраційна хвороба І-ІІ ступеня (ангіодистонічний синдром із приступами ангіоспазму периферичних судин на тлі вегетативно-сенсорної полинейропатії верхніх кінцівок). Для підтвердження діагнозу варто провести палестезіометрію, альгезиметрію, термоестезіометрію, холодову пробу, рентгенографію кистей і шийного відділу хребта.

Задача 2

Хворий К., 30 років, працює клепальником протягом 6 років. Вважає себе хворим близько року. Турбують різкі болі в плечовому поясі, особливо в нічний час, пальці рук німіють і біліють при охолодженні, став дратівливим.

Об'єктивно: кисті набряклі, холодні, цианотичні. Кінчики пальців з долонної поверхні мають вид подушечок.

Різко знижені усі види чутливості (больова, температурна, вібраційна) по типу довгих рукавичок. При холодовій пробі - симптом "мертвих пальців", особливо біліють ІІ й ІV пальці обох рук. Відзначається слабість у м'язах, що приводять, V пальця; приведення V пальця на правій руці обмежено, змінена електрозбудливість. Сухожильні і періостальні рефлекси живі. При пальпації визначається значне ущільнення по типу міофасцикулитів у надлопаткових м'язах і м'язах передпліччя, м'язи при пальпації хворобливі, у місцях переходу їх у сухожилля - крепітація.

На рентгенограмах у дрібних кістках кистей маються невеликі вогнища ущільнення кісткової тканини. При капіляроскопії - виражені зміни на обох руках з перевагою спастико-

атонічного стану капілярів. За даними плетизмографії значно знижений артеріальний приплив.

З боку внутрішніх органів відхилень немає. Виявлено підвищення порогу сприйняття шуму на високі частоти.

Завдання: сформулюйте і обґрунтуйте діагноз; призначте лікування і проведіть ЛТЕ.

1. Еталони правильних відповідей

Діагноз: вібраційна хвороба ІІ ступеня, обумовлена впливом локальної вібрації (периферичний ангіодистонічний синдром верхніх кінцівок з частими ангіоспазмами пальців, синдром вегетативно-сенсорної полінейропатії верхніх кінцівок з дистрофічними порушеннями рук і плечового пояса).

Лікування: з урахуванням клінічної картини призначають спазмолітичні, гангліоблокуючі засоби. Раціонально використовувати метод електрофорезу.

При поліневритичних синдромах застосовують високочастотну електротерапію (УВЧ, ультрафіолетове опромінення). При вегетоміофасциті - двох- чи чотирьохкамерні ванни з попереднім нанесенням емульсії нафталанової нафти на кінцівки. Варто використовувати сірководневі, радонові, кисневі ванни, лікувальну гімнастику, масаж рук, самомасаж. Дотримання дієтичного харчування з введенням у раціон харчування підвищеної кількості вуглеводів, білків і вітамінів; обмежити кількість жирів.

На період лікування відсторонити від роботи, зв'язаної з впливом вібрації, охолодженням рук, великими фізичними навантаженнями. При необхідності видати трудовий лікарняний лист. Надалі питання про працездатність хворого визначаеться з урахуванням результатів проведеного лікування.

Задача 3

Хворий Б., 29 років, працює 4 роки камнерізчиком із пневматичним інструментом. Вібрація більше передається на ліву руку, що утримує бойок.

Під час чергового медичного огляду пред'являв скарги на побіління пальців лівої руки, що з'явилося протягом останнього року. Болю у руках не відчуває. Побіління пальців почалося з мізинця, потім при охолодженні почали біліти ІІІ й ІV пальці. Після приступів побіління з'являються неприємні парестезії, іноді - набряк лучезап’ястного суглоба. Об'єктивно: легка гипестезія лише на кінцевих фалангах ІV і V пальців рук; м'язи не змінені; за даними капиляроскопії - незначна тенденція до спазму. При холодовій пробі - побіління ІV і V пальців лівої руки.

Завдання: сформулюйте й обґрунтуйте діагноз; призначте лікування і проведіть ЛТЕ.

Еталони правильних відповідей

Діагноз: вібраційна хвороба І ступеня, обумовлена впливом локальної вібрації (периферичний ангіодистонічний синдром верхніх кінцівок).

Лікування: спазмолітичні засоби, лікувальна гімнастика, масаж рук, самомасаж. Тимчасове переведення на роботу, не зв'язану з впливом вібрації, охолодженням рук і не потребуючих великих фізичних напруг. На період лікування видати трудовий лікарняний листок.

Задача 4

Хвора Н., 32 років, працює бетонницею 13 років. Під час роботи часто стоїть на платформі, розрівнюючи бетонну масу вручну. 10 років тому в неї з'явилися болі, почуття оніміння в кінцівках, мерзлякуватість стіп. Пізніше приєдналися стискаючі болі в області серця, у потиличній області, запаморочення. В останні місяці під час роботи виникає напівнепритомний стан, що супроводжується слабістю і почуттям оніміння кінцівок.

Об'єктивно: в легенях перкуторний звук не змінений, дихання везикулярне. Границі серця в нормі, посилення серцевих тонів, схильність до тахікардії (пульс 80- 92 уд/хв), АД 120/80-140/90 мм рт. ст., на ЕКГ - ознаки ангіокоронароспазму. Живіт м'який, безболісний, печінка і селезінка не збільшені.

Хвора емоційна, рефлекси дещо виснажені. Кисті і стопи цианотичні, холодні, вологі. Гіпестезія по типу високих рукавичок і панчох. Дермографізм червоний, стійкий. Виражена пітливість. Щитовидна залоза збільшена, позитивний симптом Грефе. Накопичеення йоду у щитовидній залозі за 24 г - 42,2 %. Відхилень від норми в аналізах крові і сечі немає. За даними капиляроскопії виявлений спастико-атонічний стан капілярів пальців рук і ніг. На рентгенограмі кісток рук і ніг змін не виявлено.

Завдання: сформулюйте й обґрунтуйте діагноз; призначте лікування і проведіть ЛТЕ.

Еталони правильних відповідей

Діагноз: вібраційна хвороба ІІ ступеня, обумовлена впливом загальної вібрації (церебрально-периферичний ангіодистонічний синдром, синдром вегетативно-сенсорної поліневропатії).

Супутнє захворювання: гіперфункція щитовидної залози.

Лікування: з урахуванням клінічної картини призначають спазмолітичні, гангліоблокуючі засоби. Раціонально використовувати метод електрофорезу.

При поліневритичних синдромах застосовують високочастотну електротерапію (УВЧ, ультрафіолетове опромінення). При вегетоміофасциті - двох- чи чотирьохкамерні ванни з попереднім нанесенням емульсії нафталанової нафти на кінцівкі. Варто використовувати сірководневі, радонові, кисневі ванни, лікувальну гімнастику, масаж рук, самомасаж. Дотримання дієтичного харчування з введенням у раціон харчування підвищеної кількості вуглеводів, білків і вітамінів; обмежити кількість жирів.

На період лікування відсторонити від роботи, зв'язаної з впливом вібрації, охолодженням рук, великими фізичними навантаженнями. При необхідності видати трудовий лікарняний листок. Надалі питання про працездатність хворого вирішується з урахуванням результатів проведеного лікування.

Задача 5

Хворий В., 38 років, протягом 10 років працює випробувачем двигунів на машинобудівному підприємстві, де шум на робочому місці досягає 95-110 дб в основному на високих частотах. В анамнезі виразкова хвороба шлунка і пневмонія; інших захворювань не було.

В останні 3 роки став відзначати підвищену дратівливість, швидку стомлюваність, періодично головний біль. Надалі при черговому періодичному медичному огляді було виявлене зниження сухожильних періостальних рефлексів на руках і ногах, тремор пальців витягнутих рук, нестійкість у позі Ромберга, загальний гіпергидроз, стійкий червоний дермографізм. У цей же час став відмічати зниження слуху.

Змін в отоскопічній картині не виявлено. При аудіометрії виявлене підвищення порогів слуху в області сприйняття мовних частот у межах 21-30 дб, на 400 Гц - до 65 (±20) і зниження слуху на сприйняття шепітної мови до 2 м (+1 м).

Завдання: сформулюйте і обґрунтуйте діагноз; проведіть ЛТЕ.

Еталони правильних відповідей

Діагноз: кохлеарний неврит з помірним ступенем зниження слуху (ІІІ ступінь), обумовлений впливом виробничого шуму; астеновегетативний синдром.

Лікування: симптоматичне з урахуванням стану серцево-судинної і нервової системи. Загальнозміцнювальні засоби, загартовування, раціональний режим праці і відпочинку, лікувальна гімнастика, повноцінне харчування з достатнім вмістом вітамінів.

Задача 6

Хворий Н., 40 років, працює в умовах впливу шуму 6 років обрубником металевого лиття. При черговому медичному огляді за даними аудиометрічного дослідження виявлене підвищення порогів сприйняття на звукових частотах 500, 1000, 2000 Гц і 10 дб, на частоті 4000 Гц - до 50 дб. Сприйняття шепітної мови - 5м. Хворий пред'являє скарги на легкий, періодично виникаючий головний біль в області чола, шум і дзенькіт у вухах. Дані отоскопії без особливостей. З боку внутрішніх органів відхилень не виявлено.

Завдання: встановіть і обґрунтуйте діагноз; вирішіть питання про проведення профілактичних заходів і лікування обстежуваного хворого.

Еталони правильних відповідей

Висновок: з огляду на критерії оцінки слухової функції, у хворого маються окремі ознаки впливу шуму. Даних про наявність кохлеарного невриту немає. Слід порушити перед адміністрацією підприємства питання про зниження рівня шуму на робочому місці до гранично припустимого.

Задача 7

Хворий С., 36 років, штукатур з 14-річним стажем. При проходженні періодичного медогляду пред'являв скарги на болі в правому плечовому суглобі, особливо на початку роботи. Болі підсилюються при підйомі і перенесенні вантажів і відведенні плеча. Об'єктивно: при вдяганні і знятті одягу помітно щадіння руки. Контури плечових суглобів не змінені, закладання руки за спину нездійснене через болі. Чітко виражений симптом Дауборна. Пальпація великого горбка плеча і верхнього краю дельтоподібного м'яза хвороблива. Відзначається хрускіт при рухах у плечовому суглобі. Об'єктивні дані з боку внутрішніх органів без відхилень від норми. Рентгенограма плечових суглобів: склероз площадки хворого горбка правої плечової кістки. Рентгенограма шийно-грудного відділу хребта без патології. Динамометрія: ліворуч - 40 кг, праворуч - 15 кг.

Завдання: поставте діагноз і вирішіть питання про лікування і працездатність хворого.

Еталони правильних відповідей

Діагноз: правобічний плечелопаточний періартрит професійного походження.

Лікування: іммобілізація плеча, застосування протизапальних (метиндол, бруфен) і анальгезуючих (новокаїн, седалгін) препаратів з наступною лікувальною гімнастикою.

В даний час хвора непрацездатна, має потребу в лікуванні. Після одержання позитивного лікувального ефекту може бути виданий трудовий лікарняний листок терміном до 2 міс із працевлаштуванням на роботу, що не вимагає напруги верхніх кінцівок. Надалі при повному видужанні може виконувати попередню роботу. При наявності залишкових явищ має потребу в перекваліфікації і раціональному працевлаштуванні.

Задача 8

Хвора Н., 37 років, протягом 10 років працює бушонщицею на парфумерній фабриці. Робота полягає в нагвинчуванні кришок (бушонів) із пластмас на тюбики для пасти та крему. За зміну загвинчує до 11 тис. бушонів. Звернулася до цехового лікаря зі скаргами на слабість у правій руці, болі в правому променевозап’ястному суглобі при виконанні виробничих операцій, особливо при рухах великого пальця. Болі з'явилися близько 3 міс. назад. Вдома приймала анальгін, але значного полегшення не одержувала. Об'єктивно: патології з боку внутрішніх органів не віявлено; рухи в правому променевозап’ястному суглобі хворобливі, особливо при ульнарному відведенні, мається припухлість в області шиловидного відростку променевої кісти і зглаженість області "анатомічної табакерки", позитивні симптоми Элькина і Финкельстайна.

Завдання: поставте попередній діагноз; складіть

план обстеження хворої; вирішіть питання про її працездатність.

Еталони правильних відповідей

Попередній діагноз: стенозуючий лігаментит тильної зв'язки зап'ястя по ходу І каналу (стилоідит, хвороба ДЕ Кервена).

Для уточнення діагнозу варто зробити рентгенографію кистей і виключити по наявній картині захворювання наявність ревматичної і подагричної поразки.

В даний час хвора непрацездатна, має потребу в лікуванні. Питання про її працездатність може бути вирішене по закінченню курсу лікування.

Задача 9

Хворий Г., 32 року, працює формувальником протягом 6 років. Раніше працював водієм вантажного автотранспорту. У минулому, крім пневмонії, інших захворювань у нього не було.

За даними санітарно-гігієнічної характеристики умов праці робота формувальника пов'язана зі значною статичною і динамічною фізичною напругою, що сполучається з часто повторюваними одноманітними рухами рук.

Після 5 років від початку роботи формувальником він став помічати появу тупогох болю у правій руці, особливо при фізичних навантаженнях. Незабаром приєдналися парестезії в пальцях правої кисті в нічний час. Об'єктивно: м'язи передпліч і плечей розвинуті добре. Праворуч фасції стоншені, пальпуються хворобливі ущільнення округлої форми. Найбільша хворобливість відзначається в області прикріплення м’язів розгинателів до кістки і правого мищелку плечової кістки.

За результатами динамометрії сила правої руки дорівнює 23 кг, лівої - 40 кг. Екстензорна реакція праворуч підвищена.

З боку внутрішніх органів змін не виявлено. Аналізи крові і сечі в нормі.

Завдання: встановіть і обґрунтуйте діагноз; призначте лікування і проведіть ЛТЕ.

Еталони правильних відповідей

Діагноз: міофасцит передпліччя праворуч, помірно виражений.

Лікування: зниження збудливості периферичних відділів нервової системи, нормалізація скорочувальних процесів і поліпшення обміну речовин. Показано фізіотерапевтичні методи: ультразвукову терапію, короткохвильова діатермія (Кв-діатермія), голковколювання, лікувальна гімнастика, легкий масаж.

На час лікування хворого варто раціонально працевлаштувати на роботу, що не вимагає великих фізичних перенапруг і виключає вплив вібрації і переохолодження. При необхідності хворому може бути виданий трудовий лікарняний листок терміном до 2 міс.

Надалі питання про працездатність хворого варто вирішувати з урахуванням ефективності проведеного лікування.

Задача 10

Хворий Ф., 28 років, працює обрубником металевого лиття на машинобудівному заводі. В його обов'язки входить обрубка великогабаритних деталей за допомогою рубильного пневматичного молотка масою 6,5 кг. Молоток генерує вібрацію і шум, що перевищують санітарні норми у високочастотній частині спектру. До працевлаштування на машинобудівний завод почував себе здоровим. Захворювань в анамнезі не відзначав. Після 5 років з початку роботи обрубником стали турбувати болі в передпліччях, знизилися сила в руках і гострота слуху на обох вухах. Порушився ритм сну, з'явилися підвищена дратівливість і стомлюваність. Об'єктивно: кисті сухі, нормального кольору, чуттєвих і трофічних порушень не визначається. Вібраційна чутливість не порушена; холодова проба негативна; динамометрія праворуч 32 кг, ліворуч 28 кг; капіляроскопія: тенденція до венозного застою. При аудіометрії відзначене зниження слуху до 60 дб на частотах 4000 Гц. Пальпація паравертебральних точок безболісна. При пальпації м'язів плеча відзначені хворобливість і ділянки ущільнень, більше праворуч. Біль підсилюється при фізичному навантаженні на м'язи плеча. З боку внутрішніх органів відхилень від норми не виявлено.

Завдання: встановіть і обґрунтуйте діагноз. Між якими професійними захворюваннями варто провести диференційний діагноз? Проведіть ЛТЕ.

Еталони правильних відповідей

По представленому опису умов праці основними несприятливими професійними чинниками при обрубці металевого лиття є місцева вібрація і шум, що перевищують санітарні норми у високочастотній частині спектру. Однак слід зазначити, що робота обрубника пов'язана з великою фізичною напругою м'язів плечового поясу і вимушеною позою.

По наявній клінічній картині в хворого мається правобічний міозит плеча, що обумовлений фізичною перенапругою плечового поясу. Що стосується впливу місцевої вібрації, то клінічних ознак вібраційної хвороби в нього не виявлено. Про це свідчать нормальний колір шкіри пальців рук, не порушена вібраційна чутливість, відсутність трофічних порушень, негативна холодова проба.

Крім того, у хворого мається кохлеарний неврит з легким ступенем зниження, слуху (за даними аудіометрії) і астенічні реакції.

Лікування: ультразвукова терапія, короткохвильова діатермія, голковколювання, лікувальна гімнастика.

В даний час хворої має потребу в тимчасовому працевлаштуванні на роботу, не пов'язану з фізичною перенапругою, впливом вібрації і переохолодженням. Надалі питання про працездатність може бути вирішене з урахуванням ефективності проведеного лікування.

Задача 11

Хворий М., 44 роки, протягом 12 років працює в прокатному цеху різьбярем гарячого металу. Роботу виконує в положенні стоячи; за допомогою кліщів метал, що прокочується, масою 50-70 кг подає на спеціальні ножиці.

До працевлаштування на роботу в прокатний цех почував себе здоровим. За останній рік став відчувати появу болів у попереку і сідничній області ліворуч, що поширювалися на ліву ногу. До лікарів не звертався, тому що болі були нерізкі, короткочасні і самостійно зникали. Один раз, виконуючи звичайну роботу, під час різкого повороту тулуба відчув нестерпний біль у попереку і не зміг самостійно пересуватися. Для уточнення діагнозу і лікування хворий був направлений у стаціонар.

Об'єктивно: активні рухи в поперековому відділі обмежені. При натисненні на паравертебральні точки на рівні LІV-LІІ і точку виходу лівого сідничного нерву відзначається хворобливість. При пальпації визначається напруженість поперекових м'язів ліворуч. Гіпалгезія на лівому стегні по корінцевому типу. По обидва боки позитивні симптоми Ласега і Бехтерєва. Ахиловий рефлекс ліворуч знижений. Підвищена пітливість, лабільність дермографізму, ліва стопа пастозна. Пульсація артерій стіп ослаблена.

На рентгенограмах хребта відзначаються невиражені явища деформуючого спондильозу попереково-крижового відділу хребта. Електроміографічні дослідження свідчать про підвищену електричну активність згиначів стіп при скороченні її разгинателів.

Завдання: встановіть і обґрунтуйте діагноз; призначте лікування і вирішіть питання про працездатність хворого.

Еталони правильних відповідей

Діагноз: хронічний лівосторонній попереково-крижовий радикуліт з помірковано вираженим больовим синдромом у стадії загострення.

Лікування: внутрішньом’язово анальгін, вітаміни B₁, B₆, фізіотерапія (аплікації озокериту), масаж.

В даний час хворий має потребу в стаціонарному лікуванні. Надалі робота, пов'язана з фізичною перенапругою, підйомом ваги, вимушеною позою, впливом вібрації, протипоказана. Хворий має потребу в раціональному працевлаштуванні, показана перекваліфікація. Якщо перекваліфікація нездійсненна, то хворий направляється на ЛТЕК для встановлення групи інвалідності.

Задача 12

Хвора А.,28 років, працювала 4 роки медичною сестрою в процедурному кабінеті поліклініки. Біля роки тому помітила, що при контакті з пеніциліном з'явилося першіння в горлі, чихання, пізніше – приступовидний кашель, останнім часом - приступи ядухи. Приступи проходять після інгаляції сальбутамолу, зрідка були потрібні ін'єкції еуфіліну. За останні місяці приступи стали тяжчими, але виникають тільки при контакті з пеніциліном. Алергійних захворювань у неї і близьких родичів не було, антибіотиків не приймала. Результати шкірних і конъюнктивальних проб з розчином пеніциліну позитивні.

Завдання:

1. Сформулюйте попередній діагноз.

2. Визначите необхідні додаткові дослідження для уточнення діагнозу.

3. Призначте лікування.

4. Проведіть лікарсько - трудову експертизу.

Еталони правильних відповідей

1. Діагноз: професійна бронхіальна астма.

2. Для уточнення діагнозу необхідно досліджувати функцію зовнішнього дихання до і після провокаційної проби, зробити дослідження крові на наявність еозинофілів, зміст імуноглобулінів, дослідження мокротиння.

3. Лікування - виключити контакт із пеніциліноподібними антибіотиками.

При приступі ядусі - сальбутамол, еуфілін, у важких випадках кортикостероїди.

4. Відсторонити від роботи в процедурному кабінеті і працевлаштувати з урахуванням виключення контакту з антибіотиками, напр., у реєстратурі, кабінеті медстатистики і т.п.

Задача 13

Чоловік 42 років працює прохідником вертикальним стовбурів у кварцових породах, виробничий стаж 10 років. Скарги на кашель з невеликою кількістю мокротиння, задишку при значному фізичному навантаженні, болі в грудній клітці. Вважає себе хворим близько 2 років. Об'єктивно: пульс 76-78 у хвилину, АТ = 130/80 мм.рт.ст., ЧД - 19 у хвилину, перкуторний звук над легенями з коробковим відтінком, нижня границя легень по l. axіlarіs posterіor у 10 міжребір’ї, рухливість нижнього краю легень - 3 см. Дихання ослаблене везикулярне, над окремими ділянками легень вислухуються "тріскучі хрипи". Тони серця приглушені, акцент 2 тону нерізкий над легеневою артерією.

ЖЄЛ складає 50% від ДЖЄЛ, обсяг форсованого видиху за 1 сек. знижений. Аналіз крові: Hb - 160 г/л, эритр. - 5,4x 10 12/л, лейк. - 6,8x 10 9/л, ШОЕ - 15 мм/год. На рентгенограмі легень множинні дрібновузликові тіні в нижніх відділах легень, більше праворуч, у сполученні з лінійними тінями. Прозорість легеневої тканини підвищена, маються плевральні ущільнення.

Завдання:

1. Сформулюйте й обгрунтуйте діагноз.

2. Призначте необхідні додаткові дослідження для підтвердження діагнозу.

3. Призначте лікування.

4. Проведіть лікарсько - трудову експертизу.

Еталони правильних відповідей

1. Діагноз: Силікоз 2 ступеня, дрібновузликова форма, Емфізема легень 2 ступеня.

2. Для уточнення діагнозу доцільно уточнити характер порушення функції зовнішнього дихання, досліджувати мокротиння для виключення туберкульозу, зняти ЕКГ.

3. Лікування: кортикостероїдні препарати, фізіотерапія (УВЧ,СВЧ).

4. Оскільки хвороба виявлена уперше, то хворого варто направити в спеціалізований профпатологічний центр для підтвердження професійного характеру захворювання. Надалі він повинний бути відсторонений від роботи в умовах запиленості, варто провести курс оздоровчих заходів і потім вирішувати питання про працевлаштування.

Задача 14

Хвора С., 30 років звернулася в поліклініку зі скаргами на різкий головний біль, загальну слабкість, сльозотечу, пітливість, утруднення мови, нудоту, блювоту, посмикування язика, розлад зору, атаксію, утруднене дихання. Об'єктивно: виражена блідість шкірних покровів, звуження зіниць, тахікардія, артеріальний тиск 150/90 мм.рт.ст., язик вологий. Мова монотонна, сухожильні рефлекси знижені. Напередодні хвора обробляла квартиру міцним розчином хлорофосу. Перед сном прийняла душ і лягла спати, не провітривши квартиру.

Завдання:

1. Поставте діагноз.

2. Складіть план обстеження для підтвердження діагнозу.

3. Призначте лікування.

4. Опишіть стадії клінічного плину гострого отруєння фосфорганічними з'єднаннями.

Еталони правильних відповідей

1. Діагноз: гостре отруєння хлорофосом, 1 стадія.

2.Якісне визначення хлорофосу в сечі хворої, визначення рівня холинестерази в сироватці крові (у нормі 5300 - 12900 МЕ/л).

3. Перша лікарська допомога полягає у видаленні потерпілого з зони забруднення. Видалення ФОС зі шкіри теплою водою з милом, р-ром хлораміну (2-5%), аміаку (5-10%). Конъюнктиву ока промивають 2% теплим розчином NaHCO3. Шлунок промивають слабким розчином KMn4 (0,25 - 0,5%), ентеросорбентами. Для виведення ФОС з кишечнику, використовують сольове проносне (MnSO4), високі сифонні клізми з ентеросорбентами. Якомога швидше застосувати антидотні засоби: холінолітикі (атропін, скополамін, платифилін, спазмолітин, тропацин, метацин...). При необхідності їх вводять повторно до настання атропінізації. З холінолітиками комбінують реактиватори холинестерази: діпіроксим (15% р-р) 1 мол підшкірно, ізонітрозин ( 40% р-р по 3 мол в/м), діетиксим (10% р-р по 3-5 мол в/м). Ін'єкції реактиваторів холінестерази можна повторювати до припинення м'язових фібриляцій, судом, прояснення свідомості.

Для зняття нікотиноподібних реакцій вводять гангліоблокатори: бензогексоній (2% р-р 0,5 - 1,5 мол), пентамін (5% р-р 0,1 - 0,3 мл), гігроній (0,1% р-р 1 мл).

Проводиться інтенсивна терапія по підтримці функцій ЦНС, ССС, дихальної системи, печінки, нирок, крові.

4. Стадії клінічного плину:

1 стадія. Помірний міоз, гіпергідроз, психомоторні порушення, диспептичні явища, підвищення АТ, тахікардія.

2 стадія. Зміна психомоторного збудження на загальмованість. Відсутність реакції зіниці на світло через граничний міоз. Різкий гіпергідроз, гіперкінези, клонічні, тонічні судоми. АТ до 260/160 мм.рт.ст. Тенезми, пронос, прискорене сечовиділення.

3 стадія. Глибока кома. Параліч м'язів, арефлексія, параліч дихання. Артеріальна гіпотензія, брадикардія.

Задача 15

Хворий Н., 43 року, направлений у протитуберкульозний диспансер для консультації. У минулому 13 років працював обрубником; 2 роки тому був діагностований силікоз І стадії. При черговому обстеженні в медсанчастині виявлене посилення задишки, частішання кашлю, поява болів у підлопаткових областях. Перкуторный звук над нижніми відділами легень з коробковим відтінком, рухливість нижніх країв легень обмежена. Подих ослаблене, жорстковате, прослухуються одиничні сухі хрипи. Тони серця приглушені.

На рентгенограмі відзначається дифузійне посилення і деформація легеневого малюнка, на тлі якого маються множинні вузликові тіні розміром 2 - 4 мм у діаметрі. Ущільнення міждолевої плеври праворуч. Корені підрубленої форми з вапняними по типу яєчної шкарлупи лімфатичними вузлами.

Завдання: сформулюйте і обґрунтуйте попередній діагноз; вкажіть, які додаткові дослідження варто провести для підтвердження діагнозу.

Еталони правильних відповідей

Діагноз: силікоз ІІ стадії, вузликова форма. Хронічний пиловий бронхіт. Емфізема легень. У порівнянні з попереднім обстеженням має місце прогресування пневмоконіотичного процесу. Варто провести диференційну діагностику із силікотуберкульозом (необхідні туберкулінові проби). Для вирішення питання про працездатність провести дослідження функції зовнішнього дихання.

Задача 16

Хвора М., 30 років, працює 3 роки медичною сестрою в процедурному кабінеті поліклініки. Страждає бронхіальною астмою, у зв'язку з чим направлена на консультацію до профпатолога для встановлення (чи виключення) зв'язку захворювання з професією. Біля року тому помітила, що при контакті з пеніциліном з'явилося першінния в горлі, чихання, пізніше - приступоподібний кашель, а потім стали виникати приступи ядухи. Приступи проходили незабаром після прийому таблетки теофедрину чи інгаляції сальбутамолу, зрідка були потрібні ін'єкції еуфіліну. За останні місяці приступи стали набагато тяжчими, але як і раніше виникають тільки при контакті з пеніциліном. В анамнезі зрідка гострі респіраторні захворювання. Алергійних захворювань у неї і найближчих родичів не було, антибіотиків не приймала.

Серед представленої медичної документації є висновок про наявність у хворої типових приступів бронхіальної астми, що з'являються при виконанні ін'єкцій пеніциліну, а також позитивних результатів шкірних і конъюнктивальних проб з розчином пеніциліну.

Завдання: визначите, чи достатні приведені дані для вирішення питання про зв'язок наявної в хворої бронхіальної астми з її професією. Якщо недостатні, то вкажіть, які потрібні додаткові відомості.

Еталони правильних відповідей

Діагноз: професійна бронхіальна астма. Представлених даних для встановлення діагнозу досить.

Задача 17

Хворий Ч., 33 року, працює на підприємстві по виготовленню термоізоляційних матеріалів, що містять азбест, при цьому в цеху має місце підвищена концентрація азбестового пилу в повітрі. Засоби індивідуального захисту використовував не завжди.

Через 5 років після початку роботи стали турбувати задишка при невеликих фізичних навантаженнях, приступоподібний кашель із тяжко виділяємим в'язким мокротинням, що супроводжується болями в грудній клітці. Крім того, з'явилися різка слабість, швидка стомлюваність, втрата маси тіла.

Об'єктивно: цианоз обличчя і губ, грудна клітка бочкоподібної форми. Перкуторный звук над легенями коробковий, прослуховується велика кількість сухих і вологих хрипів, а також шум тертя плеври, рухливість нижніх країв легень обмежена.

На рентгенограмі легень судинно-бронхіальний малюнок різко посилений і деформований; прозорість легеневих полів дифузно підвищена; мають місце плевродиафрагмальні спайки, міждольова плевра праворуч стовщена; корені легень ущільнені і розширені.

Показники функції зовнішнього дихання: ЖЄЛ 62 % від належної, проба Тиффно 64 %. Мокротиння слизово-гнійне з прожилками крові.

При динамічному спостереженні через 10 років у хворого виявлений ателектаз середньої частки легені.

Завдання: встановіть і обґрунтуйте діагноз; визначте наявність і діагноз ускладнень (які необхідні додаткові дослідження для уточнення діагнозу?); проведіть ЛТЕ.

Еталони правильних відповідей

Діагноз: асбестоз ІІ стадії (хронічний бронхіт, пневмосклероз, сухий плеврит, емфізема легень, дихальна недостатність ІІ ступеня по змішаному типу).

З огляду на наявність у клінічній картині захворювання кровохаркання і ателектазу середньої частки легені, для виключення бронхоектазів і розвитку бронхогенної пухлини варто провести додаткові дослідження: томографію легень і бронхоскопію.Хворий непрацездатний.