острый холецистит

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ №2

ПОСОБИЕ

по хирургии для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета

ТЕМА: «ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ»

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом собрании

кафедры хирургии №2 ОНМедУ

«_____»______________ 20___ г.

Протокол №____ от ____ ____________ 20___ г.

Зав. кафедрой хирургии №2 ОНМедУ,

Лауреат Государственной премии Украины,

Заслуженный врач Украины,

д.мед.н., профессор Запорожченко Б.С.

Анатомо-физиологические особенности желчных путей.

Печеночные протоки правой и левой долей печени в области ее ворот, соединяясь вместе, образуют общий печеночный проток — ductus hepaticus. Ширина его 0,4—1 см, длина около 2,5—3,5 см. Общий печеночный и пузырный протоки, соединяясь, образуют общий желчный проток — ductus choledohus. Длина общего желчного протока 6—8 см, ширина 0,5—1,0 см.

В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный, расположенный над двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальный, проходящий позади верхнегоризонталь­ной части двенадцатиперстной кишки, ретропанкреатический, расположенный позади головки поджелудочной железы, и интрамуральный, находящийся в стенке вертикального отдела две­надцатиперстной кишки.

Дистальный отдел общего желчного протока образует большой сосочек двенадцатиперст­ной кишки (фатеров сосок), расположенный в подслизистом слое кишки. Фатеров сосок об­ладает автономной мышечной системой, его мышечная часть состоит из продольных, цирку­лярных и косых волокон.

К фатерову соску подходит проток поджелудочной железы, образуя вместе с терминальным отделом общего желчного протока ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В бо­лее редких случаях общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки отдельными отверстиями. Иногда они раздельно впадают в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1—2 см один от другого.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей к печени. Емкость пузыря 50—70 мл. Его форма и размеры могут претер­певать изменения при воспалитель­ных и рубцовых изменениях в пузы­ре и вблизи него. Выделяют дно, те­ло и шейку желчного пузыря, кото­рая переходит в пузырный проток. Часто в шейке желчного пузыря об­разуется бухтообразное выпячива­ние — карман Гартмана. Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мы­шечной и фиброзной. Слизистая оболочка пузыря образует многочис­ленные складки. В области шейки пузыря и начальной части пузырно­го протока она формирует спираль­ную складку (клапаны Гейстера). В дистальном отделе пузырного прото­ка складки слизистой оболочки вме­сте с пучками гладкомышечных во­локон образуют сфинктер Люткенса. Множественные выпячивания слизистой оболочки, расположенные между мышечными пуч­ками, носят название синусов Рокитанского—Ашоффа. В фиброзной оболочке печени в облас­ти ложа пузыря расположены аберрантные печеночные канальцы, не сообщающиеся с просве­том желчного пузыря. Повреждение их во время выделения желчного пузыря из ложа печени может привести к желчеистечению.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляет пузырная артерия, идущая к нему со сто­роны шейки одним или двумя стволами от собственной печеночной артерии или ее правой вет­ви. Известно много других вариантов отхождения пузырной артерии, которые необходимо знать хирургу.

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему самой печени.

Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, левого блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва.

Желчь, продуцируемая в печени и поступающая во внепеченочные желчные протоки, со­стоит из воды (97 %), желчных солей (1—2 %), пигментов, холестерина и жирных кислот (око­ло 1 %). Средний дебит выделения желчи печенью 40 мл/мин, в сутки в кишечник поступает около 1 л желчи. В межпищеварительный период сфинктер Одди находится в состоянии со­кращения. При достижении определенного уровня давления в общем желчном протоке сфинк­тер Люткенса раскрывается, и желчь из печеночных протоков попадает в желчный пузырь. Че­рез стенку желчного пузыря происходит всасывание воды и электролитов; концентрация желчи в связи с этим возрастает, желчь становится более густой и темной. Содержание основных ком­понентов желчи (желчные кислоты, пигменты холестерина, кальция), содержащихся в пузыре, повышается в 5—10 раз.

Острый холецистит

Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Острый холецистит при желчнока­менной болезни называют "каменным" в противоположность "бескаменно­му", возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре.

Этиология и патогенез.

Основные причины развития острого холецистита: наруше­ние оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки, микрофлора в просвете пузыря. В желчный пузырь микрофлора по­падает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим пу­тем — с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже — лимфогенным и гематогенным путями.

У подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холе­циститом желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное зна­чение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреати­ческого сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном реф-люксе.

Классификация:

-катаральный;

-флегмонозный;

-гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Клиническая картина и диагностика.

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян­ные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Темпера­тура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная та­хикардия до 80—90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повыше­ние артериального давления. Язык влажный, может быть обложен белова- тым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте ды­хания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. На­пряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12 • 10⁹/л).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиниче­скую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее со­стояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикар­дия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследо­вании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в пра­вом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевско­го—Мюсси, лейкоцитоз до 12—18 • 10⁹/л со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ.

Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат. Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления. На первый план выступают симптомы выраженной интокси­кации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особен­но выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную фор­му воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реак­тивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузы­ря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.

При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучше­ние общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот пери- од мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выра­женная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявля­ются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче — протеинурия, цилиндрурия (при­знаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением общей реактивности организма и наличием сопутствующих за­болеваний имеет стертое течение: нередко отсутствуют интенсивные боле­вые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим возникают довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состоя­ния и выборе метода лечения.

Дифференциальную диагностику острого холецистита проводят с острым аппендицитом, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной коликой и некоторыми дру­гими острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Диагноз устанавливают на основании клинического обследования, данных лабораторно-инструментальных исследований. Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ве­дущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором мож­но выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просве­те, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов иссле­дования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузы­ре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных про­цедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дрениро­ванием.

Лечение.

Госпитализация,постоянное наблюдение хирурга. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная опера­ция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержи­мое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливаю­щих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотиче­ские анальгетики.

Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холи-нолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа и т. п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, об­ладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парен­терального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2—2,5 л растворов в сутки.

В процессе наблюдения и лечения необходимо обследовать боль­ного; для выявления конкрементов в желчном пузыре — произвести УЗИ. При их обнаружении и отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больного целесообразно оперировать в плано­вом порядке через 24—-72 ч или через 2—3 нед после стихания острого при­ступа.

Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48— 72 ч состояние больного не улучшается, продолжаются или усиливаются бо­ли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, со­храняется на высоком уровне или поднимается температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочное хирургическое вмешательство для преду­преждения перитонита и других тяжелых осложнений.

В последние годы для лечения острого холецистита у больных с повы­шенным операционным риском (больные пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией) успешно применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря. Под контролем лапароскопа или УЗИ пунктируют желчный пузырь, через ткань печени эвакуируют его инфици­рованное содержимое (желчь, гной), после чего в просвете пузыря устанав­ливают гибкий пластмассовый катетер для аспирации содержимого и мест­ного введения антибиотиков.

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под УЗ-контролем /ЧЧМХС/ имеет определенные преимущества перед аналогичным лапароскопическим вмешательством.

Показания к ЧЧМХС в литературе определяются следующим образом:

• острый калькулезный холецистит у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического.

• острый бескаменный холецистит .

• дифференциальная диагностика при подозрении на острый холецистит, а также необходимость антеградной холеграфии .

• острый деструктивный холецистит у пациентов группы риска / эмпиема желчного пузыря, перфорация/

• обструкция внепеченочных желчных путей различной этиологии с целью разгрузки механической желтухи .

Ситуация значительно усложняется при развитии обтурационной желту­хи на фоне острого холецистита. Болезнь может осложниться холангитом, повреждением гепатоцитов, дальнейшим усугублением интоксикации, раз­витием печеночно-почечной недостаточности. Обтурационная желтуха раз­вивается нередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма которых весьма ограничены, и оперативное вмеша­тельство на фоне острого холецистита представляет большой риск. В этой ситуации перспективной является срочная эндоскопическая папиллотомия. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.

Холецистэктомия — основное оперативное вмешательство, выпол­няемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может пред­ставлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пу­зырь "от дна". Холецистэктомия при наличии показаний должна быть до­полнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных про­токов (холангиографией). При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят те же манипу­ляции, которые принято делать в аналогичных случаях при плановых опе­рациях у больных хроническим калькулезным холециститом (холедохото-мия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.

Методом выбора у больных острым холециститом является холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа с элементами "открытой" лапароскопии

Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 6—8 %, достигая у лиц пожилого и старческого воз­раста 15—20 %.

Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве выну­жденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном вос­палительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожи­лого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

Осложнения острого холецистита и холецистэктомии

Серьезным осложнением калькулезного холецистита является перфорация пузыря как следствие пролежня от крупного камня. Клинически она протекает на фоне приступа холецистита. Внезапно наступает резкое ухудшение вплоть до коллапса. Возникают сильнейшие боли в правом подреберье с напряжением мышц, рвота, брадикардия, сменяемая тахикардией. Лицо становится испуганным, бледным, покрыто холодным потом.

Омертвение участка стенки желчного пузыря при гангренозном холецистите или прободение ее на месте глубокого изъязвления, особенно в зоне давления камнем, приводят к прорыву содержимого наружу. Перфорация может произойти в свободную брюшную полость с исходом в разлитой гнойный и желчный перитонит или в ограниченную полость между органами с образованием гнойников под печенью, диафрагмой и в других местах. Возможно образование гнойной полости около желчного пузыря с выпадением в нее камней. В ряде случаев происходит прорыв содержимого желчного пузыря или абсцесса, в том числе и камней, в просвет приросших полых органов. Образуются так называемые внутренние желчные свищи. Чаще встречаются соустья с двенадцатиперстной или поперечно-ободочной кишкой, реже — с желудком. Именно таким путем попадают в кишечник и отходят через него очень больших размеров пузырные камни, которые могут вызывать кишечную непроходимость. При перфорации желчного пузыря, пораженного острым, деструктивным процессом, в свободную брюшную полость развивается желчный перитонит. Имеются наблюдения, когда такой перитонит возникает вследствие перфорации холедоха или печеночных протоков на месте пролежня камнем. Возможно развитие желчного перитонита без перфорации желчного пузыря. Есть мнение, что наступает увеличение проницаемости стенки желчного пузыря при попадании в -его полость сока поджелудочной железы, что чаще всего бывает при острых холецистопанкреатитах.

Перихолецистит развивается вследствие перехода воспалительного процесса на окружающие желчный пузырь органы. Перихолецистит неминуемо развивается при скоплении гноя в желчном пузыре. Клиническая картина проявляется частыми приступами и тяжелым течением, схожим с эмпиемой.

Холангит. С его присоединением состояние больного резко ухудшается, появляются потрясающие ознобы, гектическая температура, резкая слабость, головные боли, рвота, увеличение печени и ее болезненность, возможно увеличение селезенки. Явления холангита могут выходить на первый план, переходя в сепсис и печеночную недостаточность. Благоприятствует развитию холангита застой желчи, поэтому на фоне тяжелого состояния возникает медленно прогрессирующая желтуха, которая является одним из наиболее важных симптомов холангита. Вышеперечисленные симптомы обычно остаются после исчезновения местных симптомов, присущих холециститу,— напряжения брюшной стенки и резкой болезненности в зоне пузыря. В тяжелых случаях холангита наблюдается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, резко ускоренная СОЭ. Рентгенологически определяется высоко стоящий правый купол диафрагмы за счет увеличения печени. Возможен реактивный выпот в правой плевральной полости.

Закупорка камнем одной из магистралей наружной желчевыводящей системы. Клиника зависит от места обтурации. При закупорке пузырного протока происходит полное выключение желчного пузыря из системы. Если не присоединяется инфекция, то развивается водянка желчного пузыря. Клиника ее сводится чаще всего к сильным болям в правом подреберье, продолжающимся несколько дней. При этом остаются нормальными температура, кал и моча. Нет желтухи и зуда. При пальпации зоны желчного пузыря прощупывается грушевидная опухоль, вначале умеренно болезненная, затем эластичная, гладкая, безболезненная, связанная с печенью, иногда достигающая больших размеров.

Более тяжелая картина наблюдается, если обтурируется камнем общий желчный проток. В подавляющем большинстве случаев холедохолитиаз является вторичным вследствие миграции сюда мелких камней из желчного пузыря. Самым частым осложнением камней магистральных протоков является желтуха. Она возникает на фоне острого приступа желчнокаменной болезни: сильных болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку и надплечье, сопровождается рвотой, напряжением мышц в правом подреберье. Боль может быть купирована в течение первых суток, однако уже на 2-й день появляются характерные симптомы обтурации — вначале пожелтение склер, мягкого нёба и потемнение мочи, затем желтушное окрашивание кожных покровов. Стул становится обесцвеченным, серым, моча темно-коричневого цвета; появляется зуд. В случаях, когда камень проходит в двенадцатиперстную кишку или смещается кверху в расширенную зону протока, состояние быстро улучшается, желтуха идет на убыль, исчезая к 10—15-му дню. Если камень не отошел в кишечник, то приступы с желтухой повторяются, клинически они обычно протекают тяжелее предыдущих.

Нередко камень прочно застревает в терминальном отделе холедоха, и течение болезни принимает более тяжелый характер. Боли с трудом поддаются действию наркотиков и спазмолитиков, длятся несколько дней. Местные симптомы значительно выражены. Повышается температура, сопровождающаяся ознобами. Желтуха нарастает быстрыми темпами до ярко-лимонной окраски, прогрессирует мучительный зуд, возможны носовые кровотечения. Указанная картина характерна для холангита и холемии. Течение процесса расценивается как затянувшаяся острая обтурационная желтуха. Она опасна развитием печеночной недостаточности.

Таким образом, обтурация камнем гепатикохоледоха почти всегда имеет своеобразную клинику. Однако следует подчеркнуть, что не всегда наличие камней в холедохе сопровождается желтухой. Существуют так называемые бессимптомные камни, когда временно нет ни болевой реакции, ни колик, ни приступов. Однако рано или поздно они дают о себе знать характерными тяжелыми симптомами. Такие камни могут оставаться просмотренными во время операции.

При формировании подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса постепенно вырисовываются местные его симптомы: резкая болезненность с четкими границами, ограниченное выпячивание брюшной стенки. Из общих симптомов наблюдаются высокая температура, ознобы, учащение пульса, характерная для воспаления картина крови.

С развитием разлитого перитонита тяжесть клинической картины нарастает весьма быстро. На первое место выходят симптомы диффузного перитонита: напряжение брюшной стенки, вздутие живота, задержка стула и газов, учащение пульса, икота, срыгивания. Язык сухой, лицо серого цвета, запавшие глаза. Смерть наступает через 2—4 дня.

Острый холецистопанкреатит - сочетанное острое воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы

Обычным вариантом является содружественное серозное воспаление второго органа. Распознать ситуацию можно только клинически по преимущественной локализации болевого синдрома. Частым вариантом является отечный панкреатит при остром холецистите, не требующий хирургического лечения.

Дифференциальный диагноз проводят со всеми теми заболеваниями, которые перечислены в дифференциальной диагностике холецистита. При наличии желтухи диагностическое отличие следует проводить от: 1) опухоли протоков, 2) рака Фатерова соска, его папилломы, аденомы, 3) рака двенадцатиперстной кишки, 4) рака головки поджелудочной железы, 5) панкреатита, 6) стриктуры гепатикохоледоха, 7) стеноза Фатерова соска, 8) пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки, 9) болезни Боткина, 10) цирроза печени, 11) гемолитической желтухи.

Диагностика основана на данных клинического обследования, лабораторно-инструментальных исследований (общий анализ крови, биохимические показатели, УЗИ).

В безжелтушный период диагноз желчнокаменной болезни почти в 90% случаев устанавливают с помощью рентгенологического исследования, которое включает обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, холецистографию, инфузионную холецистохолангиографию. Для диагностики внутренних желчных свищей следует применять рентгеновское исследование желудочнокишечного тракта, фиброгастродуоденоскопию.

Лечение. При установлении диагноза калькулезного холецистита вопрос должен решаться в пользу операции — холецистэктомии. При стойкой обтурационкой желтухе необходимо оперативное лечение, не позднее 10 дней от начала ее появления. Оперативное вмешательство при камнях желчных протоков сводится к холедохотомии, холедоходуоденостомии, трансдуоденальной сфинктеропластике. При сочетании с холангитом — наружное дренирование.

Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков, сосудов, органов брюшной полости встречаются при холецистэктомии, когда затруднена ориентировка в анатомических образованиях вследствие выраженных воспалительно-рубцовых изменений пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, аномалий строения желчных протоков или анатомических вариантов желчных протоков, а также в результате технических ошибок хирурга. Чаще происходит ранение стенки правого печеночного или общего желчного протока, реже их полное пересечение или лигирование, когда эти анатомические образования принимают за пузырный проток. Повреждения внепеченочных желчных путей встречаются при резекции желудка (в 0,5% случаев), особенно по поводу низких постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки. При резекции желудка возможно пристеночное ранение общего желчного протока или его полное пересечение. У большинства больных повреждение магистральных желчных протоков выявляют во время операции, реже в послеоперационном периоде, при развитии наружных желчных свищей или механической желтухи. Оперативная коррекция повреждения внепеченочных желчных путей требует у каждого больного индивидуального выбора восстановительно-реконструктивных операций.