Разбор столкновения парохода “Адмирал Нахимов” с т/X “Петр Васев”

В ночь с 31 августа на 1 сентября 1986 г. в 22.00 “Адмирал Нахимов” вышел из Новороссийска на Сочи, имея на борту 884 пассажира и 346 членов экипажа. В то же время на подходе к Новороссийску находился теплоход “Петр Васев”, следовавший из Канады с грузом ячменя 28.638 тонн. Пройдя Пенайские банки пароход “Адмирал Нахимов” лег на курс 160 градусов, следуя 12-узловым ходом. В это же время теплоход “Петр Васев” следовал курсом 36 град. — полным маневренным ходом — 11,5 узла. Следовательно, суда сближались на пересекающихся курсах, так что “Адмирал Нахимов”, имевший теплоход “Петр Васев”, на своей правой стороне должен был уступить ему дорогу, но капитан через своих помощников и береговой пост регулирования движения договорился о том, что, вопреки правилам, т/х “Петр Васев” пропустит п/х “Адмирал Нахимов” — уступит ему дорогу. ­Когда суда впервые связались по радиотелефону, они находились на расстоянии 7 миль и приближались со скоростью 20 узлов. Незадолго до этого капитан п/х “А. Нахимов”, проинструктировав вахтенного помощника, покинул мостик и ушел к себе в каюту. За 7 минут до столкновения, когда дистанция между судами сократилась до 2-х миль, он, получив очередное согласие встречного теплохода уступить дорогу, но видя его бездействия и быстрое сближение, повернул на 5 градусов влево, через 1 минуту еще на 5 град. влево и еще через 2 минуты — на 10 град. влево. Капитан теплохода “Петр Васев” видел перед собой только экран САРП, ситуацию на экране которого он продолжал расценивать как безопасную даже тогда, когда ЛОД пошел к центру экрана, а пеленг перестал меняться. В 23.05 — после очередного обращения с “Адмирала Нахимова” капитан т/х “Петр Васев” дал команду уменьшить ход до среднего. Это в дистанции между судами не многим более чем 2 мили. Его бездействие можно объяснить только явлением, как “РЛС-гипноз”, неспособностью связать воедино действия на экране РЛС с действительностью. В 23.07, за 5 минут до столкновения, он уменьшил ход до малого, а еще через полминуты дал команду Стоп. И только в 23.09 — в дистанции около 1 мили он дал Малый назад и через 1 минуту после крика по радиотелефону вахтенного помощника с парохода “Адмирал Нахимов” команду “Средний-Полный” назад. С этого момента столкновение стало неотвратимым. Многотонный гребной винт продолжал вращаться на передний ход, Только через 1,5 минуты удалось его остановить и выполнить пуск двигателя на Задний ход. Но это уже не смогло повлиять на ход дальнейших событий. Теплоход “Петр Васев” почти под 90 градусов врезался в правый борт п/х “Адмирал Нахимов”, который через 8 минут пошел ко дну.

Общение Самый большой враг эффективного общения это иллюзия, что общение существует!

Эффективное общение очень важно и существенно. Временами, личности не общаются вовсе, иногда это делают недостаточно, а чаще всего общение происходит неправильно. Общение не простое явление, особенно на судне. Капитан или старший механик создают климат общения. Они должны приветствовать открытый стиль диалогового общения. При нормальных ситуациях общение работает на судах хорошо. Однако, при не стандартных ситуациях, явлениях и процедурах становится затруднительным. Лидер на судне обычно верит, что он отличный коммуникатор, поскольку ежедневная точность управления требует множества контактов общения с персоналом.

Эффективное общение – есть ключ к знанию положения дел и синергетике.

Сотрудничество в общении это метод когда члены команды регулярно уточняют план совместных действий. А сотрудничество в общении это метод когда участники разделяют только общую цель ( типично для мостика и машинной команды), но они не разделяют общего плана действий.

Обратная связь и знание стандартных процедур может быть хорошим оружием против этой проблемы. Замкнутый круг движения информации- является полезным методом помощи общения. Носитель информации посылает сообщение;

Получатель подтверждает ее, репетуя основной смысл;

Отправитель дает квитанцию ( устно) ( понял);

Пример: Лоцман: «Держать120 градусов»

Рулевой: « Есть держать 120»

Лоцман: « Понял»

В примере »понял» или »ОК» простой, но очень важный смысл обратной связи в том, что действия исполнителя поняты и исполнены правильно.

Успешная связь зависит от передающего и получателя информации. Общение между экипажами ( судно – судно) и судно- берег – есть жизненный фактор качества и безопасности рейса. Этот фактор важен, но почти всегда он хрупок ( большое число двузначностей). Они нас беспокоят, они дорого нам обходятся, а управление ими требует знаний как это сделать. Мы приобретаем такие знания. Они есть часть нашей работы на море, наравне с техническими знаниями. Связь и общение применяется там, где нужна информация для эффективного функционирования всей организации или ее части, если люди не получили ясности, а связь утеряна или запаздывает. Потери в организации связи делят на три категории:

• Системные потери- когда нужные каналы связи не существуют, не работают или регулярно не используются;

• Информационные потери- когда каналы есть, но информация не передается;

• Потери получателя – когда каналы существуют, они работают, но информация не воспринимается или запаздывает.

На средства связи стоит тратить деньги. Гарантируйте связь стандартным, не двузначным, профессиональным языком. Гарантируйте обратную связь при передаче важной информации. Добивайтесь, чтобы информация была ясной, простой и лаконичной.

УСЛОВИЯ УСПЕШНОЙ СВЯЗИ.

1. Оба адресата говорят на одном языке;

2. Оба адресата знают, о чем говорят;

3. Где возможно говорите лицом к лицу;

4. Принимающий должен быть готов принять информацию;

5. Подтверждайте получение информации;

6. Короткие предложения соответствуйте коротким ответам;

Экипажи разных культур вынуждены говорить на практическом английском языке, при этом :

• Они применяют английский язык для профессиональной связи;

• Их разговорный словарь ограничен;

• Они вынуждены использовать больше ментального ресурса;

• Их профессиональная связь более ранима к шуму, беспорядку, помехам.

Эффективная связь – не естественная функция в СРМ. Она требует практики использования всех имеющихся средств. Команда, которая демонстрирует хорошие навыки связи, может надеяться на эффективное выполнение процедур. Когда информация передается ясно ( т. е. аккуратно и своевременно) там нет места случайным ошибкам, а также уменьшается число потенциальных ошибок, не связанных с эффективной связью. Для операционного успеха выполнения рабочих процедур, предлагается перечень следующих действий:

• Передавай информацию ясно, кратко и сжато во времени;

• Используй стандартную фразеологию;

• Когда применяешь автоматические средства связи, используй стандарты БПГ;

• Поддерживай интерес и предположения ясно и настойчиво, но когда это необходимо;

• Подтверждай все лично, голосом или автоответчиком;

• Обеспечивай необходимую информацию;

• Репетуй информацию, если надо;

• Запроси уточнение, если необходимо;

• Разрешай конфликт конструктивно и быстро;

• Ставь вопросы согласно BTRM

Как улучшить связь?

Никогда не отказывай в диалоге другим, сосредотачивая

Все внимание на своей точке зрения;

Придерживайся профессионального языка;

Используй связь как инструмент договора;

Учитывай активность других.

Хорошо ли вы умеете общаться?

• Присуща ли вам склонность ,говорить больше, чем другие?

• Вам говорили, что вы очень быстро говорите?

• Часто ли вы повторяете себе, что думаете еще о чем- то?

• Создаете – ли вы в разговоре закрытую ситуацию для встречных вопросов, требуя краткий ответ « да « или «нет»?

• Бывает ли у вас чувство, что вы знаете, что вам хотят сказать еще до окончания беседы?

• Прерываете ли вы других, когда они говорят?

• Трудно ли вам сознаваться, когда вы делаете ошибку?

• Задумывались ли вы о том, как люди будут реагировать на ваше мнение?

• Бывали ли вы удовлетворены, заканчивая дискуссию?

• Сможете ли вы продолжить спокойно дискуссию, если вам доказали, что вы не правые?

• Доступны ли вы для других с их проблемами, чтобы получить от вас советы?

УСТАЛОСТЬ.

По статистике британского университета один из четырех моряков засыпал на вахте, и половина плавсостава работали больше 85 часов в неделю. Несмотря на конвенционные требования, число часов работы увеличивается, а не уменьшается. Повсюду в областях море хозяйственного комплекса проблемы усталости хорошо известны. Однако несмотря на контроль ИМО, МОТ все равно улучшения результатов мы не видим. Где бы не работал моряк, в машине или на палубе, он связан через усталость с проблемами несчастных случаев и аварийности. Статистика гласит, что 38.8% аварий ЧФ от переутомления!

Люди командных должностей обязаны предвидеть и снижать усталость свою и других. Традиционно считалось, что усталость есть результат недостатка отдыха или длительной монотонной работы. Все же понятие усталости требует рассмотрения соотношения рабочих часов и отдыха в сутки, неделю и так далее. Продолжительность времени отдыха, его качества, естественного биоритма организма, и условия дневного биоритма, энергии и ее расхода, - результат стресса требует особого подхода к управлению нормами труда и отдыха. Такие меры важны в любой промышленности, связанной со сменной работой, а усталость на судах включает в себя и другие факторы как-то:

1. Работа на море выполняется в не контролируемой среде. Эффект шторма, шума, вибрации, крайних температур, постоянного движения со сменой часовых поясов.

2. Уровень управления, обычно содержится на минимальных требованиях состава экипажа, когда кто- то может заболеть. Мобильная природа судовой жизни делает трудным откладывать операции или увеличение экипажа. Другими словами, вы не можете вызвать себе замену, если вы устали, заболели или клюете носом на вахте.

3. Требования циклов несения вахт, грузовых операций, отработка тревог и т.д. усиливает реальность усталости.

4. Реально, вы можете уставать, даже не выполняя трудную физическую работу, а будучи, к примеру, на ходовой вахте, в сложных условиях. Навигация требует избегать опасностей в любое время и в любом месте. Факторы окружающей среды и др. требуют постоянного анализа, суждения и принятия решений. Рейсы могут быть одни и те же, но никогда на море одинаковыми, хотя повторение облегчает работу, но усталость от этого не снижается.

Работа на море часто связана с длительным отсутствием в семье и дома, а персональная ответственность провоцирует хронический стресс и обостряет усталость.

ПЕРЕУТОМЛЕНИЕ И АВАРИЙНОСТЬ.

Измерить усталость трудно и особенно сложно увязать его с причинами несчастных случаев. Недостача юридической защиты может привести к отказу ответчика принимать усталость как фактор. Иногда может считаться причиной. В 1997 году в журнале Природа сообщалось, что моряк проработав и не спав 17 часов будет в состоянии эквивалентном наличия в крови 0.05% что больше ИМО нормы на 0.01%

Роль переутомления при авариях часто остается в тени, и не становится прямой причиной расследования, которая по сути, тяжело доказуема. В 1966 году Кост Гард США исследовал 279 случаев, показавших, что П в 16% была фактором критических случаев аварий и 33%- травм. Это не совсем окончательный итог, но специалисты верят, что численность на много больше, чем эти цифры. Размышляя, можно прийти к выводу, что до сих пор универсально признанных определений усталости не существует.

В 2000 году правительство Австралии официально заявило о разделении усталости, способствующей инициировать сон и переутомление, которые основаны на способности выполнять работу бдительно и адекватно. Такими определениями вероятно стоит считать, что моряк может быть уставшим без чувства желания спать. Есть разница, когда человек говорит, что он бодр, а фактически это не так. Проверка летного состава, подтвердила это, когда они показывали хороший результат бдительности, а смогли сразу же через 6 минут крепко уснуть.

Признаки усталости.

Стресс и усталость разные вещи, но они могут спровоцировать похожие симптомы: раздражительность, нерешительность, неспособность сконцентрироваться и так далее. В добавок эти признаки снижают знание положения дел. Признаки усталости включают следующее:

• Провалы памяти и ошибки внимания. Уставший может забыть последовательность действий или прозевать ключевые детали. Он может также небрежно использовать чек листы и операционные процедуры, которые смогли бы ему помочь.

• Тактика срезание углов: -плохое общение, замедленная реакция ментальная и физическая, снижение бдительности, летаргия и даже апатия

Управление усталостью.

Поведенческая медицина описывает усталость как усталость и сонливость – результат недостатка сна, на протяжении большого числа часов без сна и циркадивного ритма. Управление усталостью требует базовых норм отдыха и знания как организм пытается регулировать энергию в дневной период. Термин пришел из латинского языка, обозначая цирка это круг, а дия – день. Таким образом циркадивный ритм (ЦР) описывает естественные отливы и приливы, бдительности и усталости в период 24 часов. ЦР –регулирует циклы дня и ночи в период работы в вахтенной форме. Понятно, что ЦР не всегда совпадает со схемами вахтенной организации службы. Вахтенный поэтому может испытывать сбои энергии, даже если он хорошо отдохнул. ЦР имеет два пика и два провала экстремумов ежедневной бдительности.

В типичной схеме энергетические уровни повышаются утром после подъема и достигают пика примерно к 10.00. Затем энергия и бдительность постепенно снижаются, достигая низкой точки где- то после полудня. Ранним вечером бдительность и энергия растут снова и достигают пика во второй раз, после чего начинают снижаться к сумеркам и достигают надира между 03.00 и 05.00. Надир наступает для береговых людей тогда, когда они находятся в глубоком сне.

Одна из стадий переутомления обозначена периодом с 21.00 до 07.00 и называется « красной зоной», где наиболее критическая часть считается с 03.00 до восхода солнца. В этот период, даже хорошо отдохнувшие перед вахтой моряки могут оказаться под влиянием упадка энергии и бдительности. ЦР может варьироваться среди индивидуальности и зависеть от сезона года, но в любом случае это период наибольшей вероятности аварий и травм.

Циркадивные часы или часы вашего организма, есть мощный регулятор деятельности человека. Прислушивайтесь к вашему биологическому механизму, он способен регулировать и дополнять эффективность энергии, но это всего лишь малая толика поддержки вашего ритма на судне. Смены установленных норм труда и отдыха, а также пересечение часовых часов, снижает работу наших биологических часов. Организму потребуется несколько дней для синхронизации.

Противоречивые схемы вахтенных периодов могут также выбить наши часы из ритма баланса. Это обычное явление, которое влияет на способность тела эффективно регулировать энергию. Люди страдающие дисбалансом таких часов могут выполнять свои обязанности, но их физическая координация и осторожность в действиях будут страдать. ЦР может уменьшит или ухудшить пользу сна. Истощенные люди становятся миенее собранными, а временный энерго подъем, в период циркадивного пика, уверяет их, что они способны работать эффективно, когда фактически, это не совсем так. ЦР может усиливать негативный эффект не нормального сна, делая людей реально опасными для себя и других.

Циклы сна и частичный сон.

В течении нормального сна, мозг проходит через периоды дремоты ( кратковременный сон) и глубокого сна. Это занимает временной цикл равный 90 минутам. В процессе полного ночного сна это происходит несколько раз. :Если моряк просыпается в середине цикла, работает и затем снова идет на отдых, то мозг проходит цикл отхода ко сну с начала, серьезно урезая выгоду полного цикла.

Если моряк вынужден прерывать цикл сна по нескольку раз, (вахта 2-го помощника или старпома), то это серьезно снижает преимущества восстановления сил и энергии. Когда моряка часто будят, то вставая он чувствует усталость, слабость, даже при том, что он уже проспал уже несколько часов подряд. Период сна моряка это важная составляющая способности организма по восстановлению энергии и работоспособности. Аденозин трифосфат (АТФ) – натуральный катализатор, выделяющий энергию из пищи и передающий ее телу. Производство АТФ зависит от большого числа вещей, но главное из них это сон. Не существует искусственных заменителей АТФ. Исследования показали, что обычно людям требуется 8 часов непрерывного сна, чтобы получить энергию АТФ для работы на все сутки. Основываясь на предпосылке двух 4-х часовых периодов, которые не могут заменить непрерывного восьми часового сна, установлено, что это провоцирует утомление, особенно при схеме вахт 6 х 6. После контроля за режимом вахт и персональных нужд экипаже ( еда, стирка, гигиена), трудно уложится даже в 5 часов непрерывного сна. В любом случае, если организм не производит достаточно АТФ, будут появляться признаки утомления.

Недостаток сна (НС).

При 17- 18 часов активности моряка, проявляется эффект НС. Если вместо полного периода сна моряк имеет только 5, то он навлекает на себя долг отсыпаться, равный трем часам. Такая схема, в течении месяца или четырех месяцев контракта накапливает недостаток сна и тогда получим, что моряк не имел возможности спать на 90 и 360 часов меньше.

Стратегия дневного сна важна, как путь снижения недостатка сна, но время и период кратковременности сна необходим, чтобы избежать нагрузок, противоречащих ЦР.

Когда отлаженный 90 минутный цикл сна частично заменяется дневным отдыхом, это не может заменить консолидированный отдых. Как только недостаток сна появляется, он сразу же влияет на работоспособность и бдительность.

Восстановление работоспособности и бдительности не может произойти за счет комбинации почасовых вахт, так как организм требует регулярного 8 часового сна. Такое восстановление может быть трудным или не возможным для достижение пределов сна в условиях ограниченных условий специфики работы на море.

Нарушение сна (НР. С)

Нарушение сна- явление более чем обычное, частично потому, что люди часто спят когда нарушение уже заявляет о себе. Когда люди не внимательны в акцепте нарушения сна, они вероятно живут уже с наличием утомления, в течении многих лет, не представляя как бы они себя чувствовали, если бы имели регулярно длительный сон и отдых. Некоторые уже рождаются с полным комплексом нарушений сна, когда как другие приобретают его со временем.

Обструкция удушья во время сна, влияющее на состояние дыхания, в последние годы, стало предметом внимания. Будучи в слабом физическом состоянии и переутомлении, мы часто провоцируем ухудшение условий сна. Это серьезный скрытый фактор для появления усталости.