Комбинированная аат

Основным показанием к проведению комбинированной терапии являются тяжёлые прогностически - неблагоприятные нарушения ритма, ведущие к ФЖ или развитию острой ССН при условии отсутствия эффекта от монотерапии ААП.

Рациональные комбинации:

• Ia + Ib

• I + II

• I + кордарон.

Нерациональные комбинации:

• Сочетание препаратов одного класса

• Ia + Ic

• II + III

• II + IV

• Ia + IV

При проведении комбинированной терапии используются половинные дозы ААП.

Алгоритмы лечения некоторых нарушений ритма.

1. Суправентрикулярная тахикардия с узкими комплексами qrs.

• Стимуляция блуждающего нерва

• Аденозин

Узловая тахикардия		Пароксизмальная СВТ		Эктопическая или многофокусная предсердная тахикардия
ФВ норма	ФВ< 40%	ФВ норма	ФВ< 40%	ФВ норма	ФВ< 40%
1.Кордарон 2. β-АБ 3.АК	кордарон	1.АК 2.β-АБ 3.Дигоксин 4.Кардиоверсия 5.Обсудить (НА, кордарон, соталол)	1.Дигоксин 2.Кордарон 3.Дилтиазем.	1.АК 2.β-АБ 3.Кордарон	1.Кордарон 2.Дилтиазем

2.Мерцание и трепетание предсердий.

Если длительность аритмии больше 48 часов, то использование вмешательств для восстановления синусового ритма в отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии опасно из-за возможных эмболических осложнений.

• Контроль ЧСС при сохраняющейся аритмии.

Функция сердца не нарушена	ФВ< 40% или ЗСН	Синдром WPW
		ФВ норма	ФВ< 40% или ЗСН
АК или β-АБ	1.дигоксин 2.дилтиазем 3.кордарон	Кардиоверсия или 1.кордарон 2.флекаинид 3.новокаинамид 4.пропафенон 5.соталол Опасные препараты: 1.аденозин 2.β-АБ 3.АК 4.Дигоксин	Кардиоверсия или кордарон

• Восстановление синусового ритма.

	До 48 часов	Более 48 часов
Нормальная функция сердца	1.Обсудить кардиоверсию 2.Использовать один из препаратов: кордарон ибутилид флекаинид пропафенон НА	1.Отсроченная кардиоверсия: Антикоагулянты в течение 3 недель Кардиоверсия Антикоагулянты 4 недели 2.Отсроченная кардиоверсия: Начало в\в введения гепарина Исключение тромба в предсердии при чрезпищеводной ЭхоКГ Кардиоверсия в пределах 24 часов Антикоагулянты 4 недели
Снижение функции сердца	Обсудить кардиоверсию или кордарон	Антикоагулянты, затем - кардиоверсия
Синдром WPW.	Кардиоверсия или 1.кордарон 2.флекаинид 3.НА 4.пропафенон 5.Соталол Опасно: 1.аденозин 2. β-АБ 3.АК 4.дигоксин	См. выше.

Хинидин

(пример клинико-фармакологической характеристики)

Относится к 1А подклассу.

Лекарственные формы:

1. Хн сульфат в обычных таблетках по 100, 200, 300 мг; в капсулах по 200 и 300 мг; в таблетках с замедленным высвобождением по 300 мг.

2. Хн глюконат (Хинаглют, Дюра-табс) – в таблетках с замедленным высвобождением по 324 мг, и в идее раствора для инъекций по 80 мг/мл.

3. Хн полигалактуронат (кардиохин) – в таблетках по 275 мг, что соответствует 200 мг Хн сульфата.

Фармакодинамика. Блокирует быстрые входящие натриевые ионные каналы. хинидин первично блокирует открытые ионные натриевые каналы. Оказывает прямой и непрямой (антихолинергический) эффект на сердце. Прямой эффект: снижение максимальной скорости деполяризации в фазу 0; увеличение эффективного рефрактерного периода (ЭРП) в большей степени, чем продолжительности ПД; в уменьшении скорости диастолической деполяризации.

Клинический эффект:

1. снижение ЧСС;

2. замедление проводимости по АВ-узлу и пучку Гиса;

3. увеличение рефрактерного периода в предсердиях и желудочках сердца;

4. уширение QRS и QT

Непрямой (ваголитический) эффект проявляется в увеличении ЧСС и АВ-проводимости (проявляется у здоровых людей).

Многие электрофизиологические эффекты Хн более выражены в условиях ишемии, при гипоксии или тахикардии.

Оказывает отрицательный инотропный эффект.

Снижает АД и МОК (особенно при в/в введении).

При высоких концентрациях в плазме может вызвать остановку СУ, АВ-блокаду и нарушение автоматизма.

По результатам анализа рандомизированных исследований Хн может значительно увеличивать риск смерти.

Начало действия – через 1-3.

Пик действия – через 1-2 часа после приема внутрь Хн сульфата, через 3-4 часа приема внутрь Хн глюконата, через 1 час при в/в введении.

Продолжительность действия обычных лекарственных форм – 6-8 часов, медленно высвобождающихся лекарственных форм – 12 часов.

Фармакокинетика. Биодоступность Хн в среднем 70-80%. Будучи слабым основанием, Хн начинает абсорбироваться в тонком кишечнике, прием пищи не влияет на его абсорбцию. После приема обычных таблеток Хн пик концентрации достигается через 1,3 – 3,6 часа. Абсорбция Хн снижается:

1. при одновременном приеме антацидов и «закрепляющих» (противопоносных);

2. при приеме внутрь у больных с СН;

3. при в/м введении препарата.

Объем распределения уменьшается у больных СН и увеличивается при циррозе печени.

80-90% связывается с белками плазмы (альбумины и α₂-кислый протеид).

Метаболизируется в печени при участии оксидазной системы, при этом образуется 5 метаболитов, из которых фармакологически активны 2: 3-гидроксихинин и 2-оксохинидион.

Перид полувыведения 4-10 часов. Хн на 10-50% выводится почками в виде неизмененного препарата и метаболитов. Экскреция снижается при увеличении рН мочи.

При заболевании печени и почек в организме происходит кумуляция Хн и его активных метаболитов.

Показания:

1. поддерживающая терапия при восстановленном синусовом ритме после кардиоверсии;

2. пароксизмы наджелудочковой или желудочковой тахикардии;

3. Ав-узловая тахикардия;

4. мерцательная аритмия (пароксизмы и постоянная форма);

5. трепетание предсердий;

6. желудочковая и предсердная экстрасистолии (реже).

Противопоказания:

1. блокады ветвей п. Гиса, полная АВ-блокада, нарушения внутрижелудочковой проводимости;

2. гиперчувствительность;

3. аллергические реакции;

4. беременные и кормящие женщины

Особая осторожность требуется при назначении в следующих случаях:

1. больным бронхиальной астмой, при инфекционных заболеваниях с лихорадкой – из-зи возможных проявлений гиперчувствительности;

2. при неполной АВ-блокаде – из-за риска появления полной АВ-блокады и асистолии.

3. при гипокалиемии, гипоксии, нарушениях КЩР – из-зи снижения эффекта Хн;

4. при указании в анамнезе на тромбоцитопению, при дигиталисной интоксикации, некомпенсированной СН, гипотонии, миокардите – риск тяжелых побочных эффектов.

5. при гипертиреозе.

Побочные эффекты:

1. проаритмический эффект;

2. прочие – гипотония, бронхоспазм, нарушение зрения, головокружение, головная боль, шум в ушах, лихорадка, желудочно-кишечные расстройства, потеря аппетита, отеки, аллергические реакции, ощущение горечи во рту, покраснение кожи, зуд, тромбоцитопения, гепатит. У пожилых пациентов может вызвать резкое снижение слюноотделения, что может привести к развитию кариеса, заболеваний десен, кандидоза полости рта.

Взаимодействие:

1. с другими антиаритмическими препаратами (амиодарон, бретилий, верапамил и др.) – опасность проаритмического эффекта. В частности, с амиодароном – из-за увеличения концентрации Хн в сыворотке крови, с верапамилом – из-за уцвеличения периода полувыведения и повышения концентрации Хн в сыворотке крови; потенцирование гипотензивного эффекта.

2. с другими препаратами: с индукторами печеночных ферменотов – уменьшение периода полувыведения Хн; с фенотиазинами и резерпином – аддитивный кардиодепрессивный эффект; с антихолинергическими препаратами (атропин, платифиллин) – аддитивных ваголитический эффект; с ощелачивающими мочу препаратами (ингибиторы карбоангидразы, тиазидные диуретики, сода) – снижение экскреции Хн; с дигоксином – увеличение концентрации дигоскина в сыворотке крови; с непрямыми антикоагулянтами – увеличение концентрации антикоагулянтов в сыворотке, увеличение риска кровотечений; с нифедипином – снижение концентрации Хн в сыворотке.

9