Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
(Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова)
© 2000-2007 НИИАХ СГМА
Содержание
Об авторах и издателях
Введение (Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.)
Список сокращений
Основные термины и понятия (Страчунский Л.С., Стецюк О.У.)
Микробиологические термины
Клинико-фармакологические термины
Механизмы резистентности микроорганизмов (Сидоренко С.В.)
Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России (Страчунский Л.С., Богданович Т.М.)
Фармакоэпидемиология антибактериальных химиопрепаратов (Козлов С.Н., Рачина С.А., Андреева И.В., Страчунский Л.С.)
Клинико-фармакологическая характеристика антиинфекционных химиопрепаратов.
Общие особенности антиинфекционных химиопрепаратов (Страчунский Л.С.)
Антибактериальные химиопрепараты
Группа пенициллинов (Сидоренко С.В., Козлов С.Н.)
Группа цефалоспоринов (Сидоренко С.В., Козлов С.Н.)
Группа карбапенемов (Козлов С.Н.)
Группа монобактамов (Козлов С.Н.)
Группа аминогликозидов (Решедько Г.К.)
Группа хинолонов/фторхинолонов (Падейская Е.Н.)
Группа макролидов (Судиловская Н.Н.)
Группа тетрациклинов (Козлов С.Н.)
Группа линкозамидов (Белоусов Ю.Б.)
Группа гликопептидов (Яковлев С.В.)
Группа оксазолидинонов (Дехнич А.В.)
Группа полимиксинов (Козлов С.Н.)
Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол (Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.)
Группа нитроимидазолов (Падейская Е.Н.)
Группа нитрофуранов (Падейская Е.Н.)
Препараты других групп
Диоксидин (Падейская Е.Н.)
Нитроксолин (Рафальский В.В.)
Спектиномицин (Белоусов Ю.Б.)
Фосфомицин (Козлов С.Н.)
Фузидиевая кислота (Фомина И.П.)
Хлорамфеникол (Жаркова Л.П.)
Мупироцин (Богданович Т.М.)
Противотуберкулезные химиопрепараты (Стрелис А.К., Фомина И.П., Дехнич А.В.)
Противогрибковые химиопрепараты (Климко Н.Н.)
Противовирусные химиопрепараты
Противогерпетические химиопрепараты (Страчунский Л.С.)
Противоцитомегаловирусные химиопрепараты (Страчунский Л.С.)
Противогриппозные химиопрепараты (Козлов С.Н.)
Противовирусные химиопрепараты расширенного спектра (Рафальский В.В.)
Антиретровирусные химиопрепараты (Кравченко А.В., Рафальский В.В.)
Противопротозойные химиопрепараты (Токмалаев А.К., Малеев В.В.)
Противогельминтные химиопрепараты (Токмалаев А.К., Малеев В.В.)
Выбор антиинфекционных химиопрепаратов при различных заболеваниях
Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов (Зубков М.Н., Беденков А.В.)
Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (Каманин Е.И., Стецюк О.У.)
Инфекции нижних дыхательных путей (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С.)
Инфекции глаз (Майчук Е.Ф., Козлов Р.С.)
Инфекции полости рта и челюстно-лицевой области (Зузова А.П., Забелин А.С.)
Инфекции желудочно-кишечного тракта (Сидоренко С.В.)
Интраабдоминальные инфекции (Гельфанд Б.Р.)
Инфекции мочевыводящих путей (Лоран О.Б., Рафальский В.В.)
Инфекции репродуктивной системы у мужчин (Лоран О.Б., Рафальский В.В.)
Инфекции, передающиеся половым путем (Аковбян В.А., Кубанова А.А.)
Инфекции в акушерстве и гинекологии (Никонов А.П., Сехин С.В., Анкирская А.С.)
Инфекции центральной нервной системы (Белобородов В.Б., Лобзин Ю.В.)
Инфекции сердечно-сосудистой системы (Белоусов Ю.Б., Демин А.А.)
Сепсис (Белобородов В.Б., Руднов В.А.)
Нейтропеническая лихорадка (Белобородов В.Б., Руднов В.А.)
Риккетсиозы и бактериальные зоонозы (Лобзин Ю.В., Казанцев А.П.)
Нозокомиальные инфекции (Козлов Р.С.)
Антибиотикопрофилактика в хирургии (Страчунский Л.С., Розенсон О.Л.)
Выбор антимикробных химиопрепаратов при туберкулезе (Стрелис А.К.)
Выбор антимикробных химиопрепаратов при грибковых инфекциях (Климко Н.Н.)
Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях
Герпетические инфекции (Аковбян В.А., Масюкова С.А., Сехин С.В.)
Цитомегаловирусные инфекции (Шахгильдян В.И., Богданович Т.М.)
Грипп (Лобзин Ю.В., Львов Н.И.)
Гепатиты (Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Рафальский В.В.)
Выбор антимикробных химиопрепаратов при ВИЧ-инфекции (Кравченко А.В., Рафальский В.В.)
Выбор противопротозойных химиопрепаратов (Малеев В.В., Токмалев А.К.)
Выбор противогельминтных химиопрепаратов (Малеев В.В., Токмалев А.К.)
Особенности применения антиинфекционных химиопрепаратов у разных групп пациентов
Применение антиинфекционных химиопрепаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью (Карпов О.И., Зайцев А.А.)
Применение антиинфекционных химиопрепаратов у детей (Белоусов Ю.Б., Володин Н.Н., Андреева И.В.)
Применение антиинфекционных химиопрепаратов у людей пожилого возраста (Дворецкий Л.И.)
Применение антиинфекционных химиопрепаратов при беременности и кормлении грудью (Карпов О.И., Зайцев А.А., Ушкалова Е.А.)
Лекарственные взаимодействия (Фисенко В.П., Андреева И.В.)
Приложения
Приложение 1. Синонимы лекарственных средств (Шашкова Г.В.)
Приложение 2. Предметный указатель
Лекарственные средства
Заболевания
Настоящее руководство является вторым, значительно расширенным и дополненным, изданием выпущенной в 2000 г. и завоевавшей большую популярность у врачей России книги «Антибактериальная терапия. Практическое руководство».
Новое издание, сохранив в целом прежнюю структуру, существенно увеличено по содержанию. В него вошли новые разделы, посвященные как описанию противогрибковых, противовирусных, противопротозойных и противогельминтных препаратов, так и их применению при соответствующих инфекциях, включая СПИД. Раздел антибактериальных препаратов дополнен новым классом оксазолидинонов. Рассматриваются лекарственные формы не только для системного (как было в первом издании), но и для местного применения. Дополнительно введены главы по лечению глазных инфекций, а также по фармакоэпидемиологии антибактериальных препаратов.
Авторы
|
Аковбян Ваган Армаисович, |
Андреева Ирина Вениаминовна, |
|
Анкирская Алла Семеновна, |
Беденков Александр Вячеславович, |
|
Белобородов Владимир Борисович, |
Белоусов Юрий Борисович, |
|
Богданович Татьяна Михайловна, |
Володин Николай Николаевич, |
|
Гельфанд Борис Романович, |
Дворецкий Леонид Иванович, |
|
Демин Александр Аристархович, |
Дехнич Андрей Владимирович, |
|
Жаркова Людмила Павловна, |
Забелин Александр Сергеевич, |
|
Зайцев Александр Афанасьевич, |
Зубков Михаил Николаевич, |
|
Зузова Антонина Петровна, |
Ивашкин Владимир Трофимович, |
|
Казанцев Александр Павлович, |
Каманин Евгений Иванович, |
|
Карпов Олег Ильич, |
Климко Николай Николаевич, |
|
Козлов Роман Сергеевич, |
Козлов Сергей Николаевич, |
|
Кравченко Алексей Викторович, |
Кубанова Анна Алексеевна, |
|
Лобзин Юрий Владимирович, |
Лоран Олег Борисович, |
|
Львов Николай Иванович, |
Маевская Марина Викторовна, |
|
Майчук Юрий Федорович, |
Малеев Виктор Васильевич, |
|
Масюкова Светлана Андреевна, |
Никонов Андрей Павлович, |
|
Падейская Елена Николаевна, |
Рафальский Владимир Витальевич, |
|
Рачина Светлана Александровна, |
Решедько Галина Константиновна, |
|
Розенсон Олег Леонидович, |
Руднов Владимир Александрович, |
|
Сехин Сергей Владимирович, |
Сидоренко Сергей Владимирович, |
|
Синопальников Александр Игоревич, |
Стецюк Ольга Ульяновна, |
|
Страчунский Леонид Соломонович, |
Стрелис Айвар Карлович, |
|
Судиловская Надежда Николаевна, |
Токмалаев Анатолий Карпович, |
|
Ушкалова Елена Андреевна, |
Фисенко Владимир Петрович, |
|
Фомина Инесса Петровна, |
Чучалин Александр Григорьевич, |
|
Шахгильдян Василий Иосифович, |
Шашкова Галина Владимировна, |
|
Яковлев Сергей Владимирович |
|
В подготовке издания принимали участие
Кондрашов Н.В., Надеждина Т.В.
Данное издание выпущено в свет при поддержке Агентства США по международному развитию и Программы Фармакопеи США «Лекарственные средства: качество и информация» в соответствии с условиями кооперативного соглашения HRN-A-00-00-00017-00.
Выраженные в издании мнения принадлежат авторам публикации и не обязательно отражают точку зрения Агентства США по международному развитию и Фармакопеи США.
«Автоматизированная система данных Правительства Соединенных Штатов Америки, раздел 308.5.15i, относящийся к публикациям и выпускам средств массовой информации в грантах и кооперативных соглашениях, ссылается на «Стандартное положение 1994 года о публикациях и выпусках средств массовой информации», которое гласит: «Автор или получатель гранта может оформить авторское право на любые книги, публикации или другие материалы, разработанные по настоящему гранту или в процессе его выполнения; за исключением тех случаев, когда условия и положения гранта предусматривают иное; при этом Агентство США по международному развитию сохраняет за собой неисключительное и безотзывное право воспроизводить, публиковать или использовать их другим образом, а также разрешать их использовать третьим лицам в интересах правительства США без получения авторского гонорара».
Введение
Антиинфекционная химиотерапия представляет собой особую разновидность фармакотерапии, поскольку подразумевает использование антиинфекционных химиопрепаратов - уникальной группы ЛС, которые, наряду с вакцинацией, больше, чем какие-либо другие достижения науки, повлияли на продолжительность жизни человека. Причем это одна из наиболее динамичных групп лекарств, так как в связи с ростом резистентности микрофлоры, их арсенал постоянно расширяется и обновляется. В то же время, антиинфекционные химиопрепараты почти в половине случаев, по мнению ведущих мировых экспертов, применяются необоснованно. Нередко это связано с недостаточной информированностью клиницистов, поэтому очень важно предоставить врачам источник современной и объективной информации по антиинфекционным химиопрепаратам, которым, как мы надеемся, явится "Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии".
Настоящее руководство является вторым, значительно расширенным и дополненным, изданием выпущенной в 2000 г. и завоевавшей большую популярность у врачей России книги "Антибактериальная терапия. Практическое руководство".
Новое издание, сохранив в целом прежнюю структуру, существенно увеличено по содержанию. В него вошли новые разделы, посвященные как описанию противогрибковых, противовирусных, противопротозойных и противогельминтных препаратов, так и их применению при соответствующих инфекциях, включая СПИД. Раздел антибактериальных препаратов дополнен новым классом оксазолидинонов. Рассматриваются лекарственные формы не только для системного (как было в первом издании), но и для местного применения. Дополнительно введены главы по лечению глазных инфекций, а также по фармакоэпидемиологии антибактериальных препаратов.
Руководство состоит из нескольких частей. В первой части, в основном рассматриваются вопросы клинической микробиологии. Приводятся данные о механизмах формирования резистентности микроорганизмов, обсуждается их клиническое значение. Сделан обзор современного состояния антибиотикорезистентности в России, без учета которого невозможно планировать антибактериальную терапию. При этом использованы данные многоцентровых исследований, проведенных под руководством Научно-методического центра Минздрава России по мониторингу антибиотикорезистентности (cmar@antibiotic.ru) и при участии региональных отделений Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии - МАКМАХ (iacmac@microbiology.ru).
В последующих частях излагаются клинико-фармакологические свойства основных групп и классов антиинфекционных химиопрепаратов. В основном представлены ЛС, разрешенные к медицинскому применению в России. Исключение сделано для некоторых противопротозойных и противогельминтных средств, которые могут представлять интерес для врачей, выезжающих на работу в зарубежные страны.
Кроме традиционной структуры описания антиинфекционных препаратов ("Механизм действия", "Спектр активности", "Фармакокинетика", "Нежелательные реакции", "Показания", "Противопоказания", "Лекарственные взаимодействия"), в каждую главу включены такие характеристики, как "Предупреждения" и "Информация для пациентов". В рубрике "Предупреждения" указываются категории пациентов, на которые врач должен обращать особое внимание при назначении соответствующих препаратов. Следует подчеркнуть, что рубрика "Информация для пациентов" не адресована непосредственно пациенту, а рассчитана на лечащего врача, который должен довести эту информацию до пациента. Особенности отдельных препаратов каждой группы отражены в таблицах.
Специальные главы руководства посвящены использованию химиопрепаратов при различных инфекциях. Каждая из глав включает основы классификации инфекций, перечень наиболее вероятных возбудителей, выбор ЛС для эмпирического и этиотропного лечения. При этом выделяются препараты выбора, то есть те, которые необходимо назначать в первую очередь, а также альтернативные ЛС, к которым следует прибегать при невозможности назначения, неэффективности или плохой переносимости препаратов выбора. Рассматриваются особенности лечения инфекций у детей, беременных и кормящих грудью женщин и людей пожилого возраста. В отдельный раздел выделены особенности назначения антиинфекционных химиопрепаратов у пациентов при почечной и печеночной недостаточности, применение у детей, людей пожилого возраста, при беременности и кормлении грудью.
Лекарственные средства описываются под международными непатентованными (генерическими) наименованиями. Исключение сделано только для многокомпонентных препаратов отечественного производства группы пенициллинов - бициллина-3 и бициллина-5, не имеющих аналогов в зарубежных странах и известных врачам и провизорам под данными названиями.
В приложении приводятся синонимы антиинфекционных химиопрепаратов, представленных в данном издании, а также алфавитный указатель лекарственных средств.
При подготовке руководства были использованы авторитетные российские и зарубежные издания: "Медицинская микробиология", 1999 (под ред. Покровского В.И., Поздеева О.К.), Principles and practice of infectious diseases, 2000 (под редакцией Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R.), Pediatric Infectious Diseases. Principles and Practices, 2002 (под редакцией Jenson H.B., Baltimore R.S.) и др. При описании клинико-фармакологических свойств химиопрепаратов основным источником информации являлся первый том USP DI (Drug Information for the Health Care Professional, 2001).
Авторы и редакторы ставили своей целью предложить врачам, преподавателям и студентам объективную и современную информацию о наиболее важных антиинфекционных химиопрепаратах и их применении при различных инфекциях.
Мы стремились к тому, чтобы представленные в руководстве рекомендации максимально исходили из доказательных данных, полученных при метаанализе, в многоцентровых контролируемых клинических исследованиях, и отражали признанные в мире концепции и стандарты лечения инфекций.
Авторы отдают себе отчет в том, что руководство - это не истина в последней инстанции. Прежде всего, антиинфекционная химиотерапия не является панацеей, так как во многих случаях успешное лечение инфекций предполагает своевременное проведение оперативного вмешательства, использование симптоматической терапии, вакцинации, пассивной иммунотерапии и т.д. Кроме этого, следует осознавать, что в борьбе с микроорганизмами, имеющими чрезвычайно высокие адаптационные свойства, человек никогда не будет абсолютным победителем. Поэтому необходимо стремиться к осмысленному и мудрому применению имеющегося арсенала антиинфекционных лекарственных средств, особенно тщательно сопоставляя факторы "за" и "против" при решении вопроса об их назначении.
Книга рассчитана на широкий круг пользователей. В первую очередь, она адресована практикующим врачам, и редакторы надеются, что она окажет существенную помощь в их повседневной работе. Руководство, надеемся, будет также интересно для организаторов здравоохранения, провизоров, преподавателей и студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов.
В написании руководства приняли участие авторы из Екатеринбурга, Москвы, Новосибирска, Санкт-Петербурга, Смоленска, Томска. Мы искренне их благодарим, как и сотрудников различных организаций, оказавших техническую и организационную помощь при подготовке книги к печати. Успех предыдущего издания во многом был обусловлен эффективной работой РЦ "Фармединфо" (руководитель - г.В. Шашкова). Этот опыт оказался очень полезным при подготовке данного руководства.
Особую благодарность выражаем организаторам Российско-американского проекта USPD QI (Лекарственные средства: качество и информация) и Агентству США по международному развитию за помощь в издании настоящей книги.
Практическое руководство предназначено для бесплатного распространения среди специалистов здравоохранения.
Редакторы рассчитывают получить замечания, предложения и комментарии читателей, которые будут рассмотрены и учтены в последующих изданиях.
Замечания и предложения по книге просим направлять по адресу:
214019, г. Смоленск, а/я 5, НИИ антимикробной химиотерапии; электронная почта: snk@antibiotic.ru
Редакторы
Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов
Список сокращений
Общие сокращения
Сокращения микробиологических терминов
Сокращения названий микроорганизмов
Сокращение названий лекарственных форм и упаковок
Общие сокращения
|
F |
биодоступность |
|
HBeAb |
антитела к вирусу гепатита В |
|
HBeAg |
e антиген вируса гепатита В |
|
HBsAb |
антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В |
|
HBsAg |
поверхностный антиген вируса гепатита В |
|
HBV ДНК |
ДНК вируса гепатита В |
|
HCV РНК |
РНК вируса гепатита С |
|
АД |
артериальное давление |
|
Альфа-ИНФ |
альфа-интерферон |
|
АЛТ |
аланинаминотрансфераза |
|
АМП |
антимикробный препарат (химиопрепарат) |
|
Анти НВс IgM/IgG |
антитела классов M и G к core антигену вируса гепатита В |
|
АПФ |
ангиотензинпревращающий фермент |
|
АРПВ |
антиретровирусный препарат (химиопрепарат) |
|
АРП |
антибиотикорезистентные пневмококки |
|
АРТ |
антиретровирусная терапия |
|
АТФ |
аденозинтрифосфат |
|
в/в |
внутривенно |
|
в/м |
внутримышечно |
|
ВААРТ |
высокоактивная антиретровирусная терапия |
|
ВАП |
вентилятор-ассоциированная пневмония |
|
ВГВ |
вирус гепатита В |
|
ВГС |
вирус гепатита С |
|
ВГD |
вирус гепатита D |
|
ВДП |
верхние дыхательные пути |
|
ВЗОМТ |
воспалительные заболевания органов малого таза |
|
ВИЧ |
вирус иммунодефицита человека |
|
ВПГ |
вирус простого герпеса |
|
г |
грамм |
|
ГАМК |
гамма-аминомасляная кислота |
|
ГИНК |
гидразид изоникотиновой кислоты |
|
ГЦК |
гепатоцеллюлярная карцинома |
|
ДГФР |
дегидрофолатредуктаза |
|
ГЭБ |
гематоэнцефалический барьер |
|
ДНК |
дезоксирибонуклеиновая кислота |
|
ДП |
дыхательные пути |
|
ЕД |
единица действия |
|
ЖВП |
желчевыводящие пути |
|
ЖКТ |
желудочно-кишечный тракт |
|
ИБС |
ишемическая болезнь сердца |
|
ИВЛ |
искусственная вентиляция легких |
|
ИФН |
интерфероны |
|
ИП |
ингибиторы протеазы ВИЧ |
|
ИПП |
ингибиторы протонной помпы |
|
ИППП |
инфекции, передающиеся половым путем |
|
ЛДГ |
лактатдегидрогеназа |
|
кг |
килограмм |
|
ЛС |
лекарственное средство |
|
МАО |
моноаминоксидаза |
|
МВП |
мочевыводящие пути |
|
мг |
миллиграмм |
|
МЕ |
международная единица |
|
мес |
месяц |
|
мин |
минута |
|
млн |
миллион |
|
МНН |
международное непатентованное название |
|
НИИОТ |
ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ |
|
НИОТ |
нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ |
|
НДП |
нижние дыхательные пути |
|
НПВС |
нестероидные противовоспалительные средства |
|
НР |
нежелательные реакции |
|
ОРИТ |
отделение реанимации и интенсивной терапии |
|
ОСО |
острый средний отит |
|
ОФВ |
объем форсированного выдоха |
|
п/к |
подкожно |
|
ПАБК |
парааминобензойная кислота |
|
ПАСК |
парааминосалициловая кислота |
|
Пег-ИНФ |
пегилированный интерферон(ы) |
|
ПТП |
противотуберкулезные препараты |
|
ПЦР |
полимеразная цепная реакция |
|
РСВ |
респираторно-сенцитиальный вирус |
|
СМЖ |
спинномозговая жидкость |
|
СПИД |
синдром приобретенного иммунодефицита |
|
Сут |
сутки |
|
Т½ |
период полувыведения |
|
ТЛМ |
терапевтический лекарственный мониторинг |
|
ХВГ |
хронический вирусный гепатит |
|
ХГD |
хронический гепатит D |
|
ХГВ |
хронический гепатит В |
|
ХГС |
хроничекий гепатит С |
|
ХПН |
хроническая почечная недостаточность |
|
ЦМВ |
цитомегаловирус |
|
ЦНС |
центральная нервная система |
|
Ч |
часы (часов) |
|
ЧМТ |
черепно-мозговая травма |
|
ЭГК |
эпидемический геморрагический конъюктивит |
|
ЭКК |
эпидемический кератоконъюктивит |
|
ЭКГ |
электрокардиограмма, электрокардиография |
Сокращения микробиологических терминов
|
АМФ |
аминогликозидомодифицирующие ферменты |
|
БЛРС |
β-лактамазы расширенного спектра действия |
|
ВУРА |
высокий уровень резистентности к аминогликозидам у энтерококков |
|
ДДМ |
диско-диффузионный метод |
|
КОЕ |
колониеобразующие единицы |
|
МБК |
минимальная бактерицидная концентрация |
|
МПК |
минимальная подавляющая концентрация |
|
МПК50 |
минимальная подавляющая концентрация для 50% исследованных штаммов |
|
МПК90 |
минимальная подавляющая концентрация для 90% исследованных штаммов |
|
ПЗ |
пограничные значения |
|
ПР |
перекрестная резистентность |
|
ПСБ |
пенициллиносвязывающий белок |
|
ПАЭ |
постантибиотический эффект |
|
ANT |
аденилилтрансферазы |
|
ААС |
ацетилтрансферазы |
|
АРН |
фосфотрансферазы |
|
spp. |
род |
|
Сокращения названий микроорганизмов
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сокращение названий лекарственных форм и упаковок
|
амп. |
ампулы |
|
аэроз. |
аэрозоль |
|
аппл. |
аппликатор |
|
вагин. |
вагинальный |
|
гель д/дес. |
гель для десен |
|
гран. |
гранулы |
|
глаз. кап. |
глазные капли |
|
дерм. |
дерматологическая |
|
д/ин. |
для инъекций |
|
д/инф. |
для инфузий |
|
д/кап. |
для приготовления капель |
|
д/нар. |
для наружного применения |
|
д/приема |
для приема |
|
д/сусп. |
для приготовления суспензии |
|
кап. |
капли |
|
капс. |
капсулы |
|
капс. мягк. |
капсулы мягкие |
|
капс. тверд. |
капсулы твердые |
|
капс. замедл. высв. |
капсулы замедленного высвобождения |
|
конц. |
концентрат |
|
лак д/ногтей |
лак для ногтей |
|
линим. |
линимент |
|
микрогран. |
микрогранулы |
|
наз. |
назальная |
|
пак. |
пакетики |
|
пор. |
порошок |
|
пор. лиоф. |
порошок лиофилизированный |
|
пласт. конт. |
пластиковые контейнеры |
|
п/э пак. |
полиэтиленовые пакетики |
|
р-р |
раствор |
|
сир. |
сироп |
|
сусп. |
суспензия |
|
табл. |
таблетки |
|
табл. замедл. высв. |
таблетки замедленного высвобождения |
|
табл. п/о |
таблетки, покрытые оболочкой |
|
табл. рег. высв. |
таблетки с регулируемым высвобождением |
|
табл. раств. |
таблетки растворимые |
|
табл. защеч. |
таблетки защечные |
|
ушн. кап. |
ушные капли |
|
флак. |
флаконы |
|
флак.-кап. |
флакон-капельница |
|
шамп. |
шампунь |
Основные термины и понятия (Страчунский Л.С., Стецюк О.У.)
Микробиологические термины
Аминогликозидомодифицирующие ферменты (АМФ)
Бактериальные ферменты, вырабатываемые различными видами микроорганизмов, способные инактивировать аминогликозидные антибиотики, за счет чего микроорганизмы приобретают резистентность к определенным препаратам группы аминогликозидов. Выделяют три группы АМФ: аденилилтрансферазы, или нуклеотидилтрансферазы, осуществляющие инактивацию молекулы аминогликозида путем присоединения нуклеотида аденина; ацетилтрансферазы - остатка уксусной кислоты и фосфотрансферазы - остатка фосфорной кислоты.
Антибиотикорезистентный S.pneumoniae (АРП)
Штаммы пневмококка, резистентные к антибактериальным препаратам трех и более классов, например, к пенициллину, ко-тримоксазолу и макролидам.
Антигельминтные препараты
Лекарственные препараты, основу которых составляют химические соединения природного или искусственного происхождения, обладающие избирательной активностью в отношении гельминтов.
Антиинфекционные препараты
Лекарственные препараты, основу которых составляют химические соединения природного или искусственного происхождения, обладающие избирательной активностью в отношении возбудителей инфекционных заболеваний (бактерий, вирусов, гельминтов, грибов, прионов, простейших, эктопаразитов).
Антимикробные препараты (АМП)
Лекарственные препараты, основу которых составляют химические соединения природного или искусственного происхождения, обладающие избирательной активностью в отношении микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов, простейших).
Ассоциированная резистентность
Резистентность микроорганизма к антибактериальным препаратам более чем одного химического класса одновременно (например, к β-лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам одновременно).
β-лактамазы
Бактериальные ферменты, способные инактивировать β-лактамные антибиотики. По локализации кодирующих их генов в микробной клетке подразделяются на хромосомные и плазмидные. По субстратной специфичности выделяют пенициллиназы, разрушающие пенициллины; цефалоспориназы, разрушающие цефалоспорины; β-лактамазы широкого спектра действия и β-лактамазы расширенного спектра действия.
β-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС)
Бактериальные ферменты, вырабатываемые микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae (в основном K.pneumoniae, E.coli, реже другими энтеробактериями), способные инактивировать β-лактамные антибиотики различных классов, включая пенициллины и цефалоспорины I-IV поколений, кроме цефамицинов (цефокситин, цефотетан) и карбапенемов.
β-лактамазы широкого спектра действия
Бактериальные ферменты, вырабатываемые в основном представителями семейства Enterobacteriaceae и некоторыми неферментирующими бактериями, способные инактивировать пенициллины, включая аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), антисинегнойные пенициллины (карбенициллин, пиперациллин и др.), цефалоспорины I и отчасти II (цефаклор) поколений.
Ванкомицинорезистентные энтерококки (VRE)
Штаммы Enterococcus spp., имеющие значения МПК ванкомицина 8-16 мг/л считаются умеренно-резистентными, і 32 мг/л - резистентными к ванкомицину.
Высокий уровень резистентности к аминогликозидам у энтерококков (ВУРА)
Высокий уровень резистентности к аминогликозидным антибиотикам (стрептомицину и/или гентамицину) у штаммов энтерококков (Enterococcus spp.), обусловленный продукцией аминогликозидомодифицирующих ферментов. Для выявления данного вида резистентности используют ДДМ со специальными дисками, содержащими 300 мкг стрептомицина и 120 мкг гентамицина или скрининг в бульоне или на агаре, содержащих стрептомицин или гентамицин в высоких концентрациях.
Диско-диффузионный метод (ДДМ)
Наиболее распространенный стандартизированный метод определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам in vitro. Основан на измерении зоны подавления роста микроорганизма на чашке Петри с агаром вокруг диска, содержащего определенное количество антибиотика. По размеру зоны подавления роста все штаммы подразделяют на чувствительные, умереннорезистентные и резистентные к данному антибиотику.
Е-тест
Стандартизированный метод определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам in vitro. Основан на определении МПК в точке пересечения эллипсовидной зоны подавления роста микроорганизма вокруг пластиковой полоски Е-теста со шкалой, нанесенной на полоске, на чашке Петри с агаром. По значению МПК все штаммы подразделяют на чувствительные, умереннорезистентные и резистентные.
Коагулазонегативный стафилококк (КНС)
Стафилококки разных видов (S.epidermidis, S.saprophyticus, S.haemolythicus и др., кроме S.aureus), не вырабатывающие фермент коагулазу и не обладающие способностью коагулировать плазму крови в пробирке.
Колониеобразующие единицы (КОЕ)
Показатель количества жизнеспособных микроорганизмов в единице объема, например, в 1 мл жидкости, 1 г твердого материала.
Методы разведения
Стандартизированные методы определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам in vitro. Основаны на определении наименьшей концентрации антибиотика из ряда серийных двойных разведений, внесенного в агар - метод разведения в агаре, или питательный бульон - метод разведения в бульоне/жидкой питательной среде, способной вызвать подавление видимого роста микроорганизма. Эта наименьшая концентрация называется минимальной подавляющей концентрацией и позволяет подразделить все штаммы на чувствительные, умереннорезистентные и резистентные.
Минимальная бактерицидная концентрация (МБК)
Наименьшая концентрация антибиотика, которая при исследовании in vitro вызывает гибель 99,9% микроорганизмов от исходного уровня в течение определенного периода времени, бактерицидные (МБК) в отношении популяции микроорганизмов в целом. Измеряется в мкг/мл или мг/л.
Минимальная подавляющая концентрация (МПК)
Наименьшая концентрация антибиотика, способная подавить видимый рост микроорганизма in vitro. Измеряется в мкг/мл или мг/л.
МПК50
Минимальная подавляющая концентрация антибиотика для 50% исследованных штаммов. Измеряется в мкг/мл или мг/л.
МПК90
Минимальная подавляющая концентрация антибиотика для 90% исследованных штаммов. Измеряется в мкг/мл или мг/л.
Метициллинорезистентный S.aureus (MRSA)
Штаммы S.aureus, резистентные к метициллину (оксациллину). Истинные MRSA содержат ген резистентности mecA, обусловливающий изменение ПСБ. MRSA нечувствительны ко всем β-лактамным антибиотикам: пенициллинам, в том числе ингибиторозащищенным, цефалоспоринам I-IV поколений и карбапенемам. Кроме того, MRSA обычно резистентны к антибиотикам других классов (макролидам, линкоcамидам, тетрациклинам, аминогликозидам и др.), поэтому их иногда называют "множественно-резистентные стафилококки".
Национальный Комитет по клиническим лабораторным стандартам, США
Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам США - организация, занимающаяся разработкой стандартов лабораторных исследований для лабораторий различного профиля, в том числе микробиологических лабораторий. Стандарты NCCLS наиболее широко используются в мире.
Неферментирующие бактерии
Грамотрицательные бактерии, не ферментирующие глюкозу. К этой группе относятся Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrofomonas spp. и некоторые другие.
Пенициллинорезистентный S.pneumoniae
Штаммы S.pneumoniae, обладающие сниженной чувствительностью к пенициллину. Выделяют пневмококки умереннорезистентные (МПК пенициллина 0,12-1,0 мг/л) и резистентные (МПК і 2 мг/л).
Пенициллинорезистентный S.aureus
Штаммы S.aureus, резистентные к пенициллину и другим β-лактамазо-нестабильным препаратам пенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, азлоциллин и др.) за счет продукции стафилококковых β-лактамаз (пенициллиназ).
Пенициллиносвязывающий белок (ПСБ)
Мишень действия β-лактамных антибиотиков. ПСБ называют ферменты микроорганизмов (транспептидазы и карбоксипептидазы), отвечающие за синтез пептидогликана клеточной стенки бактерий. β-лактамы, связываясь с ПСБ, блокируют их действие, нарушая таким образом синтез клеточной стенки бактерий.
Перекрестная резистентность (ПР)
Резистентность микроорганизма к антимикробным препаратам одного химического класса (например, к нескольким представителям аминогликозидов, нескольким фторхинолонам и т.д.).
Пограничные значения (ПЗ)
Пограничные значения диаметров зон подавления роста микроорганизмов или МПК антибиотиков, в соответствии с которыми штаммы подразделяют на три категории: чувствительные, умереннорезистентные и резистентные.
Постантибиотический эффект (ПАЭ)
Временное прекращение размножения микроорганизмов (в сравнении с контрольной популяцией, содержащей такое же число микроорганизмов) после ограниченного периода воздействия антибиотика. Измеряется в единицах времени - минутах или часах (мин и ч).
"Привередливые" ("прихотливые") микроорганизмы
Микроорганизмы, не растущие на простых питательных средах и требующие обогащения их специальными добавками (кровью, сывороткой крови, витаминами и т.п.) и создания особого состава атмосферы инкубации (5% CO2). К ним относятся Streptococcus spp., включая S.pneumoniae, гемофильная палочка, гонококки и др.
Резистентный микроорганизм
Микроорганизм считается резистентным к антибиотику, если он имеет механизмы резистентности к данному препарату, и при лечении инфекций, вызванных этим возбудителем, нет клинического эффекта от терапии даже при использовании максимальных терапевтических доз антибиотика.
S.aureus с промежуточной резистентностью к ванкомицину или S.aureus с промежуточной резистентностью к гликопептидам
Штаммы S.aureus с промежуточной резистентностью к гликопептидным антибиотикам (ванкомицину и тейкопланину). Характеризуются значениями МПК ванкомицина 8-16 мг/л.
Умереннорезистентный микроорганизм
Микроорганизм считается умеренно-резистентным к антибиотику, если по своей чувствительности он занимает промежуточное положение между чувствительными и резистентными штаммами, и при лечении инфекций, вызванных этим возбудителем, хорошая клиническая эффективность наблюдается только при использовании высоких терапевтических доз препарата, или при локализации инфекции в месте, где антибиотик накапливается в высоких концентрациях.
Фармакодинамика антибактериальных препаратов
Один из основных разделов клинической фармакологии, изучающий фармакологические, терапевтические и токсические эффекты лекарственных средств, механизмы их действия, связь структуры и активности, соотношение доза-эффект или концентрация-эффект. Так как антибиотики представляют собой уникальную группу лекарственных средств, действующих в системе "организм человека - микроорганизм - лекарственный препарат", то их фармакодинамика заключается в действии на микроорганизмы, а также в изменении их активности в зависимости от механизмов резистентности. Непосредственные и опосредованные эффекты на клетки и физиологические функции организма человека следует рассматривать как НР или побочные эффекты.
Чувствительный микроорганизм
Микроорганизм считается чувствительным к антибиотику в том случае, если у него нет механизмов резистентности к антимикробному препарату, и при лечении стандартными дозами антибиотика инфекций, вызванных этим возбудителем, отмечается хорошая терапевтическая эффективность.
Эффлюкс
Механизм антимикробной резистентности, заключающийся в активном выведении антибиотиков из микробной клетки.
Клинико-фармакологические термины
Биодоступность (F)
Часть лекарственного препарата, достигающая системного кровотока после внесосудистого введения. Выражается в процентах.
Всасывание (абсорбция)
Процесс поступления лекарственного препарата из места введения в системный кровоток. Имеет место при всех путях введения, кроме внутрисосудистого.
Лекарственное взаимодействие
Изменение действия одного лекарственного препарата на фоне одновременного и предшествующего применения другого.
Объем распределения (Vd)
Гипотетический объем жидкостей организма, необходимый для равномерного распределения введенной дозы лекарственного препарата в концентрации, равной его концентрации в сыворотке крови.
Период полувыведения (Т½)
Время, в течение которого концентрация лекарственного препарата в организме снижается на 50%.
Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ)
Определение концентрации лекарственного препарата в крови в различные промежутки времени после введения в организм в целях установления соответствия ее терапевтическому диапазону и выработки рекомендаций по коррекции режима дозирования.
Фармакокинетика
Раздел клинической фармакологии, изучающий с качественной и количественной стороны закономерности прохождения и превращения лекарственных препаратов в организме. Основными фармакокинетическими процессами являются всасывание, распределение, метаболизм и экскреция лекарственных препаратов.
Экскреция
Выведение лекарственного препарата и/или его метаболитов из организма без дальнейшего изменения их химической структуры.
DDD (Defined Daily Dose)
Средняя поддерживающая доза лекарственного препарата при использовании его по основному показанию у взрослых. Разработана Центром ВОЗ по методологии лекарственной статистики.
Механизмы резистентности микроорганизмов Механизмы резистентности к антибактериальным препаратам общие закономерности
Основой терапевтического действия антибактериальных препаратов является подавление жизнедеятельности возбудителя инфекционной болезни в результате угнетения более или менее специфичного для микроорганизмов метаболического процесса. Угнетение происходит в результате связывания антибиотика с мишенью, в качестве которой может выступать либо фермент, либо структурная молекула микроорганизма.
Резистентность микроорганизмов к антибиотикам может быть природной и приобретенной.
Истинная природная устойчивость характеризуется отсутствием у микроорганизмов мишени действия антибиотика или недоступности мишени вследствие первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации. При наличии у бактерий природной устойчивости антибиотики клинически неэффективны. Природная резистентность является постоянным видовым признаком микроорганизмов и легко прогнозируется.
Под приобретенной устойчивостью понимают свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции. Возможны ситуации, когда большая часть микробной популяции проявляет приобретенную устойчивость. Появление у бактерий приобретенной резистентности не обязательно сопровождается снижением клинической эффективности антибиотика. Формирование резистентности во всех случаях обусловлено генетически: приобретением новой генетической информации или изменением уровня экспрессии собственных генов.
Известны следующие биохимические механизмы устойчивости бактерий к антибиотикам:
Модификация мишени действия.
Инактивация антибиотика.
Активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс).
Нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки.
Формирование метаболического "шунта".
Механизмы устойчивости к антибактериальным препаратам отдельных групп β-лактамные антибиотики
Ферментативная инактивация. Наиболее распространенным механизмом устойчивости микроорганизмов к β-лактамам является их ферментативная инактивация в результате гидролиза одной из связей β-лактамного кольца ферментами β-лактамазами. К настоящему времени описано более 200 ферментов, различающихся по следующим практически важным свойствам:
Субстратный профиль (способность к преимущественному гидролизу тех или иных β-лактамов, например пенициллинов или цефалоспоринов, или тех и других в равной степени).
Локализация кодирующих генов (плазмидная или хромосомная). Эта характеристика определяет эпидемиологию резистентности. При плазмидной локализации генов происходит быстрое внутри- и межвидовое распространение резистентности, при хромосомной - наблюдают распространение резистентного клона.
Чувствительность к применяющимся в медицинской практике ингибиторам: клавулановой кислоте, сульбактаму и тазобактаму.
β-лактамазы встречаются у подавляющего большинства клинически значимых микроорганизмов, важным исключением являются микроорганизмы рода Streptococcus.
Все известные в настоящее время β-лактамазы делят на 4 молекулярных класса, в пределах которых ферменты характеризуются общностью свойств и выраженной гомологией. Предполагается, что β-лактамазы классов А, С и D эволюционировали из бактериальных пенициллиносвязывающих белков в почвенных экосистемах в результате селективного прессинга β-лактамных антибиотиков, продуцируемых некоторыми микроорганизмами. β-лактамазы перечисленных классов относятся к ферментам "серинового" типа (по аминокислоте, находящейся в активном центре фермента). Ферменты класса В относятся к металлоэнзимам, поскольку в качестве кофермента в них присутствует атом цинка, их происхождение менее ясно.
Наиболее важные ферменты и их свойства приведены в табл. 1.
Таблица 1. Наиболее распространенные β-лактамазы и их свойства
|
Ферменты |
Характеристика |
|
Плазмидные β-лактамазы класса А стафилококков |
Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины кроме метициллина и оксациллина. Чувствительны к ингибиторам. |
|
Плазмидные β-лактамазы широкого спектра класса А грамотрицательных бактерий |
Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения. Чувствительны к ингибиторам. |
|
Плазмидные β-лактамазы расширенного спектра класса А грамотрицательных бактерий |
Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-IV поколения. Чувствительны к ингибиторам. |
|
Хромосомные β-лактамазы класса С грамотрицательных бактерий |
Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-III поколения. Не чувствительны к ингибиторам. |
|
Хромосомные β-лактамазы класса А грамотрицательных бактерий |
Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-II поколения. Чувствительны к ингибиторам. |
|
Хромосомные β-лактамазы класса В грамотрицательных бактерий |
Эффективно гидролизуют практически все β-лактамы, включая карбапенемы. Не чувствительны к ингибиторам. |
|
Плазмидные β-лактамазы класса D грамотрицательных бактерий (преимущественно P.aeruginosa) |
Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-II поколения. Многие способны также гидролизовать цефалоспорины III поколения. Большинство не чувствительны к ингибиторам. |
К наиболее распространенным ферментам относятся стафилококковые β-лактамазы (встречаются у 60-80% штаммов) и β-лактамазы широкого спектра грамотрицательных бактерий (среди штаммов E.coli встречаются в 30-40% случаев). Несмотря на широкое распространение перечисленных ферментов, они не представляют серьезной проблемы для терапии, поскольку многие современные β-лактамы (цефалоспорины II-IV поколений, ингибиторозащищенные пенициллины, карбапенемы) не чувствительны к гидролизу.
В настоящее время наибольшее значение для клинической практики имеют плазмидные БЛРС грамотрицательных бактерий, поскольку они способны разрушать цефалоспорины III и, в меньшей степени, IV поколения. Рутинные методы оценки антибиотикочувствительности очень часто не выявляют этот механизм устойчивости. Чаще всего БЛРС встречаются у микроорганизмов рода Klebsiella, достаточно часто у E.coli и Proteus spp., реже у других грамотрицательных бактерий. В России в отдельных учреждениях частота распространенности этих ферментов среди клебсиелл достигает 90%.
При тяжелых нозокомиальных инфекциях, вызванных Enterobacter spp., Citrobacter spp. и некоторыми другими микроорганизмами, в процессе лечения цефалоспоринами III поколения примерно в 20% случаев формируется резистентность к этим антибиотикам, обусловленная гиперпродукцией хромосомных β-лактамаз класса С. В таких ситуациях эффективность сохраняют цефалоспорины IV поколения и карбапенемы. К неблагоприятным тенденциям, наблюдаемым в последнее время, следует отнести мобилизацию ферментов класса С на плазмиды, что создает реальные предпосылки для их широкого распространения.
Хромосомные β-лактамазы класса В, разрушающие карбапенемы, распространены среди редких видов микроорганизмов, например, S.maltophilia.
Снижение проницаемости внешних структур грамотрицательных бактерий. Внешняя мембрана грамотрицательных микроорганизмов является препятствием для проникновения β-лактамов внутрь клетки. Транспорт антибиотика через внешнюю мембрану к чувствительным мишеням осуществляется через воронкообразные белковые структуры, получившие название "порины" или "пориновые каналы". В результате мутаций возможна полная или частичная утрата поринов, приводящая к выраженному в различной степени снижению чувствительности к β-лактамам. Указанный механизм устойчивости встречается практически среди всех грамотрицательных бактерий, обычно в сочетании с другими механизмами.
Активное выведение β-лактамов из микробной клетки. Ранее считалось, что β-лактамы активно не выводятся из микробной клетки, однако в последние годы появились сообщения о наличии у P.aeruginosa транспортных систем, осуществляющих активное выведение ряда из них и, прежде всего, карбапенемов.
Модификация мишени действия. Мишенями действия β-лактамов являются ферменты - ПСБ, участвующие в синтезе клеточной стенки бактерий. В результате модификации у некоторых ПСБ уменьшается сродство к β-лактамам, что проявляется в повышении МПК этих препаратов и снижении клинической эффективности. Реальное клиническое значение имеет устойчивость среди стафилококков и пневмококков. Гены модифицированных ПСБ локализованы на хромосомах.
Устойчивость стафилококков (S.aureus и КНС) обусловлена появлением у микроорганизмов дополнительного ПСБ (ПСБ2а).
Маркером наличия ПСБ2а является устойчивость к метициллину или оксациллину.
Независимо от результатов оценки in vitro при инфекциях, вызываемых MRSA, все β-лактамы следует считать клинически неэффективными и не использовать в терапии.
Частота распространения MRSA в некоторых отделениях реанимации, онкологии и гематологии в России превышает 50-60%, что создает крайне серьезные проблемы для терапии.
Устойчивость пневмококков обусловлена появлением в генах, кодирующих ПСБ, чужеродной ДНК, происхождение которой связывают с зеленящими стрептококками. При этом перекрестная устойчивость между отдельными β-лактамами неполная. Значительная часть штаммов, устойчивых к пенициллину, сохраняет чувствительность к цефалоспоринам III поколения и карбапенемам. К настоящему времени накоплено значительное количество данных, свидетельствующих о сохранении клинической эффективности β-лактамов при инфекциях ДП, вызываемых штаммами с промежуточным уровнем устойчивости, однако при инфекциях ЦНС (менингитах) эффективность этих антибиотиков явно снижается. Накопленные данные послужили основанием для пересмотра критериев чувствительности пневмококков к амоксициллину, обсуждается целесообразность изменения критериев чувствительности к пенициллину.
Данные о частоте распространения в России пенициллинорезистентных пневмококков ограничены. В Москве, в период с 1998 г. по 2001 г., частота встречаемости штаммов пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину колебалась в пределах 10-22%. При этом высокий уровень устойчивости отмечали не более чем у 1-2% штаммов.
Среди грамотрицательных бактерий устойчивость, связанная с модификацией ПСБ встречается редко. Определенное значение этот механизм устойчивости имеет у H.influenzae и N.gonorrhoeae. Микроорганизмы, проявляют устойчивость не только к природным и полусинтетическим пенициллинам, но и к ингибиторозащищенным препаратам.