Плеврит

форма Ланцетовидная Треугольная, плоская, не-

правильная

Контуры Выпуклые, четкие Вогнутые, выпрямленные,

нечеткие

Структура Однородная, гомогенная Негомогенная, видны уп-

лотненные стенки бронхов, фиброзные тяжи

Тснь среднедолевой арте- Определяется выше зоны Не определяется

рии затемнения

Изменение формы тени На вдохе — вытягивается, Не изменяется

при дыхании на выдохе — расширяется

Бронхография Бронхи оттеснены в сторо- Бронхи деформированы, ну от тени имеются бронхоэктазы

Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома полости

Рентгенологическая картина полости представляет кольцевидное просветление с краевым уплотнением легочной ткани по его периметру.

При выявлении в легких кольцевидного просветления в первую очередь необходимо отличить истинные полости от ложных, обусловленных случайным сочетанием теней на рентгенофамме.

Полость считается истинной, если просветление, замкнутое по всему периметру, определяется на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях или на двух и более томографических срезах. Истинная полость окружена легочным рисунком, который смещается при дыхании и кашле.

Наиболее частой причиной образования полостей в легких яаляется разрушение паренхимы легкого при воспалении, туберкулезе, раке. При формировании полости на фоне клинической картины воспаления наблюдается одномоментное отхождение большого количества мокроты с запахом, возможно кровохарканье. При аускультации легких выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы и признаки бронхиального стеноза — «шум писка» при покашливании. При анализе мокроты определяются эластические волокна, большое количество микроорганизмов и лейксщитов. Если причина деструкции — туберкулезное воспаление, то в мокроте можно обнаружить эластические волокна, МБТ, кристаллы холестерина и извести (тетрада Эрлиха)

Полость — динамичное образование, её рентгенологическая картина во многом зависит от выраженности воспаления в окружающей легочной ткани, состояния дренирующего бронха, технических особенностей рентгенограммы и др. В формировании

Рис. 47, Формирующаяся полость (схема). В фокусе воспаления просветление неправильной формы. Внутренний контур неровный, наружный не определяется.

Рис. 48. Сформированная эластичная полость (схема). Кольцевидное затемнение с четким наружным и внутренним контурами, правильной округлой формы.

Рис. 49. Сформированная фиброзная полость (схема). Кольцевидное затемнение с неровными краями и толстыми стенками. В окружающей легочной ткани очаги бронхогенного обсеменения.

воспалительной полости можно выделить ряд этапов с характерной для каждого рентгенологической картиной.

Формирующаяся полость рентгенологически характеризуется просветлением в зоне воспаления легкого, обусловленным десструкцией паренхимы. Просветление имеет неправильную форму, окружено широкой зоной уплотненного легкого. По мере затухания воспалительного процесса и отторжения некротизированных масс размеры полости увеличиваются, зона перифокального воспаления уменьшается, формируется капсула полости (рис. 47, 48).

Сформированная эластичная полость характеризуется формированием капсулы полости. Капсула при затухании воспалительного процесса состоит из отдельных волокон соединительной ткани. Рентгенологически такая полость имеет вид замкнутого кольца правильной формы с параллельными наружным и внутренним контурами, ширина стенки не превышает 3—4 мм.

Сформированная фиброзная полость отличается от эластичной тем, что в результате хронического воспалительного процесса происходит избыточное разрастание в капсуле полости соедини

тельной ткани. Рентгенологически такая полость имеет неправильную форму, стенки ее неодинаковой толщины по периметру, наружный и внутренний контуры не параллельны друг другу. Вокруг полости определяются инфильтративные изменения, очаги, участки пневмосклероза, массивные плевральные сращения (рис. 49). Органы средостения смещены в сторону полости.

Перечисленные рентгенологические типы полостей отражают фазу деструктивного процесса в легких. Рентгеноморфологические и клинические сопоставления показывают, что между типом полости и заболеванием легкого существует определенная связь (табл. 12).

Таблица 12. Соответствие рентгенологического типа полости заболеваниям легких

Полость Заболсвание

Формирующаяся Острый абсцесс; абсцедирующая пневмония; киста,

осложненная нагноением; туберкулезный инфильтрат или туберкулома в фазе распада; распадающийся рак Сформированная: эластичная Кавернозный туберкулез"; неосложренная воздушная

киста

фиброзная Фиброзно-кавернозный туберкулез; хронический абс- цесс

При нарушении бронхиальной проходимости клапанного типа создаются условия для движения воздуха только в дистальном направлении, что приводит к повышению внутрибронхиального давления и формированию тонкостенной раздутой полости. Такая полость имеет тонкие стенки шириной с карандашную линию, ее форма правильная, округлая.

Полости с тонкой стенкой типичны для воздушных кист легкого. Если процесс не осложняется воспалением, то такие больные обычно не нуждаются в терапевтическом лечении (рис. 50, 51).

Толстостенные полости в легких могут образоваться при прогрессировании туберкулеза, остром абсцессе, распадающемся раке.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких легко диагностируется при обнаружении в мокроте МБТ. Диагностическое значение приобретают правильно собранный анамнез и клинические особенности заболевания. Вспышка туберкулезного процесса характеризуется синдромом интоксикации, субфебрильной температурой, скудной, как правило, аускультативной симптоматикой, Умеренными изменениями в формуле крови.

Важным рентгенологическим признаком фиброзно-кавернозного туберкулеза легких служит наличие очагов бронхогенного обсеменения. Очаги располагаются вблизи полости и в нижних отделах легких, чаще в зоне язычковых сегментов и в средней

Рис. 50. Фрагмент обзорной рентгенограммы в прямой проекции больного с поликистозом. В верхней 'доле левого легкого множественные кисты с перифокальным воспалением.

доле, имеют разную величину и интенсивность, склонны к слиянию и образованию инфильтративных фокусов. В этих фокусах наблюдаются новые полости распада. Характерной чертой фиброзно-кавернозного туберкулеза является разрастание соединительной ткани в легких, что приводит к смещению органов в сторону патологического процесса, формированию фйброторакса.

Острый абсцесс легкого обычно является осложнением воспаления легких. Развитию воспалительного процесса часто предшествуют обострение хронического гайморита, септический аборт, сотрясение мозга, алкогольная кома и др.

На фоне пневмонии у больного появляется гектическая температура тела, нарастает одышка, возникает проливной пот, усиливается кашель. При анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Разрешение абсцесса сопровождается опорожнением полости и улучшением состояния больного.

На рентгенограмме наличие абсцесса в зоне воспаления отражается в виде округлого фокуса затемнения. После его опорожнения в структуре затемнения появляется просветление с уровнем жидкости. По мере затихания воспаления в легких вокруг полости формируется пневмосклероз, деформируется

Рис. 51. Фрагмент обзорной рентгенограммы в прямой проекции больного с кистой легкого. Воздушная киста с тонкими стенками, правильной округлой формы с уровнем жидкости.

легочный рисунок. В отличие от туберкулеза при абсцессах легких не наблюдается бронхогенного обсеменения, фиброзные изменения представлены обычно тонкими изломанными тяжами, образующими сетчатые структуры, нет выраженного смещения прилегающих органов в сторону патологического процесса.

Распадающийся рак легкого редко встречается среди опухолей легкого, но это заболевание следует иметь в виду при наличии в легких толстостенной полости, особенно у лиц пожилого возраста.

Известно, что опухоли распадаются при ухудшении кровоснабжения, когда диаметр узла опухоли достигает 3 см и более. На этой стадии заболевания в процесс вовлекаются внутригрудные лимфатические узлы, нарушается бронхиальная проходимость, что приводит к ателектазу соответствующего отдела легкого.

В табл. 13 приведены дифференциально-диагностические различия между нозологическими формами, при которых полость является основным клинико-рентгенологическим синдромом.

Диагноз верифицируется по результатам бактериологического исследования мокроты, по данным биопсии, проведенной во время бронхоскопии.

Таблица 13. Клинико-рентгенологические различия между инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, острым абсцессом и распадающимся раком легкого

Показатель Инфильтратионый туберкулез Острый абсцесс Распадающийся рак

в фазе распада

Начало болезни Постепенное Острое Постепенное

Аускультативные данные Скудные влажные хрипы Обильные влажные хрипы «Шум писка», влажные хрипы

СОЭ Не более 30 мм/ч Более 30 мм/ч 50 мм/ч и более

Анализ мокроты МБТ Эластические волокна, лейко- Раковые клетки, эритроциты

циты

Рентгенологические особенности тени:

локализация I, II, III сегменты Нижние доли Чаще III сегмент уровень жидкости Нет Определяется Определяется состояние легкого, окружаю- Очаги бронхогенного обсеме- Усиленный легочный рисунок Зона апневматоза щего полость нения

состояние корня легкснч) Петрификаты в лимфатических Инфильтрирован Расшйрен, увеличены лимфа-

узлах тические узлы

При пристеночной локализации полостей большого диаметра возникает необходимость в дифференциальной диагностике внут-

рилегочных полостей и ограниченного спонтанного пневмоторакса. цри ограниченном спонтанном пневмотораксе больший длинник полости параллелен краю легочного поля, а угол, образованный стенкой полости и краем грудной клетки, тупой, в то время как у внутрилегочных полостей он острый. В полостях ограниченного спонтанного пневмоторакса может определяться уровень жидкости, в ряде случаев выявляются признаки фуккционирующего бронхиального свища — выделение большого количества мокроты при определенном положении больного.