Т а б л и ц а 10. Физико-биохимические характеристмки транссудата и экссудата

Характеристика выпота Транссудат Экссудат

Прозрачность Прозрачный Прозрачный

црет Бледно-желтый . Желтый, желто-красный,

красный, белый консистенция Жидкая Жидкая, сливкообразная,

крошковидная Запах Не имеет Не имеет, иногда гни-

лостный

Удельный вес Менее 1,015 Более 1,015 Белок, г/л Менее 30 Более 30 Проба Ривальта Отрицательная Положительная Соотношение содержания в плевральной жидкости и в сыворотке крови:

белка Менее 0,5 Более 0,5

лактатдегидрогеназы

(ЛДГ) Менсе 0,6 Более 0,6

и других симптомов воспаления. По мере накопления жидкости у больных возрастает дыхательная недостаточность.

Даже после центрифугирования жидкость хилоторакса остается мутной, поскольку в ней определяется большое количество триглицеридов — важный дифференциально-диагностический признак. В противоположность этому мутный вид жидкости псевдохилоторакса обусловливается большим количеством холестерина, выпадающего в осадок.

В кровянистом экссудате в первую очередь определяется гематокрит. Показатель гематокрита более 1 % характерен для злокачественных новообразований, эмболии легочной артерии, травматического гидроторакса.

При диагностике эмболии легочной артерии оцениваются клиническая картина заболевания и результаты сканирования. Если на сканограмме выявляется участок несоответствия вентиляции и перфузии, занимающий более 25 % площади сегмента, то можно с уверенностью диагностировать эмболию легочной артерии.

В распознавании этиологии гидроторакса важное диагностическое значение имеет физический и биохимический анализ жидкости при диагностической пункции. После центрифугирования плевральной жидкости в ней определяют концентрацию глюкозы и амилазы. Значительное повышение уровня амилазы в экссудате свидетельствует о новообразовательных процессах, патологических изменениях поджелудочной железы, перфорации пищевода. Низкое содержание глюкозы в экссудате (менее 3,3 ммоль/л) характерно для пневмонии, рака легкого, осложненного пневмонией или плевритом, туберкулеза, ревматизма.

Анализ клинической картины позволяет относительно легко Диагностировать ревматизм как причину экссудативного плеврита.

У больных ревматизмом плеврит появляется через несколько лет после начала заболевания. Ревматический артрит доминирует в клинической картине заболевания. Плевральный экссудат характеризуется низким содержанием глюкозы (менее 3,3 ммоль/л) рН менее 7,20, высоким содержанием ЛДГ. Титр ревматического фактора превышает 1:320. Для ревматического плеврита характерна высокая концентрация холестерина (до 25 ммоль/л). При раке молочной железы, лимфоме, опухолях яичников, матки, желудка и других органов плевральные выпоты обусловлены метастати-ческим поражением плевры и свидетельствуют о терминальной стадии заболевания.

Этиология воспалительного экссудата устанавливается бактериологическим исследованием плевральной жидкости. У больных пневмонией, осложненной экссудативным плевритом, в плевральной жидкости можно обнаружить грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы, анаэробную микрофлору, а в ряде случаев микробные ассоциации.

При отсутствии изменений в легких доказать туберкулезную этиологию плеврита можно только при обнаружении МБТ в экссудате. Повышенный уровень аденозиндезаминазы — патогномоничный признак туберкулезного плеврита. Другие биохимические показатели имеют широкий диапазон колебаний и не отражают специфичности поражения. Наиболее ценным методом в установлении этиологии плеврита является биопсия плевры, которая в сочетании с плевроскопией позволяет с высокой степенью достоверности верифицировать диагноз.

Для экссудативного плеврита, осложняющего панкреатит, характерен высокий уровень амилазы в плевральной жидкости. Поступление в кровь большого количества панкреатических ферментов приводит к образованию серозно-геморрагического экссудата, содержащего большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов. В клинической картине заболевания доминируют явления панкреатита, псевдокист поджелудочной железы или поддиафрагмального абсцесса.

Затемнения в парамедиастинальной и наддиафрагмальной областях могут быть обусловлены осумкованным парамедиастинальным плевритом, опухолями, кистой вилочковой железы, дермоидной кистой, тератомой средостения, целомической кистой перикарда, диафрагмальной грыжей.

Диагностика начинается с определения локализации гтатоло-гического процесса. С этой целью, кроме рентгенологического и томографического исследований, применяют бронхоскопию, бронхографию, контрастирование пищевода и органов брюшной полости, пневмоперитонеум, медиастинографию и медиастиноскопию, ангиографию.

При обследовании больного необходимо уточнить, смещается ли выявленная тень при дыхании, глотании, сердечном ритме. У ряда больных физическое обследование позволяет выявить симптомы сдавления верхней полой вены, трахеи, пищевода.

Рис. 45. Локализация на рентгенограмме в боковой проекции патологических процессов, образующих парамедиастинальнЫе и наддиафрагмальные затемнения (схема).

1. _ внутригрудной зоб; 2 — тимома; 3 — аневризма аорты; 4 — лимфома; 5 — тератоидная опухоль; 6 — дермоидная киста; 7 — целомическая киста и дивертикул перикарда; 8 — жировая парастернальная грыжа; липома; 9 — метастазы опухолей в лимфатические узлы; 10 — бронхиальная киста; 11 — гастроэнтерогенная диафрагмальная грыжа; 12 — невринома; 13 — менингоцеле.

Учитываются возможные нарушения иннервации внутренних органов и другие признаки (рис. 45).

Существенную помощь в дифференциальной диагностике может оказать искусственный пневмоторакс. Воздух, введенный в грудную полость, контрастирует органы, вызывает их смещение, способствуя уточнению локализации процесса.

Осумкованный плеврит — наиболее частая патология парамедиастинальной области. Обусловленное им затемнение имеет полуовальную или полуверетенообразную форму, широкое основание однородной тени примыкает к .средостению, ее интенсивность наибольшая ву центральной части. Как правило, отмечаются облитерация плевральных синусов и утолщение плевры. У границ осумкованного плеврита легочный рисунок усилен и деформирован, в легком выявляются очаговые тени различной интенсивности.

Затемнения, совпадающие с расположением главной и дополнителыюй междолевых борозд, могут быть обусловлены перисциссуритом, осумкованным междолевым плевритом, ателектазом средней доли. Многоосевые рентгенологическое и томографическое исследования позволяют выяснить топографию междолевых борозд и их взаимоотношение с патологическим затемнением. В уточнении диагноза существенное значение могут иметь бронхоскопия и бронхография, с помощью которых определяют состояние бронхиальной проходимости и причинм, вызывающие стеноз бронха.

Перисциссурит — воспаление, занимающее краевые отделы доли легкого и примыкающее к междолевой борозде, не влияет на положение междолевых борозд. В месте прилежания участка воспаления к междолевой борозде контур тени четкий, ровный, противоположная граница нечеткая, размытая.

Осумкованный междолевой плеврит образует линзо- или веретенообразную тень, острые концы которой переходят в утолщенную плевру. Благодаря этому границы долей легких обычно

Рис. 46. Обзорная рентгенограмма в прямой проекции больного с фиброателектазом средней и нижней долей правого легкого.

хорошо выявляются на рентгенограмме. Тень плеврита имеет гомогенную структуру и выпуклые контуры.

Ателектаз средней доли на рентгенограмме представлен не-однородным затемнением треугольной формы. Вершина треугольника направлена к корню легкого, стороны треугольника вогнуты к центру, в структуре тени выявляются изломанные тяжистые тени сближенных сосудов и бронхов. В области переднего костно-диафрагмального синуса и диафрагмы отмечаются выраженные плевральные изменения (табл. 11, рис. 46).

Клинически ателектаз средней доли представляет картину хронического рецидивирующего заболевания легких или бронхоэктатической болезни, которую часто называют «синдром средней доли». Данные бронхоскопии имеют решающее значение в дифференциальной диагностике этого вида патологии.

Та б л и ц а 11. Рентгенолотческие признаки осумкованного междолевого плеврита и ателектаза средней доли

Признак Осумкованмый междолсвой Атслектаз средней доли