1_Anesteziologia_i_reanimatologia-_predmet_te
.pdfВрач-хирург перед операцией оформляет в истории болезни предоперационный эпикриз, в котором:
1.Обосновывается диагноз;
2.Показания к операции;
3.План операции;
4.Вид обезболивания.
5.Указывается (обязательно!) согласие больного на операцию и метод анестезии. У детей до 15 лет - согласие родителей на операцию; в других случаях (т.е. нет родителей, родственников, больной без сознания) – либо консилиумом, а на дежурстве не менее 2-х оперирующих хирургов!!!
13. Премедикация – задачи, применяемые медикаментозные препараты
Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому
пособию. В зависимости от цели премедикация может быть специфической и неспецифической. Специфическая премедикация применяется у больных с сопутствующей патологией и имеет цель предупредить обострение хронических заболеваний до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Для этого применяются различные лекарственные препараты. Специфическая премедикация может назначаться как за месяц до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах).
Неспецифическая премедикация используется у всех больных, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие. Цель – снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед операцией, нормализация уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает нежелательные нейровегетативные реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных анестетиков, уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение. Достигается это применением комплекса фармакологических препаратов, обладающих потенцирующим действием – снотворные, антигистаминные, наркотические анальгетики, транквилизаторы, М-холинолитические средства. Неспецифическая премедикация может назначаться как за 3-ое суток до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах). Премедикация может быть также как плановой (перед плановой операцией), так и экстренной (перед экстренными операциями). СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ТРЕБУЕТ ПОДГОТОВКИ ПРИ НАЛИЧИИ
1)АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
2)недостаточности кроовобращения
3)нарушении ритма сердца.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ НЕОБХОДИМО СПЕЦИАЛЬНО ГОТОВИТЬ ПРИ
1)хронических бронхитах (бронхит курильщиков)
2)эмфиземе
3)пневмосклерозе
4)бронхиальной астме
5)пневмониях
Мочевыделительная система требует подготовки при хронических заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит; мочекаменная болезнь), заболеваниях предстательной железы (простатит; аденома, рак), т.к. это может привести к острой задержке мочи в раннем послеоперационном периоде.
Желудочно-кишечный тракт. Некоторые хронические заболевания: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные стенозом, опухоли часто сопровождаются расстройствами белкового, водно-электролитного, кислотно-основного состояния и объема циркулирующей крови. В случаях стенозирования возможно нарушение пассажа пищи по жкт - тогда необходимо энтеральное зондовое питание или адекватное парентеральное, и промывание желудка через зонд с его последующим полным опорожнением.
Для подготовки кишечника проводится клизма. Для подготовки кишечника перед плановой операцией существуют и другие методы подготовки, при которых больной принимает через рот специальный раствор с микроэлементами, препарат ―Форт-транс‖.
После проведенной премедикации и соответствующей подготовки больной в горизонтальном положении на каталке в сопровождении медицинской сестры подается в операционную.
14. Аппаратура используемая при проведении анестезиологического пособия Наркозный аппарат – прибор, с помощью которого обеспечиваются: а) дозированная подача в дыхательные
пути газообразных и жидких летучих анестетиков, кислорода или воздуха; б) поддержание необходимой влажности и температуры вдыхаемой газонаркотической смеси; в) удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси; г) элиминация углекислого газа из выдыхаемой смеси; д) вспомогательная или искусственная вентиляция легких. Наркозные аппараты состоят из трех основных блоков: 1) блок высокого давления; 2) блок испарителей для жидких анестетиков и блок дозиметров для газообразных анестетиков, кислорода и воздуха; 3) блок дыхательного контура, обеспечивающего циркуляцию газонаркотической смеси.
Блок высокого давления включает в себя емкости для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами). В РБ баллоны с кислородом окрашены в голубой цвет, баллоны с закисью азота – в серый цвет. Каждый баллон должен иметь редуктор – устройство для снижения и поддержания давления истекающего из
баллона газа на постоянном, безопасном уровне (кислород находится в баллоне под давлением 150 атм, закись азота – 51 атм). Редукторы позволяют регулировать выходное давление от 1 до 4 атм.
Блок испарителей для жидких анестетиков и блок дозиметров для газообразных анестетиков, кислорода и воздуха. Испарители предназначены для превращения жидких общих анестетиков, обладающих высокой летучестью, в пар и дозированного поступления его в дыхательный контур. Дозиметры служат для регулирования и измерения потока газообразных общих анестетиков, поступающих в дыхательный контур. Дыхательный контур включает в себя гофрированные шланги, дыхательные клапаны, дыхательный мешок, адсорбер, маску, эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Данный блок позволяет осуществлять подачу в дыхательные пути газообразных и жидких летучих анестетиков, кислорода или воздуха, удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси.
15. Дыхательные контуры. Вспомогательный инструментарий и приспособления
В зависимости от источника поступления вдыхаемой смеси, от того, куда направлен вдыхаемый газ, а также от схемы движения газонаркотической смеси различают несколько дыхательных контуров: открытый, полуоткрытый, закрытый и полузакрытый. При ОТКРЫТОМ КОНТУРЕ вдох и выдох осуществляются из атмосферы и в атмосферу. Во время вдоха поток воздуха захватывает пары анестетика, которые поступают в дыхательные пути. В настоящее время этот метод применяется крайне редко, хотя имеет свои преимущества: простота, минимальное сопротивление дыханию, отсутствие мертвопространственного эффекта. Недостатки: невозможность точного дозирования общего ингаляционного анестетика и проведения ИВЛ, недостаточная оксигенация, загрязнение операционной парами анестетика. При ПОЛУОТКРЫТОМ КОНТУРЕ газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу. Преимущества: точное дозирование анестетика, возможность проведения ИВЛ. Недостатки: избыточная потеря тепла и влаги, относительно большое мертвое пространство, неэкономное применение общих ингаляционных анестетиков. При ЗАКРЫТОМ КОНТУРЕ вдох осуществляется из аппарата
ився выдыхаемая смесь возвращается в аппарат. При ПОЛУЗАКРЫТОМ КОНТУРЕ вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси выбрасывается в атмосферу. Преимущества: экономия анестетиков и кислорода, незначительные потери тепла и влаги, небольшое сопротивление дыханию, меньшая загрязненность атмосферы операционной. Недостатки: возможность передозировки анестетика и гиперкапнии, необходимость контроля вдыхаемой и выдыхаемой концентрации анестетиков, мониторинг газов вдыхаемой и выдыхаемой смеси, проблема дезинфекции наркозного аппарата, необходимость использования адсорбера – устройства для поглощения избытка углекислого газа. В качестве химического поглотителя углекислого газа используется натронная известь.
16. Ингаляционная анестезия. Понятие о минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Общие свойства ингаляционных анестетиков.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ - основана на введении общих ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость
ивозможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты).
Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) - это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, при которой отсутствует двигательная реакция у 50% пациентов в ответ на стандартный раздражитель (кожный разрез).
Все ингаляционные агенты характеризуются по четырем основным физическим параметрам.
1. Растворимость и потребление.
Растворимость в крови характеризуется коэффициентом отношения кровь/газ. Коэффициент является простым соотношением количества газа, растворенного в крови, к его количеству, контактирующему с кровью. Агент с большой растворимостью в крови (высокий коэффициент) обладает более медленным началом действия, т.е.
больной медленнее засыпает. Таким образом, хорошо растворимые препараты (например, эфир) растворяются в большом количестве крови до того, как мозговая концентрация станет достаточной для получения анестезии.
2. Летучесть.
Анестетик с низкой точкой кипения легко испаряется и поэтому быстрее достигает цели, чем препараты с более высокой точкой кипения
3. Мощность (сила).
Определяется МАК (см выше).
МАК любого анестетика определяется его растворимостью в жирах: чем лучше его растворимость, тем выше мощность.
4. Фармакологические эффекты.
17. Масочная анестезия. Показания, противопоказания, недостатки.
Под масочным наркозом подразумевается способ анестезии путем дачи газообразного анестетика через лицевую маску. Масочная общая анестезия открытым способом с помощью простых масок (Эсмарха, Ванкувера, Шиммельбуша) применяется редко, несмотря на простоту, поскольку при ней невозможны:
-точная дозировка анестетика, -применение газообразных средств,
-трудно предупредить развитие гипоксемии, гиперкапнии и осложнений в связи с аспирацией слюны, слизи, рвотных масс в дыхательные пути, -резко загрязняется операционная общими ингаляционными анестетиками со всеми вытекающими из этого
последствиями (неадекватность анестезиологической и хирургической бригад, повреждение генофонда медперсонала).
Аппаратный способ масочной общей анестезии позволяет дозировать ингаляционный анестетик, применять кислород, газообразные общие ингаляционные анестетики, химический поглотитель углекислоты, использовать различные дыхательные контуры, уменьшать влаго- и теплоотдачу, проводить вспомогательную и искусственную вентиляцию легких. Недостатки:
-необходимо постоянно обеспечивать проходимость дыхательных путей и герметичность;
-трудно предупредить аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути. Масочная общая анестезия показана:
-при малотравматичных операциях, не требующих релаксации мышц, -для проведения ИВЛ, при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости и дыхательных путей,
затрудняющих интубацию трахеи, при необходимости выполнения операций или манипуляций в примитивных условиях.
18. Эндотрахеальная общая анестезия. Показания, противопоказания. Опасности, осложнения, их профилактика и лечение. Преимущества и недостатки.
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею.
Удобен:
1)Обеспечением свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможностью систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей, надежной изоляцией желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает в ходе анестезии и операции аспирацию с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей агрессивным желудочным содержимым (синдром Мендельсона); 2) Оптимальными условиями для проведения ИВЛ, уменьшением мертвого пространства, что обеспечивает при
стабильной гемодинамике адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного; 3) Применением мышечных релаксантов, позволяющих оперировать больного в условиях полного обездвижения
и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект анестетиков. К недостаткам эндотрахеального способа можно отнести его относительную сложность.
Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы.
-Одним из осложнений является рвота. На фоне рвоты опасна аспирация — попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи,следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией — это так называемый синдром Мендельсона.
-Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей.
-Осложнения при интубации трахеи могут быть сгруппированы следующим образом:
1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2)повреждение голосовых связок; З) введение интубационной трубки в пищевод; 4)введение интубационной трубки в правый бронх; 5)выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.
-Осложнения со стороны органов кровообращения: а)гипотензия - может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр.б)Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков). в) Остановка сердца — является наиболее грозным осложнением во время наркоза.
-Отек головного мозга.
-Повреждения периферических нервов.
Лечение осложнений заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации. Частота возникновения, тяжесть осложнений и их исход, как правило, зависят от качества оказания анестезиологической помощи.
19. Неингаляционная общая анестезия. Виды и методы. Показания, противопоказания. Опасности, осложнения, их профилактика и лечение.
При неингаляционной анестезии Эффект достигается посредством введения в организм(не через легкие) нелетучих анестетиков.
Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально.
Основными достоинствами неингаляционной анестезии являются:
-незаметное для больного, но достаточно быстрое введение в анестезию с максимальным устранением психической травмы; некоторые средства при необходимости позволяют начинать анестезию прямо в палате внутримышечным или ректальным введением препарата;
-отсутствие раздражения слизистой дыхательных путей; как правило, минимальное влияние на паренхиматозные органы, редкость тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию;
-техническая простота оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, реже инфузор), что позволяет проводить такую анестезию в самых«примитивных» условиях, неприспособленных для ингаляционной анестезии помещениях и имеет существенное значение для медицины катастроф.
К недостаткам неингаляционной анестезии относят:
-нередкая низкая управляемость и невозможность ее прекратить, как только в анестезии исчезнет необходимость;
-отсутствие у многих внутривенных анестетиков способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму;
-склонность многих неингаляционных анестетиков к кумуляции за счет длительно циркулирующих продуктов метаболизма, что затрудняет их использование при продолжительных операциях и ограничивает повторное применение через короткий интервал времени;
-отчетливая судорожная активность для ряда препаратов, что иногда заставляет расширять премедикацию за счет включения типичных противосудорожных средств (мидокалм).
20. Методы проведения неингаляционной анестезии различными анестетиками и их сочетаниями.
Чаще всего проводится путем введения наркотических веществ внутривенно и реже — внутримышечно .
Гексенал, тиопентал-натрий (барбитураты короткого действия)
После пункции вены медленно вводят вначале 2—3 мл 1—2,5 % раствора для выяснения, нет ли повышенной чувствительности к анестетику, не попал ли раствор под кожу, а затем через 20—30 с—остальную дозу (всего— 5—10 мг/кг массы тела). Показателями для прекращения введения анестетика являются: исчезновение ресничного рефлекса, выключение сознания, сужение зрачков, установление глазных яблок в центре глазниц, расслабление мышц нижней челюсти.
Начало наркоза характеризуется повышением глоточных и гортанных рефлексов, усилением рефлексов блуждающего нерва, в связи с чем интубацию проводить в это время опасно. Поэтому перед интубацией трахеи целесообразно оросить слизистую оболочку гортани местным анестетиком или ввести внутривенно 0,1—0,2 мг фентанила, 10—20 мг промедола.
Оперативное вмешательство при мононаркозе можно начинать, когда исчезает реакция на боль, снижается мышечный тонус, суживаются зрачки, снижается их реакция на свет. Дыхание в это время становится редким, поверхностным, может возникнуть необходимость в проведении ИВЛ.
Кетамин (кеталар, калипсол)
Во время премедикации обязательно назначают атропин, так как введение препарата сопровождается усилением слюноотделения. Целесообразно также применение сибазона или дроперидола, которые потенцируют анестезию и уменьшают галлюциногенное действие кетамина.
При кратковременных хирургических вмешательствах, которые могут быть выполнены при отсутствии мышечной релаксации, препарат вводят внутримышечно вначале в дозе 4—6 мг/кг, затем через 20—30 мин для поддержания наркоза — в дозе 3 мг/кг массы теда. При длительных травматичных операциях кетамин вводят внутривенно в дозе 2—3 мг/кг массы тела в течение 2 мин. После выключения сознания вводят мышечные релаксанты, больных переводят на ИВЛ, используя для поддержания анестезии закись азота (60—75 %) или фентанил, так как анальгетическая мощность кетамина недостаточна. Через 20—30 мин кетамин вводят повторно в поддерживающих дозах — 0,5 мг/кг массы тела.
Пропофол
Для вводной анестезии пропофол вводится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час.
Этомидат
Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек.
21. Клинико-фармакологическая характеристика барбитуратов (тиопентал-натрия, гексенал).
Производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) представляют сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (pH более 10), которые
должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек без возбуждения и продолжается 1020 мин. В крови большая часть гексенала и тиопентал-натрия (до 2/3) связывается с белками, меньшая, свободная их часть, оказывает наркотическое действие.
Барбитураты оказывают угнетающее воздействие на дыхание, которое проявляется снижением его частоты и глубины, вплоть до полной остановки. Однако даже при глубоком барбитуровом наркозе сохраняются глоточные и гортанные рефлексы, отмечается повышение тонуса мускулатуры бронхов. Усиление тонуса блуждающего нерва под влиянием барбитуратов (особенно тиопентал-натрия) может привести к бронхиолоспазму или остановке сердца во время интубации или бронхоскопии.
Барбитураты оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую деятельность, что проявляется уменьшением минутного объема сердца, падением тонуса периферических сосудов (вен и артерий мышечного типа) и уменьшением мозгового кровотока на 20—30 %. Сочетание этих факторов приводит к развитию артериальной гипотензии, которая больше выражена при использовании гексенала, чем тиопентал-натрия, в равнозначных дозах.
В обычных дозировках барбитураты не оказывают отрицательного влияния на непораженную печень. При нарушении функционального состояния печени под их влиянием имеющиеся расстройства могут усугубиться. Прямого влияния на почки барбитураты не оказывают.
Положительные свойства: 1) простота применения; 2) быстрое и приятное введение в наркоз (без возбуждения, рвоты и неприятных ощущений); 3) отсутствие раздражения дыхательных путей.
Недостатки: 1) относительно малая терапевтическая широта; 2) отсутствие аналгезирующего действия; 3) трудность управления глубиной наркоза; 4) стимуляция блуждающего нерва; 5) выраженное угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; 6) длительная посленаркозная депрессия; 7) недостаточная мышечная релаксация; 8) сохранение глоточных и гортанных рефлексов; 9) раздражающий эффект при попадании тиопентал-натрия под кожу и в артерию.
Показания: вводный наркоз; обезболивание кратковременных оперативных вмешательств, болезненных лечебных и диагностических манипуляций на нерефлексогенных зонах в условиях стационара, так как в амбулаторных условиях он не может быть применен из-за длительной посленаркозной депрессии; обезболивание при электрической дефибрилляции.
Противопоказания абсолютные: аллергические реакции на введение препарата; порфиринурия; относительные: скрытый бронхиолоспазм или бронхиальная астма (для тиопентал-натрия); шок, коллапс, выраженная артериальная гипотензия; поражение печеночной паренхимы; аддисонова болезнь, тяжелая гипопротеинемия и метаболический ацидоз; обширные ожоги.
22.Клинико-фармакологическая характеристика бензодиазепинов (диазепам, мидозалам).
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ:
Диазепам Мидазолам Лоразепам Оксазепам Триазолам Хлордиазепоксид Клоназепам Флуразепам Темазепам Диазепам( Сибазон, Седуксен, Реланиум)
Стандарт, с которым сравнивают все бензодиазепины.
Эффекты: анксиолитический, седативный, антиконвульсивный, миорелаксирующий, вызывает антероградную амнезию.
ССС: незначительно снижает АД, повышает коронарный кровоток.
Система дыхания: минимальный депрессивный эффект на вентиляцию, но при в/в введении может вызвать апноэ.
Мышечная система: понижает тонус, но не вызывает адекватной для проведения операции релаксации. Алкоголь, опиоиды потенцируют действие.
Специфический антагонист – флумазенил. Показания к применению и дозы: -премедикация (внутрь 0,2-0,5 мг/кг) -седация(в/в 0,04-0,2 мг/кг)
-индукция(в/в 0,3-0,6 мг/кг) Мидазолам ( Флормидал, Дормикум)
Короткодействующий водорастворимый препарат. Вызывает сон и седацию, антеградную амнезию. Оказывает противосудорожное, мышечно-релаксирующее действие.
Дозировка: индукция 0,15-0,2 мг/кг, седация 0,05-0,15 мг/кг, ректальное введение 0,2-0,4 мг/кг, эффект через 10-
30мин.
Показания: премедикация, индукция.
23.Клинико-фармакологическая характеристика наркотических анальгетиков (морфин, промедол, фентанил).
Фентанил- опиоид короткого действия .Белый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде. Легко растворим в спирте. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) аналгезирующее действие. После внутривенного введения максимальный эффект развивается через 1 - 3 мин и продолжается 15 - 30 мин. После внутримышечного введения максимальный эффект наступает через 3 - 10 мин. Вводят препарат медленно - внутривенно из расчета 1 мл 0,005 % раствора на каждые 5 кг массы тела больного. Для поддержания аналгезии вводят при необходимости через каждые 10 - 30 мин дополнительно по 1-3 мл 0,005 % раствора фентанила. При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона. Могут наблюдаться бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. Брадикардия устраняется атропином (0,5 - 1 мл 0,1 % раствора). Применение фентанила противопоказано при операции кесарева сечения (до экстракции плода) и при других акушерских операциях (в связи с повышенной чувствительностью к угнетающему действию фентанила дыхательного центра новорожденных). Фентанил может вызвать привыкание при длительном применении. Промедол. Белый кристаллический порошок. Легко растворим в воде, растворим в спирте. Промедол обладает сильной аналгезирующей активностью. Он быстро всасывается и действует как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим аналгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. 0казывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки. Применяют промедол как болеутоляющее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся болевыми ощущениями, при подготовке к операциям и в послеоперационном периоде и т.п. В акушерской практике применяют для обезболивания и ускорения родов; в обычных дозах промедол не оказывает побочного влияния на организм матери и плода. Назначают под кожу, внутримышечно и внутрь. При парентеральном применении болеутоляющий эффект более выражен. При необходимости вводят также в вену.. Высшие дозы для взрослых: разовая 0,04 г, суточная 0,16 г. Промедол обычно хорошо переносится. В редких случаях могут быть легкая тошнота, иногда головокружение, слабость, ощущение легкого опьянения. Эти явления проходят самостоятельно. Если побочные явления отмечаются при повторном применении препарата, необходимо уменьшить дозу. При длительном применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление действия) и болезненного пристрастия.
24.КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЫШЕЧНЫХ РЕЛАКСАНТОВ (МР)
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ – это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и периферического действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилизаторы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курареподобным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты периферического действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи подразделяются на две группы.
1.Недеполяризующие миорелаксанты. К ним относятся тракриум, павулон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н- холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечную передачу. 2.Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэстеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы является сукцинилхолин (дитилин, листенон).
В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:
А) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) – сукцинилхолин.
В) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) – норкурон, тракриум, нимбекс.
С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) – ардуан,павулон. Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.
Дитилин. Вводят внутривенно. Для интубации и для полного расслабления скелетных и дыхательных мышц во время операции вводят препарат в дозе 1,5 - 2 мг/кг. Для длительного расслабления мускулатуры в течение всей операции можно вводить препарат фракционно через 5 - 7 мин по 0,5 - 1 мг/кг. Повторные дозы дитилина действуют более продолжительно. Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Дитилин
противопоказан детям грудного возраста и при глаукоме. С осторожностью следует применять дитилин при тяжелых заболеваниях печени, анемии, кахексии, при беременности (препарат проходит через плацентарный барьер). Фармакологические свойства дитилина позволяют применять его у больных миастенией.
Ардуан. Применяют для релаксации мышц при хирургических вмешательствах разного типа, в том числе при операциях на сердце, а также при акушерско-гинекологических операциях. Вводят ардуан внутривенно. Доза для интубации составляет 0,04 - 0,08 мг/кг. При дозе 0,08 мг/кг оптимальные условия для интубации наступают через 2 -3 мин. Для мышечной релаксации при наркозе применяют препарат в дозах от 0,02 до 0,08 мг/кг (чаще 0,04 - 0,05 мг/кг). При этих дозах наступает полная релаксация длительностью около 50 мин. При необходимости удлинения эффекта применяют 1/4 часть начальной дозы. При недостаточной функции почек не следует вводить более 0,04 мг/кг. Применять ардуан можно при разных видах наркоза (фторотаном, эфиром, закисью азота и др.) обязательно при эндотрахеальной интубации больного.
Тракриум. Режим дозирования: Взрослым и детям старше 1 мес для расслабления скелетной мускулатуры Тракриум вводят в/в струйно в дозе 300-600 мкг/кг. Показания: Релаксация скелетной мускулатуры для проведения эндотрахеальной интубации при общей анестезии, хирургических операциях, ИВЛ. Противопоказания: Гиперчувствительность. Применение при беременности и кормлении грудью: возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Может быть применен при кесаревом сечении.
Клинический выбор миорелаксанта осуществляется на основании определения необходимой продолжительности нейромышечной блокады с учетом имеющихся побочных эффектов.
25.КОМБИНИРОВАННАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ (КОА). ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ.
Это местная + общая анестезии сбалансированные между собой.
КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ (многокомпонентный) – широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. Основные компоненты анестезии: 1.Выключение сознания. 2.Обезболивание (анальгезия). 3.Миорелаксация. 4.Нейровегетативная стабилизация. 5.Инфузионная терапия. Дополнительные компоненты анестезии: парентеральное питание, поддержание нормальной температуры тела, искусственные гипотония и гипотермия, искусственное кровообращение, применяются только при длительных, узкоспециализированных операциях.
Различают комбинированный наркоз: -Ингаляционный -Неингаляционный
-Ингаляционный + неингаляционный -С миорелаксантами -С местной анестезией
Наиболее распространенные:
Нейролептаналгезиия(НЛА) – мощный нейролептик (дроперидол) и сильный центральный анальгетик (фентанил, морфин, промедол). Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом и дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола. Этот вид анестезии более безопасен для больного.
Атаралгезия – сочетание применения атарактика (транквилизатора) (диазепама) и сильного наркотического анальгетика (промедола, фентанила).
ПОКАЗАНИЯ: Внеполостные операции малого и среднего объема могут быть осуществлены при самостоятельном дыхании больного на фоне различных видов мононаркоза (сомбревин, фторотан) или КОА (атаралгезия, седуксен-кетаминовая анестезия).
НЛА и в меньшей степени атаралгезия являются методами выбора при больших и средних по объему хирургических вмешательствах. Они могут быть широко использованы при оказании медицинской помощи в чрезвычайных условиях, в частности, в военно-полевых и при ликвидации последствий больших катастроф. Однако после длительных операции, когда используют сравнительно большие дозы анальгетика и нейролептика, сохраняется их остаточное действие, проявляющееся глубокой седацией и создающее опасность угнетения дыхания, поэтому необходимо внимательно наблюдать за больными в ближайшем послеоперационном периоде.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. К относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние больного: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения и т.д.
ПРЕИМУЩЕСТВА: в стремлении комбинировать различные анестетики заложена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков.
Принципиальные преимущества перед мононаркозом состоят в минимальной токсичности, обеспечении всех необходимых компонентов анестезии за счет средств с избирательными свойствами без глубокого нарушения функций ЦНС, свойственного мононаркозу.
К преимуществам НЛА относят следующие: -небольшое и медленное освобождение гистамина; -незначительное влияние на сократимость миокарда; -отсутствие сенсибилизации сердца к катехоламинам;
-сохранение автономной регуляции функций сердца, мозга, печени; -отсутствие изменений в кровоснабжении и метаболизме мозга -отсутствие выраженной реакции на эндотрахеальную трубку, -хорошие условия для проведения ИВЛ; -наличие антагонистов для фентанила;
-нет предрасположенности к злокачественной гипертермии; -простая техника проведения анестезии;
-отсутствие противопоказаний по возрасту, риску и длительности операции.
По своему влиянию на организм атаралгезия имеет много общего с НЛА. В связи с тем, что диазепам меньше, чем дроперидол, снижает АД, гипотензия при атаральгезии наблюдается реже.
НЕДОСТАТКИ НЛА:
-повышение ригидности груди (при использовании без миорелаксантов); -возможное проявление реакции сердечно-сосудистой системы на операционную травму; -возможное проявление реакции на травму со стороны эндокринной системы; -появление феномена рефентализации после пробуждения; -появление сознания и психических переживаний; -предрасположенность к пристрастию к наркотикам; -повышенная резистентность к препаратам НЛА;
-проявление парадоксального эффекта дроперидола в виде возбуждения, появления страха; -экстрапирамидальные расстройства (тремор, нарушение координации и др.); -длительная послеоперационная нейролепсия и связанная с ней адинамия; -предрасположенность к спазму желчных путей.
Побочное действие фентанила на организм в основном такое же, как морфина. В дозах, используемых при проведении НЛА, он сильно угнетает функцию дыхательного центра, что вынуждает проводить ИВЛ. На сердечно-сосудистую систему фентанил существенного влияния не оказывает. Возникающая после введения его брадикардия обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва. При дозе фентанила выше 0, 01 мг/кг пульс урежается на 40—50%. Ваготония может быть причиной уменьшения минутного объема сердца и снижения АД.
26. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ (МА). ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
КЛАССИФИКАЦИЯ МА МА может вызываться химическими и физическими факторами. К химическим относится использование
местноанестезирующих препаратов. В зависимости от способа введения местноанестезирующего препарата различают анестезию:
1.поверхностную (терминальную, контактную, аппликационную) - достигается нанесением раствора МА на слизистую (с.о.) путем орошения, аэрозолем, смазывания, накапывания, аппликацией. При этом болевая чувствительность устраняется лишь в пределах с.о.=>операции на ней.
2.инфильтрационную – пропитывание всех тканей операционного поля р-ром МА. Сначала создание «лимонной корочки» (МА тонкой иглой внутрикожно), затем > толстой иглой послойная инфильтрация тканей. 3.регионарную – происходит прерывание импульсации проксимально от области операции. К ней относится: -проводниковая (стволовая) - подведение МА к нервному стволу проксимально от операц области, кот он иннервирует -плексусная (нервных сплетений) - введение МА в область сплетений, иннервирующих конечность.
-эпидуральная (синонимы: перидуральная, экстрадуральная, парадуральная) - см 28 вопрос -спинальная (люмбальная) - см 28 вопрос -каудальная (сакральная) – разновидность эпидуральной (см 28 вопрос)
-внутривенная под жгутом -внутрикостная – разновидность внутривенного. МА в губчатое в-во кости→по венозным сосудам конечности до жгута.
К физическим относится охлаждение области предполагаемой операции либо повреждения льдом или хлорэтилом.
ПОКАЗАНИЯ:
-небольшие по объему и недлительные операции;
-противопоказания к наркозу;
-травмы;
-болевой синдром.
-в ряде случаев может являться единственным безопасным способом проведения оперативного вмешательства, с позиций сохранения жизненных функций организма у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, а также у возрастных пациентов ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
-аллергия и повышенная чувствительность к местным анестетикам;
-психические заболевания и психомоторные возбуждения, состояния алкогольного опьянения;
-ранний детский возраст;
-необходимость использования миорелаксантов;
-категорический отказ больного от применения местного обезболивания;
-инфицирование тканей и деформации в местах предполагаемой блокады;
-поражения нервной системы;
-геморрагический синдром;
-эмоциональная неустойчивость больного и отсутствие должного контакта с больным.
27.МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ МА (НОВОКАИН, ЛИДОКАИН, БУПИВАКАИН). КРАТКАЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП.
НОВОКАИН (прокаин, протокаин) – синтетический эфир, представляет собой белый кристаллический порошок легко растворимый в воде и спирте, в организме легко разлагается. Установлено, что при внутривенном введении 2 г новокаина через 1 ч он в крови не определяется. Препарат оказывает ганглиоблокирующий, сосудорасширяющий, противоаритмический эффект. Новокаин малотоксичен, но часто вызывает аллергические реакции (стоматиты, дерматиты, отек Квинке, анафилактический шок). Применяется в растворах: 0,25-0,5%-
ной концентрации для инфильтрационной анестезии; 1-2%-ной конц для проводниковой и регионарной анестезии. Высшая разовая доза – 1 г (без применения адреналина).Общая доза не должна превышать 2 г.
иногда отмечается индивидуальная повышенная чувствительность к новокаину, что проявляется головокружением, слабостью, артериальной гипотензие и коллапсом.
ЛИДОКАИН (ксикаин, ксилокаин) – амид, белый кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте, по местноанестезирующей активности превосходит новокаин, малотоксичен. Обладает также антиаритмическим действием и используется при желудочковых аритмиях сердца.(Применение лидокаина в качестве антиаритмического средства обусловлено, главным образом, его стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда. Быстрое капельное внутривенное введение 100 мг препарата, за 10 мин до операции, значительно стабилизирует гемодинамические показатели пациента.) Действие начинается через 5-15 мин с момента введения и продолжается 30-60 мин (с вазоконстриктором 120-130 мин). Высшая разовая доза – 500 мг (без адреналина). Используются следующие концентрации: 0,25-0,5%-ной – для инфильтрационной и внутрикостной анестезии; 1-2%-ной – для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезии; 5%-ной – для поверхностной анестезии.
БУПИВАКАИН (маркаин) – по химической структуре близок к лидокаину, но по силе и длительности в 2 раза превосходит его. Является одним из наиболее активных длительно действующих МА. Используется: 0,25%-ный р-р для инфильтрационной анестезии; 0,5%-ный р-р для проводниковой (25-150 мг), эпидуральной (75-158 мг) и спинномозговой анестезии (50-100 мг). Действие наступает через 5-10 мин с начала введения и продолжается 3-5
ч. Максимальная общая доза – 2 мг/кг массы тела.
28.ЭПИДУРАЛЬНАЯ, СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИИ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ - сводится к блокаде спинномозговых нервов и их корешков р-ром, введенным в перидуральное (эпидуральное) пространство. Пункция производится через межпозвоночные промежутки, при сакральной (разновидность эпидур ан) – через hiatus sacralis.
ПОКАЗАНИЯ к эпидуральной анестезии и аналгезии:
-Оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологические операции, операции на нижних конечностях.
-Оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, нарушения функции печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с «полным» желудком.
-Компонент сочетанного обезболивания.
-Тяжелые сочетанные скелетные травмы (множественные переломы ребер, костей таза, нижних конечностей). -Послеоперационное обезболивание.
-Компонент терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса. -Борьба с хроническим болевым синдромом.
-Обезболивание в родах.
ПОКАЗАНИЯ к сакральной анестезии: оперативные вмешательства на прямой кишке, в области промежности, обезболивание родов.
Относительные ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к эпидуральной анестезии и аналгезии:
-Деформации позвоночника (кифоз, сколиоз и др.), затрудняющие пункцию эпидурального пространства. -Заболевания нервной системы.
-Гиповолемия.
-Нарушение свертывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы). -Артериальная гипотензия.
-Не показано эпидуральное введение наркотических аналгетиков у больных в послеоперационном периоде с высоким риском развития несостоятельности анастомозов (резекция желудка по поводу рака).
Абсолютные ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к эпидуральной анестезии и аналгезии -Воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпидуральной пункции. -Тяжелый шок.
-Нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии. -Сепсис и септические состояния.
-Противопоказано эпидуральное введение наркотических аналгетиков при случайной перфорации наружного листка твердой мозговой оболочки спинного мозга.
-Повышенное внутричерепное давление.
-Повышенная чувствительность к местным анестетикам или наркотическим аналгетикам. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ:
1)Инфекционные осложнения - эпидурит, менингит, абсцесс. Развиваются при нарушении правил асептики и антисептики.
2)Эпидуральные гематомы – при пренебрежении противопоказаниями.
3)Токсическое действие препаратов, введенных в эп пр-во. Обязательна аспирационная проба на появление крови и спинномозговой жидкости, введение тест-дозы р-ра.
4)Тотальный субарахноидальный блок при незамеченном проколе тверд мозгов оболочки. Необходимо немедленное обеспечение витальных функций организма, коррекция расстройств дыхания и гемодинамики. 5)Неврологические осложнения – от головных болей до параплегии. Развиваются в результате повреждения пункционной иглой или катетером нервных и сосудистых образований, химического повреждения нервных клеток вводимыми ЛВ, сосудистых расстройств – тромбоза, спазма артерии спинного мозга из-за гемодинамических расстройств.
6)Задержка мочи.
7)Понижение АД, брадикардия.
Профилактические мероприятия по борьбе с отрицательными проявлениями эпидуральной анестезии заключаются в тщательномм отборе больных для эпидуральной анестезии, точной дозировке местных анестетиков (блокада не более 10 сегментов), проведении инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции в пред- и интраоперационном периодах, придание больному положения Тренделенбурга для усиления венозного возврата.
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Гипотензия является неотъемлемым компонентом течения спинномозговой анестезии, степень ее выраженности определяется высотой анестезии и выполнением соответствующих профилактических мероприятий. ПОКАЗАНИЯМИ к проведению спинномозговой анестезии являются оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда по тем или иным причинам не желательно проведение других методов анестезии. Операции на органах брюшной полости, малого таза (гинекологических и проктологических), на нижних конечностях.
Относительными ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ могут быть декомпенсированные пороки сердца, септическое состояние, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, состояние после острого инфаркта миокарда.
Абсолютными ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к спинномозговой анестезии относят воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины, гиповолемию, тяжелую анемию, невосполненные кровопотери, коллапс, шок, гипотония, психические заболевания, искривление позвоночника (выраженные сколиоз, кифоз и др.), аллергию к местным анестетикам, увеличенное внутричерепное давление. ОСЛОЖНЕНИЯ те же + тяжелый коллапс (острая сосудистая недостаточность), острая сердечная недостаточность, дыхательные расстройства, возможен смертельный исход от нарушения витальных функций. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ:
1.Строгий отбор больных, недопускание к спинальной анестезии больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией.
2.Строгое соблюдение правил асептики и антисептики.
3.Хорошее владение методикой.
4.Тщательный мониторинг жизненных параметров во время операции (ЭКГ, АД, пульс, дыхание).
5.Инфузионная терапия. Для премедикации вводить больным 1-2 мл 2%-ного р-ра кофеина или 1-2 мл 5%- ного р-ра эфедрина.