33 Билет.

За последние 20 лет ВИЧ-инфекция медленно, но неуклонно проника­ла из первоначальных очагов — США и Центральной Африки — на все континенты и во все страны мира.

В Восточной Европе и Центральной Азии основной движущей силой эпидемии является употребление инъекционных наркотиков. Наиболее по­страдавшими странами в регионе являются Латвия, Российская Федерация, Украина и Эстония. Самое большое число людей, живущих с ВИЧ в этом регионе, зарегистрировано в Российской Федерации — по оценкам, это число составляет 860000 (420 тысяч — 1,4 миллиона). Более 80% ВИЧ- инфицированных составляют лица моложе 30 лет.

В России до 1996 года эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции была довольно спокойной и стабильной. В 1987 году было официально объявлено о выявлении первого случая СПИДа у гражданина СССР. В 1989 году произошел первый кризис, связанный с заражением ВИЧ- инфекцией в больницах. В стационарах юга России (Элиста, Волгоград и др.) было заражено более 200 детей.

До конца 1995 года в России сохранялась относительно спокойная си­туация: из более чем 160 млн. проведенных с 1987 года тестов, только 1061 человек оказались носителями ВИЧ. Но в 1996 году благополучие закон­чилось. Распространение инфекции приобрело вид геометрической про­грессии по причине внедрения вируса в среду наркоманов. В России число новых случаев, зарегистрированных в 2000 году, почти в два раза превы­сило общее число случаев, зарегистрированных, начиная с 1987 года. Од­нако в 2002 и 2003 году число зарегистрированных случаев снизилось. Но это вовсе не свидетельствует о том, что эпидемия пошла на убыль... Сего­дня эпидемия ВИЧ-инфекции перешла в новую стадию, — стала распро­страняться половым путем. Эпидемия перешла в скрытую форму, однако, темпы ее распространения остались прежними. Об этом говорит хотя бы тот факт, что среди беременных женщин уровень ВИЧ-инфекции в России за период с 1998 по 2002 годы увеличился с 0,01% до 0,1%, то есть в 10 раз (в Санкт-Петербурге - в 200 раз).

История открытия заболевания. В середине 1981 г. Центр по борь­бе с болезнями в США сообщил о выявлении у молодых здоровых гомо­сексуалистов в Лос-Анжелосе и Нью-Йорке случаев пневмоцистной пнев­монии и 28 случаев саркомы Калоши. У части из них при исследовании крови in vitro был обнаружен дефицит клеточного иммунитета.

Среди обследованных 99% больных оказались мужчинами в возрасте 25-49 лет, 94% из них были гомо- или бисексуалами и, что особенно пора­жало — 40% из заболевших умерли. Заболевание в 1982 г. получило назва­ние "Синдром приобретенного иммунодефицита" (СПИД).

Вирус иммунодефицита человека был выделен в 1983 г. группой про­фессора Люка Монтанье из лейкоцитов крови парижского официанта - го­мосексуалиста, у которого обнаруживалось стойкое увеличение лимфати­ческих узлов нескольких групп. Вирус был назван Limphadenopathy Asso­ciated Virus (LAV).

По структуре генома и другим признакам ВИЧ близок к подсемейству лентивирусов, то есть вирусам медленных инфекций.

Вирусная частица имеет сферическую форму и представляет собой две молекулы РНК, окруженные оболочкой. Наружная оболочка образова­на двойным липидным слоем с гликопротеиновыми «шипами». По форме эти гликопротеины напоминают гриб. «Шляпка от гриба» соответствует наружной части оболочки, играет ключевую роль в механизме «узнавания» вирусом клетки-мишени, участвует в связывании с молекулой Т- лимфоцитов. «Ножка гриба» пронизывает липидный слой оболочки на­сквозь, играет существенную роль в проникновении вируса внутрь клетки. Вирусная частица содержит ферменты - обратную транскриптазу (реверта- зу), интегразу, протеазу.

Вирус СПИДа, попадая в организм, прикрепляется к поверхности лимфоцита, проникает внутрь и встраивается в генетический аппарат клет­ки, производя новые частицы вируса. Зрелые вибрионы, образовавшиеся в клетке хозяина, отпочковываются, разрушая при этом клетку. Существен­но, что размножение вируса происходит только тогда, когда инфицирован­ная клетка хозяина находится в активном состоянии. В неактивированной клетке ВИЧ может находится в латентном состоянии (стадии провируса) неопределенно долго.

Полный жизненный цикл вируса реализуется за 1-2 суток, в день формируется до 1 млрд. вирусных частиц, поэтому за длительный период нахождения в организме может накапливаться значительное количество мутантных вариантов ВИЧ.

В настоящее время выделяются два типа вируса - ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по своим структурным и антигенным характеристикам.

У ВИЧ-1 описаны свыше 10 разновидностей (субтипов). Преобла­дающий тип вируса, вызывающий ВИЧ-инфекцию в России и у нас в об­ласти — ВИЧ-1. В настоящее время в России фактически доминируют два варианта ВИЧ-1, один из которых принадлежит субтипу А, а другой явля­ется А/В рекомбинантом. Однако развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России, связанной с инъекционным введением наркотических веществ, может привести к селекции новых вариантов ВИЧ-1.

Устойчивость возбудителя. ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет при использовании всех известных своей дезинфицирующей активностью химических агентов в незначительной концентрации и теряет активность при нагревании выше 56°С в течении 30 минут.

Губительными для ВИЧ оказались такие факторы, как солнечное и искусственное ультрафиолетовое излучение, а также все виды ионизи­рующего излучения. Опубликованы данные о том, ВИЧ теряет активность под воздействием защитных ферментов, содержащихся в слюне и поте. В то же время ВИЧ в некоторых естественных для него ситуациях проявлял тенденцию к относительно длительному выживанию.

Исчезновение вирусной активности при высушивании клеточных культур при температуре 23-27°С наблюдается через 3-7 дней. В жидкой среде при 23-27°С вирус сохраняет активность в течение 15 дней, при 36- 37°С - 11 дней. В нативном состоянии в крови и на предметах внешней среды сохраняет заразную способность до 14 дней, в высушенных субстра­тах - до 7 суток. Многочисленные эпидемиологические наблюдения пока­зали, что в крови, предназначенной для переливания, вирус переживает го­ды: в замороженной сыворотке его активность сохранялась в одном на­блюдении почти 10 лет.

Источник инфекции, факторы и пути передачи. ВИЧ-1-инфекция - антропонозное заболевание. Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ- инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передачи ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного перио­да, в периоде первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтра­лизуется антителами.

Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.

Вирус передается только через определенные жидкости организма. Это кровь, сперма, вагинальный секрет, грудное молоко.

Это значит, что заразиться можно:

• при переливании крови, ее компонентов или при трансплантации ор­ганов;

• при попадании крови в организм через ранки, язвочки, слизистые оболочки;

• при применении наркотиков путем инъекций;

• при сексуальных контактах без презерватива с инфицированным партнером;

• при использовании для процедур, связанных с нарушением целост­ности кожи или слизистых оболочек, нестерильного медицинского инструментария, сохранившего следы жидкостей предыдущего паци­ента (например, нанесение татуировок или другое использование ме­дицинского инструмента);

• от матери ребенку во время беременности, родов или кормления гру­дью.

В России в настоящее время главным фактором заражения ВИЧ явля­ется передача вируса путем внутривенных введений наркотиков. Установ­лено, что причинами заражения являются не только использование общих шприцев и игл при внутривенном введении наркотиков, но и использова­ние грязных шприцев при изготовлении, расфасовке или дележе наркотика на дозы. Инфекция может содержаться и в самом наркотике, если при при­готовлении в него была добавлена кровь инфицированного. В этой ситуа­ции готовые растворы наркотиков уже инфицированы в процессе изготов­ления, и использование одноразового шприца для инъекции может не спа­сти от заражения.

Вторым по значению является половой путь передачи. Зависимость от наркотика и постоянная необходимость получения средств для его при­обретения заставляет наркоманов, в первую очередь женщин, заниматься проституцией, что способствует распространению ВИЧ-инфекции поло­вым путем уже среди всех групп населения, т. е. потребители наркотиков могут заразить своих не употребляющих наркотики половых партнеров. Частая смена половых партнеров резко увеличивает опасность заражения. Эпидемиологические исследования показали, что частота заражения жен­щин от мужчин при половом контакте в 3 раза выше, чем мужчин от ин­фицированных женщин. Очаги воспалительных заболеваний или наруше­ние целостности слизистых оболочек половых органов (например, эрозия шейки матки) повышают уровень передачи ВИЧ в обоих направлениях, являясь выходными и входными воротами для ВИЧ.

Чрезвычайно высокая степень риска заражения ВИЧ-инфекцией при гомосексуальных контактах.

Третий путь передачи ВИЧ случаев связан с инфицированием детей во время беременности, родов (при рождении двойни первый близнец ин­фицируется чаще, чем второй) или вскармливания грудным молоком. По­следнее обусловлено тем, что у 70% ВИЧ-инфицированных матерей вирус выявляется в молоке сразу после родов и у 53% сохраняется в течение го­да. Поэтому примерно треть ВИЧ-инфицированных от матерей детей за­ражаются через молоко.

Для того чтобы произошла передача ВИЧ, необходимы три условия, которые обычно определяются формулой - НПК:

Н (наличие) - вирус должен присутствовать в организме или жидко­стях организма;

П (путь) - для того, чтобы заражение произошло, вирусу нужен путь, по которому он может попасть в кровоток;

К (количество) - необходимо достаточное количество ВИЧ для того, чтобы произошло заражение.

Если одно из этих условий отсутствует, то передача ВИЧ невоз­можна. Достаточное количество ВИЧ, чтобы заражение стало возможным, содержится в основном в крови, сперме, вагинальном секрете и грудном молоке.

ВИЧ можно выделить из слюны, слезы, мочи и других биологических материалов заболевшего человека. Но вышеперечисленные жидкости не являются факторами передачи ВИЧ, т.к. они не содержат вирус в количе­стве, достаточном для того, чтобы произошло заражение (при обязатель­ном условии отсутствия крови в этих жидкостях). В слюне содержится ли- зоцим, который способен разрушать внешнюю оболочку вируса, что лиша­ет его способности проникать в клетки иммунной системы.

ВИЧ не передается воздушно-капельным путем (при кашле, чихании). Нельзя заразиться ВИЧ при бытовом контакте, с потом, слезами, при поль­зовании туалетом, через воду, пищу, столовые принадлежности, книги или другие предметы, такие как телефонные трубки и т.д.

Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется чаще всего путем вы­явления наличия антител к антигенам вируса. Положительный результат теста на ВИЧ означает, что у человека обнаружены антитела к ВИЧ. Это дает основание предполагать, что человек ВИЧ-инфицирован.

Отрицательный результат означает, что антитела к ВИЧ не обнару­жены. Тест на ВИЧ может дать отрицательный результат в трех случаях:

• если человек не заражен ВИЧ;

• если человек заражен ВИЧ, но организм еще не выработал антитела к

нему (инкубационный период - «период окна»), причем в этот период

он может передать вирус иммунодефицита другому человеку;

• в терминальную стадию заболевания, когда иммунная система уже не

работает.

Инкубационный период или «период окна» у 90-95% ВИЧ- инфицированных длится от 2 недель до 3 месяцев, у 5-9% - 6 месяцев, очень редко у 0,5-1% инфицированных - антитела появляются в более поздние сроки (до 42 месяцев).

Для надежной диагностики ВИЧ-инфекции необходимо обследоваться дважды: повторный анализ крови рекомендуется выполнять через 3-6 ме­сяцев после последней возможности заражения.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением, клинически связанным с прогрессирующим снижением иммунитета, приводящим к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний.

Среднюю продолжительность жизни инфицированного человека оце­нивают сейчас в 12 лет, однако, продолжительность болезни явно связана с путем заражения или принадлежностью к той или иной группе населения, возрастом, расой и доступностью медицинской помощи.

Считается, что наиболее рано СПИД развивается у реципиентов ин­фицированной ВИЧ крови и на 3-4 года позднее у больных гемофилией, гомосексуалистов и лиц, заразившихся при употреблении наркотиков.

Люди, заразившиеся в возрасте старше 35 лет, заболевают СПИДом в два раза быстрее, чем инфицированные в возрасте 16-24 лет. В то же время индивидуальные колебания в разных группах могут быть очень сущест­венными.

Выделяют следующие стадии ВИЧ-инфекции.

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений:

а) острая лихорадочная фаза;

б) бессимптомная фаза;

в) персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

3. Стадия вторичных заболеваний:

А - Потеря веса менее 10 кг, поверхностные бактериальные, вирус­ные, грибковые поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, по­вторные фарингиты, синуситы.

Б - Прогрессирующая потеря в весе более 10 кг, необъяснимая диарея, лихорадка более 1 месяца, туберкулез легких, повторные или стойкие бак­териальные, грибковые, вирусные поражения внутренних органов или по­вторные поражения кожи и слизистых, локализованная саркома Калоши и т.д.

В - Генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, прото- зойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, поражения центральной нервной системы разной этиологии, ка­хексия, диссеминированная саркома Капоши.

4. Терминальная стадия.

Механизм развития заболевания. Через несколько недель после за­ражения (в среднем через 2-3 недели) происходит массовое размножение ВИЧ в крови, сопровождающиеся гибелью части лимфоцитов. В этот пе­риод возможно возникновение симптомов, очень похожих якобы на грипп с повышением температуры тела. Кроме повышения температуры тела, у некоторых больных распухают лимфатические железы, воспаляется горло, появляется кожная сыпь, расстройство стула, головная боль, бессонница. Затем появляются антитела к ВИЧ, на фоне увеличения количества кото­рых эти симптомы, за исключением увеличения лимфатических узлов и иногда селезенки, исчезают.

ВИЧ внедряется в клетки иммунной системы человека - CD4- лимфоциты или Т-лимфоциты - хелперы (помощники). Они включают иммунный ответ организма для борьбы с инфекциями. Активность ВИЧ проявляется постепенным, в течение многих лет, уменьшением количества С04-лимфоцитов.

СПИД быстрее развивается у тех, чье здоровье изначально слабое. Факторами риска являются: курение, злоупотребление алкоголем, потреб­ление любых наркотиков, плохое питание. Когда иммунная система чело­века ослаблена, у него могут развиваться заболевания, не обычные для лю­дей с неповрежденным иммунитетом - оппортунистические заболевания. Это может быть саркома Калоши, пневмоцистная пневмония, цитомегало- вирусная инфекция и другие. Диагноз "СПИД" ставится, если у инфициро­ванного ВИЧ есть одно или несколько оппортунистических заболеваний, и/или количество клеток СД4 падает ниже 200 на кубический миллиметр (при нормальных значениях 800-1000 клеток на кубический миллиметр). Оппортунистические заболевания со временем прогрессируют и приводят больного к стойкой нетрудоспособности и, наконец, к смерти.

В настоящее время нет достоверных данных, которые свидетельство­вали бы об успехах в области создания вакцины против СПИДа. Высказы­вают вполне обоснованные сомнения в возможности создания такой вак­цины вообще.

Вопросы социальной защиты ВИЧ-инфицированных. Вопросы со­циальной защиты ВИЧ-инфицированных и членов их семей регламенти­руются Федеральным Законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефи­цита человека (ВИЧ/инфекции)» № 38-Ф3 от 30.03.1995 г.

Закон дает каждому жителю страны право свободно и осознанно принимать решение об обследовании на ВИЧ. «Медицинское освиде­тельствование в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения проводится добровольно по просьбе освидетель- ствуемого лица или с его согласия. По желанию освидетельствуемого лица добровольное медицинское освидетельствование может быть анонимным".

Закон не требует проведения всеобщего тестирования на ВИЧ. Такие обследования обязательны лишь для представителей отдельных профес­сий, работников некоторых производств, предприятий, учреждений. В их перечень, утверждаемый Правительством РФ, входят, в частности, специа­листы, которые обследуют и лечат инфицированных пациентов, исследуют кровь и биоматериалы, содержащие вирус.

Огласка страшнее болезни - таково мнение большинства живущих с ВИЧ людей. Вирус иммунодефицита создает вокруг человека атмосферу социального отторжения. Вместе с тем Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» предусматривают следующее: «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражда­нина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его об­следовании и лечении, составляют врачебную тайну. Лица, которым в ус­тановленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачеб­ную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками, с учетом причиненного гражданину ущерба, несут за разглашение врачеб­ной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответст­венность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Согласно Федеральному закону ВИЧ-инфицированные получают «на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим пока­заниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными за­конодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан». Оно, в свою очередь, предусматривает, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на выбор врача лечебно- профилактического учреждения (в соответствии с договорами обязатель­ного и добровольного медицинского страхования).