Диагностика+зубочелюстных+аномалий

разницы размеров верхних и нижних вторых молочных моляров, и нижние шестые зубы перемещаются мезиально, что способствует развитию нейтрального прикуса

(рис.5).

о о

Рис. 5. Механизмы установки первых постоянных моляров в нейтральном соотношении.

С началом смены резцов возникает мощный импульс роста, достигающий пика при прорезывании боковых резцов. Отмечается расширение расстояния между молочными клыками. Зачатки нижних боковых резцов лежат язычно относительно молочных зубов и сзади зачатков центральных постоянных резцов. Их правильное установление в зубной ряд осуществляется в результате давления языка. Смена зубов на верхней челюсти начинается на 6 -9 месяцев позднее, чем на нижней челюсти, после увеличения нижнего фронтального участка зубной дуги. Поэтому наблюдается вторичное образование трем или увеличение имевшихся трем на верхней челюсти, что означает приспособление к увеличившемуся овалу фронтального участка нижней зубной дуги. Зачатки постоянных зубов при прорезывании перемещаются не только вертикально, но и в вестибулярном направлении, способствуя расширению зубо-альвеолярной дуги.

11

Правильное смыкание первых постоянных моляров по сагиттали обеспечивает их правильное вертикальное положение и в дальнейшем определяет правильное формирование окклюзионной поверхности зубных рядов. При нормальном сагиттальном росте нижней челюсти происходит 2 -е повышение прикуса (рис.6).

Рис.6. Зависимость высоты прикуса от сагиттального роста челюстей

Положение зачатка постоянного зуба - существенный фактор, определяющий направление его прорезывания. Однако, несмотря на то, что оно генетически обусловлено, зачатки зубов находятся под определенным влиянием окружающей среды, так как перед прорезыванием они покрыты с губной и щечной сторон очень тонкой костной стенкой, которая местами резорбирована. Особенно важно в этот период правильное функционирование околоротовых и внутри ротовых мягких тканей.

С 9 лет начинается второй этап смены зубов. Происходит прорезывание премоляров, постоянных клыков и вторых моляров. При прорезывании постоянных боковых зубов происходит развитие зубочелюстной системы не только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении. При этом верхушки корней прорезающихся зубов поднимаются относительно основания челюсти. Особенно сильно это наблюдается в области клыков, когда они п еремещаются до 10 мм. В

результате апикальный базис перемещается в окклюзионном направлении. Таким образом, 3-е

12

физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием постоянных клыков.

Сменный прикус отличается некоторой неполноценностью функций:

нечеткое произношение звуков, элементы инфантильного глотания в период смены резцов; снижение жевательной эффективности во время смены молочных моляров на премоляры.

1.5. Характеристика прикуса постоянных зубов

Количество постоянных зубов 28-32. Форма верхней зубной дуги -

полуэллипс. Форма нижней зубной дуги - парабола.

Рис. 7. Ортогнатический постоянный прикус.

В положении центральной окклюзии: каждый верхний зуб контактирует с одноименным и позади стоящим нижним; зубы в зубном ряду касаются контактными апроксимальными точками.

В сагиттальном направлении: непременное условие правильной окклюзии -

бугор верхнего первого постоянного моляра должен находиться в фиссуре между мезиальным и средним щечными буграми одноименного нижнего («Ключ окклюзии» Энгля). Верхние клыки находятся между нижними клыками и премолярами; сагиттальная щель между резцами 1-2 мм.

Ввертикальном направлении: в переднем отделе - верхние резцы перекрывают нижние не более 1/3, между ними режуще-бугорковый контакт; высота коронок уменьшается от резцов к молярам (исключение - клыки).

Втрансверзальном направлении: верхние боковые зубы перекрывают нижние на глубину продольной фиссуры, небные бугры верхних моляров и премоляров лежат в продольных фиссурах нижних, средние линии челюстей совпадают.

13

Сравнение лучшего в результатах лечения (1150 чел.) и лучшего в природе (120 чел.) позволили сформулировать 6 исключительно значимых признаков нормальной окклюзии.

6ключей нормальной окклюзии (Эндрюс)

1.Соотношение моляров.

Дистальная поверхность дистально-щечного бугра верхнего первого моляра смыкается с мезиальной поверхностью мезио-щечного бугра нижнего второго моляра. Мезиальнощечный бугор верхнего первого моляра контактирует с фиссурой между щечными буграми нижнего первого моляра. Мезиальный небный бугор

верхнего первого моляра находится в фиссуре нижнего первого моляра.

2.Ангуляция (мезиодистальный наклон) коронки.

Десневая часть длинных осей всех коронок более дистальна, чем окклюзионная.

3.Инклинация коронки (вестибулооральный наклон).

Коронки верхних и нижних резцов имеют вестибулярный наклон.

Коронки верхних боковых зубов (от клыков до моляров) имеют одинаковый язычный наклон. Коронки нижних

боковых зубов (от клыков к молярам) имеют язычный прогрессирующий наклон.

14

4.Ротация. В норме не бывает поворотов зубов. При повороте по своей

оси моляры и премоляры занимают больше места в мезио-

дистальном направлении, что ведет к нарушению окклюзии.

5.Пространства между зубами. В норме между зубами плотные контакты (никаких промежутков).

6.Окклюзионная линия. В норме окклюзионная линия варьирует от

плоской до легкой вогнутости (до 2мм). При глубокой окклюзионной линии возникает неправильное положение верхних зубов,

оптимальная окклюзия невозможна.

Прямая окклюзионная линия оптимальна для нормальной окклюзии.

Реверсивная линия способствует образованию промежутков между зубами.

Описанные клинические признаки определяют понятие об относительной норме прикуса в разных периодах его развития.

1.6. Терминология и классификация при определении окклюзии

При записи истории пациента врач стоматолог для определения оккл юзии

использует следующие термины В сагиттальном направлении:

-дистальная

-нейтральная

-мезиальная

15

ввертикальном направлении:

-дизокклюзия (открытый прикус)

-нейтральное перекрытие (на 2-3 мм)

-глубокая резцовая окклюзия в трансверзальном

направлении:

-экзоокклюзия

-нейтральное перекрытие

-эндоокклюзия

Определение ортогнатического прикуса

По сагиттали - нейтральное (соотношение 1-х моляров и клыков по 1

классу Энгля).

По вертикали - нейтральное (перекрытие на 1-2 мм).

По трансверзали - нейтральное (щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают нижние):

-форма зубных рядов: верхний -полуэллипс, нижний - парабола;

-28-32 зуба;

-каждый зуб имеет 2 антагониста (кроме 3.1,4.1, 1.8,2.8);

-каждый верхний зуб контактирует с одноименным и позади стоящим

нижним;

-зубы касаются контактными апроксимальными точками.

16

Глава II. Клиническое обследование

Первое посещение - консультация. На этом этапе важно выявить состояния,

которые могут препятствовать ортодонтическому лечению, или привести к осложнениям.

Состояние ВНЧС (анамнез - шум, боль, дискомфорт).

Осмотр слизистой оболочки альвеолярного отростка (хронические заболевания СОПР, ВИЧ, аллергия).

Для установки предварительного диагноза на консультативном приеме необходимо:

-оценить миофункциональное состояние (во время разговора с пациентом, при проглатывании слюны);

-осмотреть зубные дуги (зубная формула, форма и состояние зубных дуг);

-оценить смыкание в центральной окклюзии (класс по Энглю, наличие прекрестного прикуса и смещения центральной линии зубов и нижней челюсти,

наличие щели по сагиттали и вертикали, глубина перекрытия); осмотреть и описать профиль пациента.

В завершение консультации проводится обсуждение предварительного диагноза с пациентом и его родителями: лечение будет проходить с удалением зубов или без (если пограничный случай, ситуация так же обсуждается); ожидаемая продолжительность лечения. Пациенту следует выдать консультативное

заключение.

Получение диагностических записей проводится во второе посещение:

слепки для КДМ, фотографии лица (профиль справа и слева, фронтальная фотография с сомкнутыми губами, лицо с улыбкой), внутри ротовые фотографии

(зубные ряды, смыкание в центральной окклюзии: справа, слева, передний снимок),

телерентгенография, ортопантомография, близкофокусные рентгенограммы,

заполнение истории болезни

17

Конечной целью обследования пациента является постановка окончательного ортодонтического диагноза, на основании которого в дальнейшем будет выбран план лечения.

Опрос пациента. Вся получаемая информация может быть разделена на три части: 1) общемедицинский и стоматологический анамнез, 2) физическое развитие, 3) мотивация пациента к лечению, его ожидания и другие социальные факторы.

2.1. Общемедицинский и стоматологический анамнез.

Ортодонтические проблемы являются, как правило, результатом развити я зубочелюстной системы, поэтому очень важно выявить наследственные факторы и процессы, которые неблагоприятно повлияли на формирование окклюзии после рождения пациента. Вопросы, которые врач выясняет, касаются развития ребенка в раннем возрасте, перенесенных общих заболеваний, развития зубочелюстной системы (прорезывание зубов, кариес, травмы и т.п.). Необходимо выяснить наличие ЗЧА у других членов семьи, для того чтобы подтвердить или исключить наследственный фактор в развитии патологии. Пристальное внима ние уделяется наличию у ребенка навыков гигиены полости рта и состоянию твердых тканей зубов

(резистентность эмали). Ряд вопросов касается функционального развития ЗЧС:

наличие вредных привычек сосания; нарушения речи; нарушение функции носового дыхания. У пациентов с асимметрией лица следует уточнить в анамнезе возможность травмы нижней челюсти.

Физическое развитие. Вопросы, касающиеся индивидуального развития необходимо выяснить у пациентов, находящихся на этапе пубертатного скачка скелетного роста. Необходимо установить насколько интенсивно растет ребенок в последнее время, имеются ли признаки полового созревания. Эти сведения помогают планировать время ортодонтического лечения, метод лечения

(возможность стимулирования роста), помогают оценить прогноз развития патологии и результата лечения.

18

Мотивация пациента к лечению, его ожидания и другие социальные факторы. Ортодонтическое лечение связано с ношением ортодонтических аппаратов, что требует определенной кооперации с пациентом. Перед началом лечения необходимо выяснить, насколько готов пациент и его родители к ортодонтическому лечению, могут ли они регулярно посещать врача -ортодонта.

Важным показателем кооперации является состояние гигиены полости рта.

Цель ортодонтического лечения: 1) улучшение лицевой и зубной эстетики; 2)восстановление нарушенных функций

Поэтому во время клинического обследования необходимо выявить морфологические и функциональные отклонения ЗЧС.

2.2. Оценка морфологии лица:

-осмотр лица в прямой проекции: оценивается: симметрия лица; вертикальные пропорции (три части лица); симметрия положения зубов относительно средней линии лица, выраженность носогубных и подбородочной складок, смыкание губ.

-осмотр лица в боковой проекции: дает сведения о гармонии лица и пропорциях в сагиттальной и вертикальной плоскостях.

Оценивают:

1.Форму профиля: прямой, выпуклый, вогнутый (рис. 8);

2.Положение губ относительно линии Риккетса - в норме верхняя губа касается линии, нижняя - несколько кзади (рис. 9);

3.Величину носогубного угла - в норме около 110 град. (рис. 10);

4. Вертикальные пропорции и величину угла нижней челюсти, ход края нижней

челюсти.

19

Рис. 8.Форма профиля: а) выпуклый; б) прямой; в) вогнутый

Рис. 9. Положение губ относительно Рис. 10. Оценка носогубного угла линии Риккетса

2.3.Осмотр полости рта.

Впервую очередь оценивают состояние гигиены полости рта.

Отсутствие навыков гигиены - противопоказание для ортодонтического лечения.

Осмотр мягких тканей: состояние красной каймы и слизистой губ, состояние слизистой щек и языка, состояние десневого края и краевого пародонта. Оценивают правильность прикрепления тяжей слизистой:

уздечка верхней губы в норме должна прикрепляться в области средней трети альвеолярного отростка;

-подвижная слизистая в области нижней губы должна прикрепляться примерно на 5 мм ниже десневого края;

-уздечка языка не должна ограничивать его подвижность.

Необходимо оценить состояние небных миндалин. В норме они не должны быть

видны из-за небных дужек. Их увеличение может

20