гипертроф кардиомиопатия

Pocket Guidelines

on Hypertrophic Cardiomyopathy

Join Task Force on Hypertrophic Cardiomyopathy of the American College of Cardiology Foundation and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines.

Task Force Members:

1.Gordon K.Danielson, Rochester,USA

2.Lukas J. Kappenberger, Lausanne, Switzerland

3.Horst J. Kuhn, Bielefeld, Germany

4.Christine E. Seidman, Boston, USA

5.Pravin M. Shah, Newport Beach, USA

6.William H. Spencer, Charleston,USA

7.Paolo Spirito,Genoa, Italy

8.Folkert J. Ten Cate, Rotterdam, The Netherlands

9.E. Douglas Wigle,Toronto, Canada

ESC Staff:

1.Keith McGregor, Sophia-Antipolis, France

2.Veronica Dean, Sophia-Antipolis,France

3.Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia-Antipolis,France

4.Catherine Despres, Sophia-Antipolis,France

*Adapted from the Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy from the American College of Cardiology and the European Society of Cardiology.( European Heart Journal,2003,24 (21): 1965-1991).

Карманный Справочник по ведению больных с гипертрофической кардиомиопатией

Переведен на русский язык с оригинала. Оригинал доступен на сайте

www.escardio.org

Перевод проведен клиникой АКГ и согласован с

Европейской Ассоциацией Кардиологов и Ассоциацией Кардиологов Армении

Редактор перевода Др. Лиана Хачатрян

Этот справочник и многие другие учебные материалы можно найти на сайте клиники АКГ

www.acg.am

Содержание

3

Введение

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – относительно часто встречающееся, генетически обусловленное (1:500) заболевание, при котором левый желудочек подвергается гипертрофии без каких-либо сердечных и системных причин. Болезнь одинаково поражает и мужчин, и женщин, и встречается во всех расовых группах.

Генетика

ГКМП имеет Мендельский аутосомно-доминантный тип наследования, при котором происходит мутация в любом из 10 генов, кодирующих белковые компоненты сердечных саркомер. Наиболее часто подвергаются мутации гены тяжелой цепи β -миозина, связанного с миозином протеина С и сердечного тропонина-T. На долю других генов, которые ответственны за легкие цепи регуляторных и эссенциальных миозинов, титина (titin), α -тропомиозина, α -актина, сердеч- ного тропонина–I, и на тяжелые цепи α -миозина приходится меньше случаев. Недавно, в семьях, где были частые случаи необъяснимой гипертрофии левого желудочка, случаи синдрома Вольфа-Паркинсона-Вайта и ранних нарушений проводимости, были обнаружены мутации в гене, кодирующем гамма-2-регуляторную субъединицу АМФ-акти- вируемой протеинкиназы. Этот синдром скорее всего относится к метаболическим нарушениям и определенно отли- чается от настоящей ГКМП.

Клинические проявления заболевания

ГКМП может проявиться в любом возрасте. Многие пациенты бывают асимптоматичны, и заболевание выявляется слу- чайно или во время скрининга (диспансерного обследования). Среди симптомов чаще всего встречаются одышка,

4

боль в грудной клетке (ангинальная или атипичная), сердцебиение и нарушения сознания в виде парасинкопе (н-р. потемнение перед глазами или головокружение) или синкопе (потеря сознания).

Диагностика

Генетическая

Самым точным диагностическим методом для постановки диагноза ГКМП является лабораторный анализ ДНК, который, по сути, можно провести во многих генетических лабораториях.

Клиническая

ЭКГ: У, по меньшей мере, 80% пациентов обнаруживаются ЭКГ изменения, иногда и не очень специфические. Самыми частыми ЭКГ изменениями являются гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) с нарушениями реполяризации, патологические Q волны, увеличение левого и правого предсердий.

ЭХО-кг: Утолщение стенки левого желудочка (ЛЖ) до 15 мм и более обычно уже говорит о диагнозе ГКМП. Фактически, при любом утолщении стенок ЛЖ обнаруживается мутантный ген ГКМП. Гипертрофия обычно ассоциируется с недилатированным и гипердинамическим ЛЖ (часто с обструкцией систоли- ческой полости). Обструкция выносящего тракта ЛЖ в покое бывает приблизительно у 1/3 больных. Не все пациенты, у которых есть мутантный ген ГКМП, имеют клинические проявления заболевания (н-р гипертрофию ЛЖ на ЭХОкг, характерные ЭКГ изменения или симптомы, связанные с заболеванием). Иногда, незначительные ЭКГ изменения или наличие диастолической дисфункции, которая была оценена тканевым доплером, могут предшествовать развитию гипертрофии.

5

Дифференциальная диагностика

Утолщение стенки ЛЖ, напоминающее ГКМП, иногда встречается у детей (реже у взрослых) вместе с другими заболеваниями, включая синдром Нуна, митохондриальную миопатию, атаксию Фрейдерикса, метаболические нарушения, заболевание Андер- сона-Фабри, или некомпактном (non-compaction) ЛЖ и амилоидозе сердца.

Патофизиология

Обструкция выносящего тракта ЛЖ – ОВТ ЛЖ (Left ventricular outflow tract obstruction-LVOTO)

Обструкция выносящего тракта ЛЖ – ОВТ ЛЖ в покое обнаруживается у 1/3 из всех пациентов. Обструкция может быть субаортальной или располагаться в середине полости ЛЖ. Субаортальная обструкция ассоциируется с передним систолическим движением митрального клапана (SAM-systolic anterior motion) и контактом передней или задней створки с межжелудочковой перегородкой. Переднее систолическое движение митрального клапана – SAM обычно сопровождается некоторым (неполным) верхним смещением створок и митральной регургитацией (обычно маленькой или средней выраженности). Обструкция при ГКМП может быть фиксированной (н-р в покое), либо динамической, при которой величина субаортального градиента может варьировать в зависимости от фармакологических препататов или нагрузок, таких как плотный обед, прием алкоголя или физические упражнения. Изменение градиента лучше всего регистрируется во время и/или сразу же после тред милл теста или велоэргометрии.

6

Диастолическая дисфункция

Часто встречающаяся диастолическая дисфункция вместе с нарушением релаксации миокарда и повышением ригидности камер, приводит к нарушению желудочкового наполнения, повышению левопредсердного и левожелудочкового конечно-диастолического давления (с уменьшением ударного объема и сердечного выброса), к застою в легких и ухудшению переносимости физических нагрузок.

Ишемия миокарда

Миокардиальная ишемия во время ГКМП по видимому является следствием аномальности интрамуральных коронарных артериол, у которых развивается утолщение стенок (изза медиальной гипертрофии) и сужение просвета, и/или изза несоответствия межу повышенной желудочковой массой и коронарным кровотоком. Ишемия может приводить к развитию миокардиального фиброза и рубцевания, что в свою очередь вносит свой вкад в уже существующую систолическую и диастолическую дисфункцию. Ишемия может также приводить к развитию желудочковых аритмий и внезапной смерти. Диагностика ишемии при ГКМП в любом случае проблематична: неинвазивные тесты, такие как нагрузочные тесты или сцинтиграфия миокарда с Таллием трудно поддаются интерпритации при наличии гипертрофии.

Атеросклероз коронарных артерий при ГКМП очень часто пропускается, поэтому всем пациентам старше 40 лет, у которых есть факторы риска ИБС, показана коронарография.

7

Обследование

Клинические проявления заболевания бывают в основном у пациентов с обструкцией выносящего тракта ЛЖ. У этих пациентов могут быть: частый скачущий артериальный пульс, сильный левожелудочковый импульс, и пальпируемый левопредсердный удар с выступающей “а” волной югулярного венозного пульса. Иногда выслушивается четвертый сердечный тон. Шум обструкции выводного отдела ЛЖ имеет среднесистолический характер (чуть запоздалый) и может усиливаться при физиологических маневрах, при которых понижается преднагрузка или венозный возврат (при долгом стоянии на ногах или в позе Вальсальвы). Большинство пациентов, имеющих шум в позиции выносящего тракта ЛЖ, имеют и шум митральной регургитации.

Лечение

Большинство пациетнов с ГКМП не имеют симптомов, либо симптомы не выражены, поэтому и не требуют лечения. У симптоматичных пациентов целью лечения является уменьшение симптомов и улучшение переносимости нагрузок.

8

Лекарственная терапия

β− адреноблокаторы

β− блокаторы являются препаратами первого выбора для пациентов с или без обструкции выносящего тракта ЛЖ, у которых есть симптомы одышки при нагрузке или снижение толерантности к физической нагрузке. Воздействие β− блокаторов на симптомы и толерантность к физической нагрузке в основном объясняется снижением ЧСС (частоты сердечных сокращений), что приводит к удлинению диастолы с повышением времени релаксации и пассивного желудочкового наполнения. Эти препараты снижают сократимость ЛЖ, ограничивают латентный градиент выводного отдела и снижают потребность миокарда в кислороде и ишемию миокарда.

Верапамил

Верапамил в дозе до 480 мг в день благоприятно влияет на симптомы (особенно на загрудинную боль) возможно посредством улучшения релаксации и наполнения желудочков, а также посредством уменьшения ишемии миокарда и снижения сократимости ЛЖ. Иногда, в результате вазодилатации, могут возникнуть такие противоположные гемодинамические эффекты, как увеличение обструкции выносящего тракта, отек легких и кардиогенный шок. Принимая во внимание вышеуказанное, назначать Верапамил пациентам с обструкцией выносящего тракта ЛЖ в покое, следует с особой осторожностью.

9