гипертроф кардиомиопатия

Дизопирамид

Дизопирамид показал себя как препарат, уменьшающий переднее систолическое движение митрального клапана (SAM), уменьшающий обструкцию выносящего тракта ЛЖ и регургитацию митрального клапана и улучшающий симптомы у пациентов с обструкцией в покое. Антихолинэрги- ческие побочные эффекты, такие как сухость глаз и полости рта, желудочно-кишечные расстройства, запоры, затрудненное мочеиспускание (особенно ночное), могут быть снижены назначением пролонгированных форм, у которых, к тому же, кардиоактивное действие более постоянно. Так как Дизопирамид может повышать атриовентрикулярную (АВ) проводимость и, тем самым, стать причиной частого желудочкового ритма во время мерцания / трепетания предсердий, поэтому его следует назначать вместе с низкими дозами β− блокаторов. Из-за риска проаритмии Дизопирамид не следует назначать с Амиодароном или Соталолом.

Диуретики

У пациентов с ГКМП, у которых появляются симптомы сердечной недостаточности, могут применяться диуретики. В любом случае, диуретики следует применять с осторожностью, предпочтительно в отсутствии выраженной обструкции выносящего тракта, так как большинство пациентов имеют диастолическую дисфункцию и, для достижения адекватного желудочкового наполнения, им бывает необходимо относительно высокое давление наполнения.

10

Выбор терапии у пациентов, которые рефрактерны к медикаментам

У пациентов с выраженной обструкцией выносящего тракта ЛЖ в покое или при какой-либо провокации (максимальный градиент обычно больше или равен 50 мм Рт. ст.) и с симптомами выраженной одышки, ограничивающей физическую нагрузку (сердечная недостаточность – III или IV NYHA*), с загрудинной ангинальной болью и с синкопе или пресинкопе, которые рефрактерны к максимальной лекарственной терапии, следует попробовать применение немедикаментозных методов лечения.

Хирургия

Желудочковая септальная миэктомия (процедура Морро) – ‘золотой’ стандарт для уменьшения обструкции выносящего тракта ЛЖ и для взрослых, и для детей. Для операции миэктомии следует обращаться в центры, у которых есть опыт проведения этой процедуры.

Миэктомия проводится через аортотомию и заключается в осторожной резекции четко определенного небольшого участка мышечной массы проксимальной части перегородки на протяжении от основания аортального клапана до дистального края митральной створки. Тем самым, выносящий тракт ЛЖ (LVOT) расширяется и уменьшается его обструкция. Другие процедуры, такие как пластика или протезирование митрального клапана, иногда показаны пациентам, у которых имеется выраженная митральная регургитация из-за присущей аномальности клапанного аппарата. Мышечная обструкция средней части полости левого желудочка из-за аномальных папиллярных мышц требует протяженной дистальной миэктомии или альтернативного протезирования митрального клапана. Интраоперационная смертность у пациентов в центрах, у

NYHA* - New York Heart Association

11

которых есть большой опыт проведения таких мероприятий, составляет менее 1-2%, но может быть выше у пожилых пациентов, которым в добавок к этому проводятся и другие сердечные вмешательства. Осложнения, такие как полная атриовентрикулярная блокада (требующая имплантации постоянного водителя ритма) или ятрогенная перфорация межжелудочковой перегородки, встречаются нечасто.

Чрескожная алкогольная септальная абляция – (ASA – Alcohol Septal Ablation)

Процедура заключается в прицельном введении спирта в перфорирующую септальную ветвь передней нисходящей коронарной артерии (LADleft anterior descending coronary artery) под контролем контрастной миокардиальной эхокардиографии. Септальная абляция оказывает такие же гемодинамические эффекты, как и миэктомия, посредством уменьшения базального септального утолщения и экскурсии перегородки (которая становится акинетичной или гипокинетичной) и посредством увеличения выносящего тракта ЛЖ. Тем самым уменьшается передне-систолическое движение митрального клапана и митральная регургитация. После алкогольной септальной абляции может наблюдаться быстрое уменьшение градиента выносящего тракта ЛЖ в покое; прогрессивное уменьшение градиента происходит в течение первых 6-12 месяцев.

Заболеваемость и смертность, связанная с алкогольной септальной абляцией в центрах, имеющих опыт проведения процедуры, такая же, как и при хирургической миэктомии. С применением меньшего количества спирта, случаи развития атриовентрикулярных блокад высоких степеней и имплантаций постоянных водителей ритма уменьшились с 30% до 5%. Инфаркт миокарда из-за диссекции (расслоения) коронарной артерии, обратная экстравазация окклюзии передней

12

нисходящей артерии, продуцированной спиртом или резкое прекращение коронарного тока (abrupt coronary no-flow) – редкие осложнения этой процедуры. Сужение большого участка межжелудочковой перегородки может привести к повышенной аритмогенности или даже к конечной стадии заболевания. Долгосрочный риск сердечных происшествий, связанных с аритмией неизвестен. Правильный подбор пациентов для алкогольной септальной абляции имеет очень большое значение.

Двухкамерная стимуляция

Хотя изначально предполагалось, что стимуляция приведет к уменьшению градиента выносящего тракта ЛЖ и уменьшению симптомов, последующие рандомизированные исследования показали, что обьективного улучшения после стимуляции не наблюдалось. Несмотря на это, стимуляция может быть методом выбора у взрослой категории больных с выраженной симтоматикой и с обструкцией выносящего тракта ЛЖ, которые рефрактерны к медикаментозной терапии, и если другие мероприятия для них нежелательны.

Препараты для “конечной стадии”

У ~ 5% пациентов с ГКМП может развиться систолическая дисфункция и сердечная недостаточность, которая обычно сопровождается истончением стенок и расширением полости ЛЖ. Лекарственная терапия у таких больных направлена на снижение постнагрузки. Она предполагает подключение АПФ ингибиторов или ингибиторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, дигиталиса, β− блокаторов и спиронолактона. Пациенты с конечной стадией сердечной недостаточности уже становятся кандидатами для трансплантации сердца.

13

Мерцательная аритмия (МА)

Мерцательная аритмия (пароксизмальная и постоянные ее формы) развивается у 20-25% пациентов с ГКМП и имеет тесную связь с возрастом пациентов и с увеличением левого предсердия. МА ассоциируется со смертью, связанной с СН (сердечной недостаточностью); с развитием фатальных и нефатальных инсультов; а также с долгосрочной прогрессией заболевания с развитием симптомов СН. Электрическая или фармакологическая кардиоверсия проводятся без предварительной антикоагуляции, если аритмия возникла в течение предыдущих 48 часов или если исключается наличие тромбов (при трансэзофагеальной ЭХОкг). При более длительных сроках аритмии, предварительно должна быть проведена должная антикоагуляция. Амиодарон является самым эффективным антиаритмиком для предотвращения повторов МА.

β− блокаторы и Верапамил эффективно контролируют сердечный ритм при хронической МА. Иногда для контроля сердечного ритма бывает необходима модификация или абляция АВ узла с имплантацией постоянного водителя ритма. Антикоагуляционная терапия (Варфарином) показана пациентам и с пароксизмальной и с хронической МА, причем порог назначения антикоагулянтов должен быть низким.

Профилактика инфекционного эндокардита

При ГКМП риск развития инфекционнного эндокардита не высок и ограничивается пациентами с обструкцией выносящего тракта ЛЖ или с присущими клапанными поражениями. Поэтому, пациенты с признаками обструкции выносящего тракта ЛЖ в покое или при физической нагрузке должны профилактически принимать антибиотики перед стоматологическими или некоторыми хирургическими процедурами, которые могут стать причиной бактеремии.

14

Беременность

Пациенты с ГКМП обычно хорошо переносят беременность и роды. Абсолютная материнская смертность очень низкая и ограничивается только высоко симптоматичными больными или больными с повышенным риском. Такие больные должны находиться под специализированным координированным наблюдением гинеколога и кардиолога во время беременности и родов.

Внезапная сердечная смерть

Внезапная сердечная смерть – самая частая причина преждевременной смерти при ГКМП. Чаще всего она встречается у асимптоматичных или мало симптоматичных молодых людей. Внезапная сердечная смерть чаще всего бывает в подростковом возрасте и у молодых людей в возрасте до 3035 лет, хотя риск остается до среднего возраста и далее. Внезапная сердечная смерть обычно наступает во время маленькой физической активности или в покое (включая сон). Имеющиеся данные предполагают, что самыми частыми механизмами внезапной сердечной смерти при ГКМП являются желудочковые тахиаритмии (ЖТ). Другими триггерами, способствующими факторами, являются наджелудоч- ковые аритмии, ишемия, неправильная (неуместная) вазодилатация и нарушения проводимости.

Оценка риска

Пациенты с ГКМП (особенно моложе 60 лет) должны ежегодно проходить клиническое обследование для переоценки риска и исследования клинических симптомов. Большинство пациентов с высоким риском можно определить ограничи- ваясь только неинвазивными методами исследования. Наибольший риск внезапной смерти ассоциируется со следующими факторами:

15

•Предыдущая остановка сердца или спонтанно возникшая и по характеру стойкая ЖТ (желудочковая тахикардия).

•Семейная история ранней сердечной смерти, особенно если она была внезапная, у близких родственников или множественные среди далеких родственников (multiple in occurrence).

•Необъяснимые синкопе, особенно если они возникают при физической нагрузке, бывают повторными и встре- чаются у молодых пациентов.

•Нестойкая ЖТ ≥ 3 комплексов с ЧСС ≥ 120 ударов в минуту на 24 часовой амбулаторной записи ЭКГ.

•Ненормальная реакция АД (артериального давления) – неадекватное (недостаточное) увеличение или гипотензия при физической нагрузке, особенно у пациентов моложе 50 лет.

•Выраженная гипертрофия ЛЖ с максимальным утолщением стенки ЛЖ (МУСЛЖ) – MLVWT(maximal left ventricular wall thickness) 30 мм и более.

Многие заболевания, вызванные мутациями, имеют плохой прогноз (н-р Тропонин– Т и Arg403Gin I Arg719Gin в тяжелой цепи бета-миозина).

Так или иначе, все клинические маркеры внезапной сердечной смерти при ГКМП имеют относительно низкую возможную положительную прогностическую ценность, частично из-за низкой частоты случаев. Высокая негативная прогностическая ценность этих маркеров предполагает, что их отсутствие может помочь разделить таких пациентов на группу с низкой вероятностью развития внезапной смерти.

16

Профилактика внезапной сердечной смерти

Пациенты с остановкой сердца (фибрилляцией желудочков) или стойкой и спонтанно возникшей ЖТ в анамнезе имеют наибольший риск. Они в первую очередь нуждаются в имплантации КВД (кардиовертера-дефибриллятора) для вторичной профилактики внезапной смерти. С другой стороны, повышенный риск внезапной смерти зависит от многочисленных факторов риска. Каждый пациент, с хотя бы одним фактором риска также нуждается в имплантации КВД для первичной профилактики внезапной смерти. Все решения в лечении должны быть индивидуальными для каждого пациента и учитывать все клинические признаки, возраст, выраженность факторов риска и вероятно допустимый для данного пациента и его семьи риск. Самым эффективным и надежным доступным профилактическим лечением является имплантация КВД, хотя назначение Амиодарона также ассоциируется с улучшением выживаемости при ГКМП и может применяться у определенных больных.

Рекомендации для физической нагрузки

Для снижения риска внезапной смерти молодые пациенты с ГКМП должны воздерживаться от занятий интенсивными видами спорта, от соревнований. Следует также избегать таких видов спорта, при которых бывает быстрое, резкое нарастание напряжения (н-р спринт) или проводятся систематические изометрические упражнения (н-р поднятие тяжестей).

17

Скрининг

Следует поощрять рутинное обследование родственников первого порядка и других членов семьи больных с ГКМП. Когда невозможно провести диагностику на основе ДНК анализа, для скрининга членов семьи рекомендуются ежегодные обследования до подросткового возраста (12-18 лет). Исследование должно включать сбор анамнеза, физикальные методы исследования, ЭКГ в 12-ти отведениях и двумерную эхокардиографию. Из-за восможности позднего развития гипертрофии ЛЖ, взрослым родственникам с нормальными ЭКГ и ЭХОкг данными, после 18-ти лет следует через каждые 5 лет проводить клинические обследования, особенно если в семье есть случаи позднего развития заболевания.

ГКМП у пожилых

ГКМП, из-за мутации протеинов в саркомерах, может проявиться позднее. Болезнь должна быть дифференцирована от негенетического гипертонического поражения сердца или возрастных изменений.

У пожилых пациентов с ГКМП бывают обычно не очень выраженные симптомы и средневыраженная гипертрофия ЛЖ. У некоторых пожилых пациентов бывает большой субаортальный градиент вследствии систолической передней позиции по отношению к перегородке передней или задней створки митрального клапана вместе с накоплением кальция в кольце митрального клапана. Трудно бывает поставить точный диагноз ГКМП у пожилых больных с гипертрофией ЛЖ, страдающих к тому же гипертонией, особенно когда

18

стенка ЛЖ утолщается менее 20 мм и когда отсутствует переднее систолическое движение митрального клапана. В отсутствии генной диагностики, выраженной диспропорции между гипертрофией ЛЖ и уровнем повышения артериального давления, даже не очень характерная для ГКМП гипертрофия ЛЖ или обструкция выносящего тракта ЛЖ в покое могут предполагать о наличии ГКМП.

19