История болезни
Ф.И.О. пациента
Клинический диагноз:
Ижевск 2006
ПАСПОРНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного
Возраст
Домашний адрес
Место работы
Профессия или должность
Дата поступления в клинику
Дата курации
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (при поступлении): при беседе с больным студент выясняет, что беспокоит пациента, что его привело к врачу.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Куратор отмечает дату начала заболевания или появления его первых признаков. Поэтапно фиксирует течение заболевания. Важно проследить последовательность, усиление, ослабление, изменение характера заболевания, исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания. Указывает на причины, предшествовавшие заболеванию, которые, по мнению больного, могли его вызвать (инфекции, травмы, интоксикации, переохлаждение, нарушение диеты и др.). Выясняет, какие исследования проводились больному до поступления в клинику, к какому врачу обращался, какой был установлен диагноз, указывает проводившееся лечения и оперативные пособия, какой был терапевтический эффект. Отмечает причину поступления пациента в клинику.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Развитие в раннем детстве, условия проживания и жизни. Условия службы в армии. Условия и характер труда, наличие производственных вредностей и длительность их воздействия. Перенесенные заболевания (туберкулез, венерические болезни и др.). Наследственные заболевания: наличие у родителей или родственников заболеваний, которыми страдает больной. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Травмы костей скелета, таза. Также фиксируются и другие заболевания. Отмечается наличие вредных привычек: курение, употребление алкогольных напитков, наркотиков. Обращает внимание на аллергологический анамнез. Указывается на переносимость больным лекарственных препаратов, антибиотиков, переливание крови и плазмы.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Куратор определяет общее состояние больного. Телосложение, питание, сознание, положение. Осматривает кожу, состояние слизистых оболочек. Проводит пальпацию регионарных лимфатических узлов. Состояние костно-мышечной системы. Отмечает состояние молочных (грудных) желез. Состояние щитовидной железы.
ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ.
Органы дыхания. Конфигурация грудной клетки, участие ее в акте дыхания. Кашель, одышка, частота дыхательных экскурсий в 1 минуту, их ритм. Данные перкуссии и аускультации.
Сердечно - сосудистая система. Локализация верхушечного толчка. Перкуссия и аускультация сердца. Пульс, его частота, напряжение, наполнение. Артериальное давление в разных положениях (лежа, стоя, сидя).
Пищеварительная система. Осмотр живота. Участие его в акте дыхания. Наличие операционных рубцов. Пальпация живота. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Признаки раздражения брюшины. Пальпация печени, селезенки. Характеристика стула.
Нервная система. Головная боль, ее локализация. Настроение больного. Контактность. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов. Проверка физиологических и патологических рефлексов.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.
Пример: острый аппендицит - в правой подвздошной области определяется мышечное напряжение (defaпs тиsси/аrе), при пальпации болезненность. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Шиловцева, Кушнеренко- Черемных.
Пример: правосторонняя вправимая паховая грыжа - в правой паховой области определяется опухолевидное образование размерами 3,0×3,0 см, овальной формы, мягко-эластической консистенции, при перкуссии тuмпаниm, при пальпации вправляется в брюшную полость, болезненности при этом не отмечает.
Пример: узловой зоб - в области передней поверхности шеи визуально определяется опухолевидное образование, смещается при глотании. При пальпации мягко-эластической консистенции, не выходит за контуры шеи, болезненности не определяется. Подчелюстные и надключичные лимфатические узлы не определяются.
Пример: абсцесс на правой ягодице - имеется гиперемия, отек, инфильтрат размерами(10,0×8,0 см), при пальпации определяется резкая болезненность, размягчение инфильтрата и флюктуация
Пример: описание раны - на передней поверхности левого бедра имеется рана 5, О×О,5×О,6 см (длина×ширина×глубина) с яркими сочными грануляциями и краевой эпителизацией. Отделяемое из раны серозное, без запаха.
Пример: проктологический статус:
При наружном осмотр е(без патологии; анальные бахромки на 3,7,11 часах без признаков воспаления; отечные, комбинированные наружные геморроидальные узлы, дефект слизистой по передней, задней стенке; наружное отверстие свища с гнойным отделяемым на 6 часах в 2-х см от анального канала; в анальный канал пролабирует внутренний геморроидальный узел с эрозированной слизистой).
При пальцевом исследовании (тонус и волевые усилия сфинктера снижены; выраженный спазм сфинктера; на 3,7,11 увеличенные внутренние геморроидальные узлы, мягкие, безболезненные; в области задней крипты рубцовое воронкообразное втяжение; плотное, бугристое образование на правой стенке размерами до 3-х см; на пальце кровь).
Ректороманоскопия: на ___ см, слизистая (розового цвета; гиперемирована, поверхностные эрозии единичные, сливные). Сосудистый рисунок (усилен; слабо выражен; смазан; не просматривается; на стенках слизь, гной, прожилки крови). Складки (сглажены; расширены; отечные). Просвет (расширен; сужен; полностью перекрыт; в просвете темная кровь).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Ставится на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, объективных данных.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
Составляется в зависимости от логичного рассуждения куратора о характере заболевания, для подтверждения правильности предварительного диагноза.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Лабораторные данные. Общий анализ крови и мочи. Остаточный азот, ПТИ, трансаминазы, мочевина сыворотки крови. Белки крови и их фракции. Сахар крови. Креатинин крови. Другие биохимические анализы крови в зависимости от заболевания.
Ультразвуковые методы исследования. При необходимости доплерография.
Рентгенологические методы исследования.
Обзорная рентгенография, рентгенологические исследования с барием, проба Шварца.
Компьютерная томография и магнитная - резонансная томография
Радиоизотопные методы исследования.
Функциональные методы - спирография, ЭКГ, и др.