ukazaniya_po_vph_2013

331

При ранениях живота и сочетанных повреждениях, на фоне тяжелой травмы жизненно важных органов, ранения почек часто остаются нераспознанными до оперативного вмешательства.

Повреждения мочеточников. Повреждение мочеточника можно заподозрить на основании проекции раневого канала. Ранним, но сравнительно редким симптомом повреждения мочеточника является гематурия. Другие симптомы - выделение мочи из раны и припухлость тканей в области ранения мочеточника - обнаруживаются на 2-3 день после ранения и позднее. Тяжесть состояния раненых дополнительно затрудняет раннее распознавание повреждения мочеточника.

Интраоперационному выявлению ранения мочеточника может способствовать внутривенное введение раствора индигокармина (диагностический препарат синего цвета, через 2-3 мин после введения начинающий выводиться с мочой, не ухудшая функции почек). Поступление мочи в рану служит показанием ревизии мочеточника.

Наиболее информативный метод диагностики повреждения мочеточника - ретроградная уретеропиелография. На ранних этапах эвакуации он не применяется, так как требует выполнения цистоскопии, катетеризации мочеточника и стабильного состояния раненого.

В большинстве случаев ранения мочеточника выявляются лишь при возникновении осложнений (мочевого свища, забрюшинной урогематомы, мочевого перитонита).

Повреждения мочевого пузыря. Локализация входного отверстия в проекции мочевого пузыря, характерное направление раневого канала, гематурия, частые резко болезненные и бесплодные позывы на мочеиспускание - являются наиболее часто встречающимися признаками внебрюшинного ране- ния мочевого пузыря. Нередко его ранения сопровождаются переломами костей таза, повреждением прямой кишки. Убедительно о ранении мочевого пузыря свидетельствует наличие мочи в ране (пропитывание повязок мочой). Закрытые внебрюшинные повреждения мочевого пузыря также сопровождаются задержкой мочи, гематурией. Через 12-24 часа после ранения/травмы пузыря образуются мочевые затеки - над лобком, в паховых областях и промежности, а при повреждении диафрагмы таза и на переднемедиальной поверхности бедра.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря у раненых вы-

являются признаки перитонита, и в течение длительного времени отсутствуют позывы на мочеиспускание. Уже в первые часы после ранения при пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание её передней стенки вследствие скопления жидкости в брюшной полости. Спустя 10-12 часов после ранения свободная жидкость может определяться в брюшной полости перкуторно.

На внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря указывает большое количество выпускаемой мочи, значительно превышающее нормальную ёмкость мочевого пузыря (300 мл) - симптом Зельдовича.

332

Ультразвуковое исследование позволяет увидеть формирующиеся затёки в виде анэхогенных образований с чёткими неровными контурами, располагающиеся в малом тазу и забрюшинном пространстве, но в диагностике ранений мочевого пузыря, особенно в случае его опорожнения, является малоинформативным.

Основным диагностическим мероприятием при повреждении мочевого пузыря является ретроградная цистография. По катетеру, после опорожнения мочевого пузыря, в него вводят 300 мл 10-15% раствора рентгеноконтрастного водорастворимого вещества и выполняют рентгенографию. После опорожнения производится второй снимок для выявления выхода контраста в паравезикальную клетчатку. Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря являются: выход контрастного вещества за его пределы и распространение среди петель кишечника. При внебрюшинном разрыве определяется расплывчатость контуров, деформация и смещение мочевого пузыря, наличие затёков контрастного вещества (лучше заметны после опорожнения мочевого пузыря).

На этапе специализированной хирургической помощи вместо традиционной цистографии может быть использована компьютерная томографияцистография. Цистоскопия применяется при наличии симптоматики травмы мочевого пузыря, но отсутствии затёков контраста на восходящей цистографии. В этих случаях чаще подтверждается ушиб органа.

Повреждения мочеиспускательного канала. Основными симптома-

ми открытых повреждений уретры являются боль, уретроррагия, острая задержка мочи или затрудненное мочеиспускание, гематурия, вытекание мочи из раны при мочеиспускании. Ранения заднего отдела уретры нередко сочетаются с повреждением костей таза, прямой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы, а ранения переднего отдела - с повреждениями полового члена, мошонки, промежности и бедра. Диагноз устанавливают на основании перечисленных признаков с учетом расположения входных отверстий и направления раневого канала, а также с помощью пальцевого ректального исследования. Открытые повреждения мочеиспускательного канала, особенно заднего его отдела, в раннем периоде часто сопровождаются шоком, кровопотерей, мочевой инфильтрацией, а в позднем - образованием стриктур и мочевых свищей, флегмонами тазовой клетчатки, остеомиелитом костей таза, уросепсисом, тромбофлебитом, пневмонией, пиелонефритом и камнеобразованием. Если при минно-взрывных ранениях уретры входные раневые отверстия в 90% случаев располагаются в промежности в проекции мочеиспускательного канала, то при пулевых ранениях входные и выходные отверстия, чаще располагаются в поясничной области, на передней поверхности живота или на бедре.

Симптомы закрытых повреждений уретры в большинстве случаев такие же, как и при ранениях. Кроме того, обращают внимание на гематомы промежности, мошонки и паховых областей. Закрытые повреждения уретры

333

могут осложняться мочевой инфекцией и флегмоной клетчатки таза, уросепсисом, образованием стриктур и мочевых свищей.

Невозможность провести мочевой катетер при огнестрельном ранении позволяет предположить повреждение уретры. При уретроррагии катетеризация мочевого пузыря может проводиться только на этапе специализированной медицинской помощи, крайне осторожно и эластическими катетерами из современных синтетических материалов. Попытки форсированного преодоления препятствия при катетеризации поврежденной уретры могут серьезно осложнить течение ранения. Восходящая уретрография производится катетером Фолея с раздуванием баллончика в ладьевидной ямке на 1-2 мл для окклюзии уретры. Вводится 20 мл концентрированного контрастного вещества. Половой член оттягивается вдоль бедра, снимок делается под углом 30 градусов в горизонтальной плоскости (для визуализации изгибов уретры). Оценивается наполнение уретры, выход контраста и его локализация, прохождение контраста в проксимальные отделы уретры и в мочевой пузырь.

Клиническая симптоматика, диагностическая катетеризация и уретрография дают возможность установить повреждение уретры до оперативного вмешательства у большей части раненых.

Диагностика закрытых повреждений мочеиспускательного канала ос-

новывается на изучении жалоб пострадавшего, выяснении механизма травмы и результатах осмотра и специальных исследований. Наиболее убедительно о возможности повреждения уретры свидетельствует уретроррагия, имеющая место у 80% пострадавших. У 2/3 раненых закрытое повреждение уретры сопровождается острой задержкой мочи с бесплодными позывами на мочеиспускание, треть раненых поступает с признаками нарастающей урогематомы

впромежности. Катетеризация уретры с целью диагностики её закрытых повреждений может проводиться только урологом или хирургом на этапе специализированной медицинской помощи, крайне осторожно, с использованием эластического катетера. Следует помнить, что при попытке катетеризации у раненых с закрытой травмой уретры проведение катетера в мочевой пузырь

в75% случаев не представляется возможным. В этом случае исследование прекращается, однако, нужно срочно опорожнить мочевой пузырь путём надлобковой пункции для предупреждения формирования мочевых затёков и флегмон. Обзорная рентгенография костей таза и восходящая уретрография дают возможность определить вид повреждения, его локализацию и протяженность, а также размеры околоуретральных повреждений.

Повреждения мошонки и её органов. Огнестрельные ранения мо-

шонки часто сочетаются с повреждением костей таза, прямой кишки, полового члена, уретры, мочевого пузыря и бёдер. Кровотечение и кровоизлияния в мошонку могут являться признаками ранения семенного канатика или отрыва яичка от него. Кровотечение при повреждении внутренней семенной артерии может угрожать жизни раненого.

334

Диагностика ранений мошонки обычно не вызывает затруднений. Входные отверстия ранений обычно располагаются на мошонке или в непосредственной близи от неё. Края огнестрельных ран, благодаря высокой эластичности кожи мошонки, значительно расходятся, подворачиваются, сопровождаются кровотечением, часто искажая впечатления о реальном объёме ранения. Наличие в мошонке хорошо развитой сосудистой сети и рыхлой соединительной клетчатки обусловливают, помимо наружного кровотечения, и внутреннее кровотечение с образованием обширных гематом. Пальпация в этих случаях не позволяет определить повреждение яичка или его придатка. Внешний вид раны и её глубина не отражают истинного характера разрушений. При касательных ранениях кожи мошонки симптоматика может быть скудной без общей и местной реакции. Ранения яичек сопровождаются интенсивной болью в зоне повреждения.

УЗИ является оптимальным способом диагностики ранений мошонки, позволяющим распознавать повреждение яичка на дооперационном этапе обследования, и определить скопление крови с разных сторон влагалищной оболочки. При диагностике ранений мошонки необходимо уделять внимание возможным повреждениям близлежащих мочеполовых органов и проводить дополнительные исследования. Обзорная рентгенография области таза показана всем раненым для выявления повреждений соседних органов. Исследование позволяет выявить осколки снарядов в проекции мошонки и предусмотреть их удаление в ходе хирургической обработки. Оставленные фрагменты ранящих снарядов в мошонке в последующем приводят к нагноению ран, длительно незаживающим свищам. В ряде случаев затёки контрастного вещества в мошонку выявляются при уретрографии.

При закрытых повреждениях мошонки появляется интенсивная боль и быстро нарастает гематома, распространяющаяся за пределы мошонки. Ушиб мошонки, ушиб, разрыв и размозжение яичка, элементов семенного канатика и придатка яичка сопровождаются образованием экстра- и интравагинальных гематом. Для повреждений мошонки характерно быстрое образование поверхностных кровоизлияний в виде кровоподтёков и геморрагической инфильтрации. При осмотре кожа мошонки имеет синюшный цвет, может определяться умеренно выраженный отёк. Дифференцировать скопление излившейся крови с разных сторон по отношению к влагалищной оболочке помогает местный осмотр и ультразвуковое сканирование. УЗИ позволяет выявлять нарушение анатомических структур яичка и его придатка, размеры и характер гематомы. Хирургическая ревизия проводится при неинформативности других методов. Основными задачами её являются распознавание повреждения сосудов семенного канатика, яичка и его придатка, нарушение их целостности и своевременное оперативное лечение этих повреждений.

Повреждения полового члена. Открытые повреждения полового члена, особенно при ранении кавернозных тел, характеризуются выраженным кровотечением, а в дальнейшем отёком полового члена, что обусловлено блокадой лимфатических путей. При переломах полового члена отмечается

335

значительная гематома, распространяющаяся в надлобковую область. Тяжелая травма может сопровождаться разрывом мочеиспускательного канала, уретроррагией, задержкой мочи.

При обработке раны полового члена необходимо обязательное удаление инородных тел, которые могут вызвать воспалительные осложнения, деформацию полового члена и боли при эрекции. Для этой цели раненым показано выполнение рентгенологического исследования. Повреждения полового члена иногда осложняются тромбозами кожных вен, последующим некрозом кожи, кавернитом, образованием рубцов, ведущих к деформации полового члена и запустеванию кавернозных тел.

21.3. Медицинская помощь раненым с повреждением мочеполовой системы на этапах медицинской эвакуации

У раненых с повреждением мочевыводящих путей, как правило, на передний план выходят ранения органов живота и таза, которые определяют тактику оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и передовых этапах эвакуации (см. главы 19, 20).

Принципы хирургического лечения повреждений мочеполовой системы. При лапаротомии ревизию поврежденной почки целесообразно проводить после выделения сосудистой ножки и наложения на неё турникета (сроком не более чем на 20 мин.). Производится экономное иссечение размозженных участков паренхимы с удалением инородных тел и кровяных сгустков, тщательное прошивание кровоточащих сосудов. Из органосохраняющих операций применяется ушивание ран почки и резекция её концов. Почечную рану лучше ушивать с использованием П-образных швов. Для предупреждения прорезывания швов между лигатурами необходимо прокладывать кусочки паранефральной жировой клетчатки или прядь большого сальника. Оптимальным является использование в качестве прокладок для швов, особенно при резекции почки, проленовой ленты. Резекцию концов почки целесообразнее выполнять лигатурным или клиновидным способом. Ушивание ран почки и резекцию её концов необходимо сочетать с наложением нефростомы. Поврежденную лоханку следует ушивать наглухо тонкими (3/0-4/0) викриловыми (кетгутовыми) швами. Дренирование забрюшинного пространства осуществляется через поясничную область выведением наружу 2-3 трубок. Рану поясничной области ушивают до дренажей.

Показанием к нефрэктомии служат: размозжение всей почечной паренхимы, множественные и одиночные глубокие разрывы почки, проникающие в лоханку, размозжение одного из концов почки с глубокими трещинами, достигающими ворот почки или лоханки. Нефрэктомия показана и при повреждении почечной ножки. Перед удалением поврежденной почки необходимо выяснить наличие второй почки, что достигается предоперационной внутривенной урографией или ультразвуковым исследованием, а также пальпацией почки во время ревизии брюшной полости. Интраоперационно функция второй почки может быть установлена следующим образом: пережимают

336

мочеточник поврежденной почки, внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и через 5-10 мин его определяют в моче, полученной путем катетеризации мочевого пузыря. После удаления почки накладывают контрапертуру в поясничной области и через неё дренируют рану. Задний листок брюшины над удаленной почкой зашивают.

В случае обнаружения ранения мочеточника, последний сшивают на тонкой полихлорвиниловой трубке, которая одним своим концом выводится через почечную лоханку и паренхиму наружу через поясничную область вместе с околопочечными и околомочеточниковыми дренажами. При наличии в оснащении внутреннего стента ушивание раны мочеточника целесообразно проводить на стенте. Трубку или мочеточниковый стент оставляют на 10-14 дней. При значительном дефекте мочеточника (свыше 5 см) его центральный конец вшивается в кожу с введенной в его просвет полихлорвиниловой трубкой.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря рана пузы-

ря ушивается двухрядным швом с применением рассасывающегося материала. Брюшная полость, после удаления излившейся мочи, промывается физиологическим раствором. Мочевой пузырь разгружают постоянно находящимся в нем течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра (оптимально катетером Фолея) или дренируют с помощью цистостомы.

Внебрюшинные ранения мочевого пузыря, доступные для зашивания, ушивают двухрядными викриловыми швами; ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушивают со стороны слизистой; при невозможности их ушивания края ран сближают, снаружи к месту ранения подводят дренажи. При шве задних разрывов в области Лиотовского треугольника необходима осторожность, чтобы в шов не попало устье мочеточника.

Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цис-

тостомы и уретрального катетера. Техника наложения надлобкового моче-

пузырного свища. По срединной линии между пупком и лоном производят разрез длиной 10 см, рассекают кожу, клетчатку и апоневроз, раздвигают прямые и пирамидальные мышцы. Тупым путём в проксимальном направлении отделяют от пузыря предпузырную клетчатку вместе со складкой брюшины. На стенку пузыря накладывают два провизорных шва, за которые пузырь подтягивают в рану. Изолировав брюшину и клетчатку тампонами, рассекают пузырь между натянутыми лигатурами. Убедившись, что пузырь вскрыт, в него вводят дренажную трубку с диаметром просвета не менее 9 мм. Конец трубки, вводимый в пузырь, должен быть косо срезан (края среза закруглены), на боковой стенке делают отверстие, равное диаметру просвета трубки. Трубку вводят сначала до дна пузыря, затем оттягивают на 1,5-2 см и пришивают к ране пузыря. Стенку пузыря зашивают двухрядным швом рассасывающимися нитями. В предпузырную клетчатку вводят резиновый вы-

337

пускник. Рану послойно зашивают, причём одним из кожных швов дополнительно фиксируют дренажную трубку.

При внебрюшинных повреждениях обязательно дренирование тазовой клетчатки не только через переднюю брюшную стенку, но и через промежность. Для этого после ушивания стенки мочевого пузыря из раны брюшной стенки корнцангом тупо проходят от околопузырной клетчатки на промежность через запирательное отверстие (по Буяльскому-Мак-Уортеру) или под лонным сочленением сбоку от уретры (по Куприянову), над концом корнцанга рассекают кожу и обратным движением вводят захваченную дренажную трубку.

Если дренирования тазовой клетчатки в ходе первичного вмешательства выполнено не было, при развитии мочевых затёков производится вскрытие тазовой клетчатки типичным доступом по Буяльскому-Мак-Уортеру. Раненого укладывают на спину с согнутой в коленях и отведенной в тазобедренном суставе нижней конечностью. Разрез длиной 8-9 см выполняется на передневнутренней поверхности бедра, параллельно бедренно-промежностной складке и ниже её на 2-3 см. Тупо расслаивают приводящие мышцы бедра и подходят к запирательному отверстию таза. У нисходящей ветви лобковой кости по ходу волокон рассекают наружную запирательную мышцу и запирательную мембрану. Раздвигая мышечные волокна корнцангом, проникают в седалищно-прямокишечную ямку. Тупо раздвигая мышцу, поднимающую задний проход, попадают в предпузырную клетчатку, где скапливается кровь и моча. Установка 2-3 трубок в предпузырное пространство обеспечивает дренирование тазовой клетчатки, лечение мочевых затёков, профилактику тромбофлебитов и других опасных осложнений.

Успех в лечении повреждений уретры зависит от правильно выбранной тактики и последовательного выполнения лечебных мероприятий. Первичный шов передней и задней уретры при огнестрельных ранениях запрещается, при закрытых травмах уретры он также редко выполним из-за тяжелого состояния раненого вследствие одновременных нестабильных переломов костей таза.

На этапе квалифицированной медицинской помощи максимальным объемом вмешательства является наложение цистостомы, вскрытие и дренирование мочевых затёков и гематом, либо для устранения острой задержки мочи производится троакарная цистостомия. Техника троакарной цисто- стомии. Местная анестезия: в кожу, подкожную клетчатку, под апоневроз и в предпузырную клетчатку вводят 20-30 мл 0,5% раствора лидокаина. Кожу на месте предполагаемого введения дренажа рассекают скальпелем на протяжении 1-1,5 см. и вводят троакар (либо специальный мандрен-стилет). После удаления стилета по тубусу проводят дренажную трубку и фиксируют ее к коже. Лучше всего использовать катетер Фолея или градуированные трубки из полихлорвинила либо любого другого синтетического материала.

Закрытые повреждения в виде ушиба или неполного разрыва стенки уретры без значительной уретроррагии при сохранившейся способности к

338

мочеиспусканию и удовлетворительном состоянии лечатся консервативно (спазмолитики, транквилизаторы; при уретроррагии - викасол, хлористый кальций; этамзилат натрия; антибиотики). Если повреждение уретры сопровождается задержкой мочи, устанавливают мягкий катетер на 4-5 дней или выполняют надлобковую пункцию мочевого пузыря. Необходимо помнить, что полихлорвиниловый мягкий катетер может быть установлен только специалистом и лишь в случае его свободного, ненасильственного проведения по уретре в мочевой пузырь.

Объем хирургической помощи при закрытых и открытых повреждениях уретры включает отведение мочи путём наложения цистостомы, выполнение ПХО раны, дренирование гематом и мочевых затёков. При повреждениях задней уретры тазовая клетчатка дренируется по Буяльскому-Мак-Уортеру или по Куприянову. Реконструктивно-восстановительные операции по поводу стриктур уретры выполняют не ранее 3 месяцев после травмы.

В случае одновременного повреждения шейки мочевого пузыря и прямой кишки производится восстановление непрерывности уретры на катетере путём встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах

(операция туннелизации уретры по Альбаррану-Вишневскому). При этом один катетер вводится во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала через цистостомическое отверстие, второй - в наружное отверстие уретры. Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения, затем наружный катетер проводится в полость мочевого пузыря, к нему привязывается лигатура, и она выводится наружу. К концу лигатуры снаружи фиксируется катетер Фолея и, потягивая за лигатуру, катетер вводится в полость пузыря.

Хирургическая помощь раненым с повреждениями мошонки и её ор- ганов сводится к остановке наружного кровотечения и удалению лишь явно нежизнеспособных тканей. В зависимости от вида повреждения производят ПХО ран яичка, его придатка, семенного канатика. При отрыве мошонки производится погружение яичек под кожу бедер. Показаниями к удалению яичка являются его полное размозжение или отрыв семенного канатика. При множественных разрывах яичка его фрагменты промывают 0,5% раствором ропивакаина и сшивают редкими викриловыми (кетгутовыми) швами. Все операции заканчиваются дренированием раны. При ушибах мошонки проводят консервативное лечение. Наличие интравагинальной гематомы является показанием к хирургическому вмешательству - ее опорожнению.

При ранениях полового члена производится остановка наружного кровотечения, экономное иссечение явно нежизнеспособных тканей. При рваных ранах лоскуты кожи не иссекают, а путём наложения направляющих швов прикрывают ими дефект. Повреждения пещеристых тел ушиваются рассасывающимися швами (викрил) с захватом белочной оболочки в поперечном направлении. Пластические операции по замещению обширных кожных дефектов кожи производятся в ранние сроки или после очищения ран от некротических тканей и появления грануляций. Оперативное лечение нару-

339

шенных функций кавернозных тел и операции по восстановлению полового члена проводят после ликвидации всех воспалительных явлений в области рубца. Подавление эрекций, возникающих после операции на половом члене, достигают назначением наркотиков, транквилизаторов, эстрогенов, антиандрогенов или аналогов гонадотропин-рилизинг гормона.

При наличии одновременного повреждения передней уретры оценивается степень повреждения уретры и восстанавливается её целостность. В ходе операции необходимо точное совмещение краёв уретры и создание герметичного анастомоза. Для обнажения пенильного отдела уретры и полового члена необходимо использовать циркулярный субкоронарный разрез. При полном разрыве губчатое тело мобилизуется на уровне поражения, проксимальный и дистальный края уретры иссекаются, спатулируются, формируется анастомоз конец-в-конец на катетере Фолея №14-16 Сh. рассасывающимся шовным материалом. Далее выполняется шов губчатого тела и кожи. Спустя 10-14 дней выполняют ретроградную уретрографию параллельно катетеру, при отсутствии подтекания мочи возможно удаление катетера. Если выявлен затёк, оставляют катетер и повторяют уретрографию через 1 неделю. Если при ревизии обнаруживается, что дефект уретры в длину больше, чем 1-1,5 см, выполнение анастомоза нецелесообразно. В таких случаях устанавливают цистостому для отведения мочи и выполняют отсроченную реконструкцию уретры через 3 месяца после травмы.

Закрытые травмы передней уретры связаны с ушибом спонгиозного тела, что делает трудным хирургическое вмешательство на уретре в остром периоде. С учётом этого факта непосредственная пластика уретры не рекомендуется, обеспечивается отведение мочи по цистостоме. Исключение составляют только те повреждения, которые сочетаются с травматическим повреждением белочной оболочки полового члена; в этом случае восстановление уретры может быть выполнено во время ушивания белочной оболочки. Уретропластика при полных разрывах передней уретры производится в сроки от 3 до 6 месяцев.

ВАЖНО:

1.Макрогематурия - основной признак повреждения органов мочеполовой системы.

2.При уретроррагии (признак повреждения мочеиспускательного канала) катетеризировать мочевой пузырь может только уролог или хирург этапа специализированной медицинской помощи, крайне осторожно, с использованием эластического катетера.

3.Невозможность провести мочевой катетер позволяет с высокой вероятностью предположить повреждение уретры. Форсированная катетеризация мочевого пузыря запрещена, так как неизбежно приведет к дополнительным повреждениям.

4.При невозможности катетеризации мочевого пузыря для устранения острой задержки мочи выполняется надлобковая пункция.

340

5.Восходящая цистография высокоинформативна в диагностике повреждений мочевого пузыря.

6.Показания к нефрэктомии ограничены размозжением, множественными разрывами, проникающими в лоханку, и повреждением ворот почки. Перед нефрэктомией обязательна проверка наличия второй почки (при ее отсутствии или грубой патологии принимаются все меры для сохранения раненой почки - шов почечных сосудов, резекция полюса почки, пиелостомия).

7.Интраоперационному выявлению ранения мочеточника может способствовать внутривенное введение раствора индигокармина.