ukazaniya_po_vph_2013

251

при повреждениях жевательных мышц, наличии инородных тел в этих мышцах, при переломах мыщелкового и венечного отростков, скуловой дуги. Для предупреждения развития стойкой контрактуры необходимо раннее удаление инородных тел и вправление смещенных отломков с последующей их фиксацией в правильном положении.

ВАЖНО:

1.Жизнеугрожающими последствиями ранений челюстно-лицевой области являются асфиксия и кровотечение.

2.Кажущийся тяжелым внешний вид ранения лица часто не соответствует его истинной тяжести.

3.Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда сопровождаются повреждением слизистой оболочки, поэтому всегда являются открытыми.

4.Поврежденные при ранении зубы сами по себе становятся инфицированными вторичными ранящими снарядами.

5.Подвижность, деформация, неспособность закрыть рот, нарушение прикуса – признаки перелома нижней челюсти.

6.Для предупреждения асфиксии всех раненных в лицо укладывают и эвакуируют лицом вниз или набок – на сторону ранения.

7.Для закрепления отломков челюстей может быть применено лигатурное связывание зубов проволокой.

8.Хирургическая обработка при ранениях ЧЛО должна быть минимальной ввиду высокой функциональной и косметической значимости этой зоны.

9.Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является основной задачей, как при ранениях, так и при травмах ЧЛО.

10.После выполнения ПХО ран лица возможно наложение первичного шва.

252

Глава 17

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ

В современных военных конфликтах удельный вес ранений шеи увеличился до 1,7-4% в связи с совершенствованием средств индивидуальной защиты головы и туловища военнослужащих (шлемов и бронежилетов). При этом доля ранений шеи в патологоанатомическом профиле поля боя достигает

13%.

Ранения шеи рассматриваются в рамках отдельной анатомической об-

ласти, входящей в компетенцию нейро-, ЛОР-, челюстно-лицевых, торакаль-

ных и сосудистых хирургов. Однако в большинстве случаев неотложные операции по остановке кровотечения и устранению асфиксии при ранениях шеи выполняются общими хирургами, что и привело к возникновению данного раздела военно-полевой хирургии.

17.1. Классификация боевых ранений и травм шеи

К боевым травмам шеи относятся огнестрельная травма (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения), неогнестрельная травма (открытые и закрытые механические повреждения, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

Неогнестрельные травмы шеи возникают при прямом ударном воздействии на область шеи (удар тупым предметом), при резком переразгибании и ротации шеи (воздействие ударной волны, падение с высоты, подрыв в бронетехнике) или при удушении (во время рукопашного боя).

Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи бывают поверхност- ными, распространяющимися не глубже подкожной мышцы (m. platisma), и глубокими, распространяющимися глубже подкожной мышцы.

В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и внутренние структуры. К внутренним структурам шеи относятся кровеносные сосуды (сонные артерии, внутренняя яремная вена, позвоночная артерия и другие ветви подключичных сосудов), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток.

По характеру раневого канала ранения шеи делятся на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные и трансцервикальные, т.е. проходящие через правую и левую половины шеи) и касательные (тангенциальные). В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним ранящим снарядом (ранение головы и шеи, шеи и груди), чтобы иметь ясное представление о ходе раневого канала, выделяют цервикоцеребральные (-фациальные, - краниальные) и цервикоторакальные ранения.

Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относи-

253

тельно трех зон шеи. Зона I (основание шеи, граничащее с верхней апертурой груди по уровню ключиц), располагается ниже перстневидного хряща. Зона II находится в средней части шеи и распространяется от перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона III располагается от углов нижней челюсти до основания черепа. Важность такого деления обусловлена принципиальными различиями хирургической тактики и оперативных доступов в разных зонах шеи.

Жизнеугрожающие последствия ранений и травм шеи: продолжаю-

щееся наружное и ротоглоточное кровотечение, асфиксия, воздушная и тромбоэмболия, - могут приводить к летальному исходу в ближайшие сроки после ранения.

К неинфекционным осложнениям ранений и травм шеи относятся ишемические или геморрагические инсульты; стенозы и свищи полых органов шеи. Инфекционные осложнения включают как местные формы (абсцессы и флегмоны шеи, медиастинит, менингит, спондилит), так и висцеральные (аспирационные пневмонии), а также генерализованные инфекционные осложнения.

17.2. Клиника и диагностика боевых повреждений шеи

Диагностика ранений и травм шеи основана на выявлении признаков повреждения внутренних структур.

Основными клиническими проявлениями повреждений кровеносных со- судов шеи являются:

-рана, локализующаяся в проекции сосудисто-нервного пучка шеи;

-интенсивное наружное и (или) ротоглоточное кровотечение;

-напряженная (в трети случаев пульсирующая) внутритканевая гема-

тома;

- клинические признаки острой массивной кровопотери (бледность кожного покрова, жажда, повышение ЧСС, снижение АД и т.д.).

В ряде случаев встречаются специфические симптомы артериальной травмы шеи: ишемическое нарушение мозгового кровообращения (нарушения сознания различной степени, гемипарез, гемианестезия, синдром Берна- ра-Горнера - птоз, миоз и энофтальм на стороне поражения) при повреждении общей и внутренней сонных артерий; ослабление пульсации поверхностной височной артерии при повреждении наружной сонной артерии; ослабление пульсации лучевой артерии и отек верхней конечности при ранении подключичных сосудов.

Инородные тела (пули, осколки, вторичные ранящие снаряды) имеются у 40% раненных в шею.

Основные клинические симптомы повреждения полых органов шеи

(гортани, трахеи, глотки, пищевода): асфиксия, ротоглоточное кровотечение, выделение воздуха (слюны, выпитой жидкости) через рану шеи, подкожная эмфизема. Необходимо иметь в виду, что подкожная эмфизема шеи может быть следствием и цервикоторакального ранения с повреждением легкого.

255

17.3. Лечебно-диагностическая тактика при ранениях шеи

Лечебно-диагностическая тактика в отношении раненных в шею должна иметь активный характер, направленный на быстрое и полное исключение всех возможных сосудистых и органных повреждений.

В современных военных конфликтах применяется следующая хирурги-

ческая тактика при ранениях шеи, основанная на её зональном делении:

1.Диагностическая ревизия шеи обязательна при всех глубоких ранениях II зоны шеи, даже если результаты клинического и инструментального обследования оказываются отрицательными.

2.Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без симптоматики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провести рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур.

Рациональность такого подхода в лечении боевых ранений шеи обусловлена следующими причинами: в силу относительно большей анатомической протяженности и малой защищенности II зоны шеи, ее ранения встречаются в 2-2,5 раза чаще, чем ранения других зон. При этом повреждения внутренних структур шеи при ранениях II зоны наблюдаются в 3-3,5 раза чаще, чем в I и III зонах; типичный оперативный доступ для ревизии и хирургического вмешательства на сосудах и органах II зоны шеи малотравматичен, редко сопровождается значительными техническими трудностями и не занимает много времени, при том, что операции в области верхней апертуры груди и на основании черепа (I и III зоны) технически гораздо сложнее.

3.Селективное (избирательное) лечение ранений шеи - т.е. проведение оперативного вмешательства только по факту выявления признаков повреждения внутренних структур вне зависимости от зональной локализации раневых каналов - возможно на этапе оказания специализированной хирургической помощи лишь при условии исчерпывающего обследования раненого с применением эндоскопического исследования, УЗИ, СКТ, а при необходимости - серийной ангиографии.

Техника операции диагностической ревизии внутренних структур шеи. Эта операция выполняется с соблюдением всех правил хирургического вмешательства: в оборудованной операционной, под общей анестезией (с обязательной интубацией трахеи), при участии полноценной хирургической (как минимум двухврачебной) бригады и соответствующем анестезиологическом обеспечении.

Обычно диагностическую ревизию шеи производят из доступа вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне локализации раны. Посредством данного доступа обеспечивается хороший осмотр трахеи, щитовидной железы, гортани, сонных артерий и внутренней яремной вены. Ревизию шейного отдела пищевода лучше производить с левой стороны, при этом сосудисто-нервный пучок шеи смещается либо кпере-

256

ди и кнутри, либо кзади и кнаружи. Для удобства доступа, без каких-либо последствий, могут быть перевязаны и пересечены поверхностные вены шеи (в т.ч. наружная яремная вена), лопаточноподязычная и двухбрюшная мышцы.

Основная проблема, которая может возникнуть при диагностической ревизии внутренних структур шеи - неконтролируемое артериальное кровотечение, источником которого могут являться как магистральные, так и второстепенные сосуды. Поэтому, прежде чем будет проведен осмотр трахеи и пищевода, следует предварительно выделить, взять на турникеты и осмотреть сонные артерии.

Если во время проведения операции заподозрено контрлатеральное повреждение шеи, то выполняется аналогичный доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с противоположной стороны.

Следует иметь в виду, что распространенная внутритканевая гематома, может затруднить поиск и визуализацию внутренних структур шеи. Существенную помощь при этом оказывает ориентация на интубационную трубку в трахее или толстый зонд в пищеводе (установленный после ввода в наркоз), а также интраоперационная фиброфарингоэзофагоскопия и фиброларинготрахеоскопия.

Несмотря на большое количество отрицательных результатов диагностической ревизии внутренних структур шеи (от 38 до 76%), это оперативное вмешательство позволяет практически во всех случаях своевременно поставить точный диагноз и избежать тяжелых осложнений.

17.4. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Лечение раненных в шею представляет значительные трудности в связи с тяжестью ранений, повреждениями жизненно важных органов и отсутствием средств индивидуальной защиты шеи военнослужащего.

Первая помощь. При наружном кровотечении осуществляется его остановка (давящая повязка, жгут - с противоупором вокруг поднятой руки, противоположной стороне ранения шеи). Вводится обезболивающее из шприц-тюбика АППИ. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс производят механическую очистку верхних дыхательных путей. Накладывают асептические повязки из ППИ на раны.

При оказании доврачебной помощи фельдшер исправляет ошибки, допущенные при оказании первой помощи, подбинтовывает промокшие повязки. Раненым с признаками тяжелой кровопотери осуществляется внутривенное введение плазмозамещающих растворов. Повторно вводятся обезболивающие и седативные препараты.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения из ран шеи путем наложения давящей повязки с противоупором вокруг отмо-

257

делированной лестничной шины, помещенной вдоль головы, шеи и надплечья на противоположной стороне от ранения; устранение асфиксии введением воздуховода, выполнением коникотомии специальным набором или атипичной трахеостомии через рану шеи; профилактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненных в шею с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет - все раненные в шею эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

17.5. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют три группы раненных в шею:

1.Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2.Раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками повреждения внутренних структур шеи (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3.Раненые с поверхностными ранениями шеи (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

В перевязочной при нарушениях дыхания производится интубация трахеи, коникотомия или атипичная трахеостомия, придание фиксированного положения “на боку” на стороне раны и санация трахео-бронхиального дерева.

При наружном кровотечении осуществляется его временная остановка наложением давящей повязки с противоупором вокруг отмоделированной лестничной шины, помещенной вдоль головы, шеи и надплечья на противоположной стороне от ранения либо тугой тампонадой раны по Биру (с ушиванием кожи над тампоном). При ротоглоточном кровотечении, после выполнения интубации трахеи или коникотомии (трахеостомии), производится тугая тампонада полости ротоглотки;

При артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) проводят инфузию плазмозаменителей, применяют сердечно-сосудистые средства.

Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-

эвакуационном отделении. Раненым с подозрением на глубокие ранения шеи

осуществляется транспортная иммобилизация шеи ватно-марлевым воротником в целях профилактики возобновления кровотечения и/или усугубления тяжести повреждений. При ранении шейного отдела позвоночника произво-

258

дится иммобилизация воротником Шанца или головодержателем типа «Филадельфия».

Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно.

После оказания первой врачебной помощи раненных в шею в положении лежа эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован- ной хирургической помощи по неотложным показаниям.

Впроцессе медицинской сортировки раненных в шею выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

- нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками повреждения внутренних структур - эвакуация в первую очередь;

- нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - с поверхностными ранениями шеи - эвакуация во вторую очередь.

Воперационную направляют раненых с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией, добиться устранения которых мероприятиями первой врачебной помощи не удается. Оперативные вмешательства выпол-

няют только с целью остановки кровотечения и устранения асфиксии по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control).

Техника сокращенной операции остановки наружного кровотече-

ния и устранения асфиксии у раненных в шею. Устранение асфиксии и

восстановление проходимости верхних дыхательных путей производится наиболее доступными методами: интубацией трахеи, атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки через зияющую рану гортани или трахеи) либо типичной трахеостомией.

Остановка наружного кровотечения первоначально производится вре-

менными методами (введением пальца в рану, тугой тампонадой раны марлевой салфеткой), затем выполняются оперативные вмешательства, направленные на достижение надежного гемостаза. Ротоглоточное кровотечение может потребовать выполнения тугой тампонады ротоглотки с предварительным наложением первичной трахеостомии для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Кровотечение из ран шеи может быть остановлено следующими методами и их сочетанием: тугой тампонадой раны в области повреждения магистральных и второстепенных сосудов, а также паренхиматозных органов (щитовидной и слюнных желез); перевязкой магистральных (наружной сон-

259

ной артерии) и второстепенных сосудов в ране; временным протезированием общей и внутренней сонных артерий.

Кроме того, предотвращение дальнейшего загрязнения тканей шеи со-

держимым полых органов (слизью, слюной) производится наложением на их раны однорядного непрерывного шва или путем подведения мазевых тампонов к месту повреждения. При ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастральный зонд. На кожу вместе с мышцами накладываются редкие швы, а установленные с целью остановки кровотечения тампоны, укрепляются швами кожи по Биру.

При ранении шейного отдела позвоночника производится иммобилизация шеи воротником Шанца или головодержателем типа «Филадельфия».

Дальнейшая эвакуация раненных в шею после операции осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиологареаниматолога.

Все остальные раненные в шею после подготовки также должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.

В случае вынужденной задержки раненых в медр бр (омедо) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен. Одновременно с проведением системной антибиотикопрофилактики (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно через 8 часов) производится туалет ран (обработка кожи вокруг и промывание раневого канала раствором антисептика, инфильтрация окружности раны раствором антибиотика, дренирование раневого канала, наложение асептической повязки).

Задержка эвакуации не является основанием к выполнению диагно-

стической ревизии шеи и реконструктивных операций на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

17.6. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в много- профильном военном госпитале (3-й уровень)

При оказании специализированной хирургической помощи раненным в шею необходимо решить следующие основные задачи: 1) устранить жизнеугрожающие последствия ранения (травмы) шеи (асфиксия, продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение); 2) восстановить анатомическую целостность поврежденных внутренних структур; 3) осуществить профилактику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений и создать оптимальные условия для заживления ран.

В ходе медицинской сортировки раненных в шею выделяют следующие группы:

1. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по неотложным

показаниям:

а) с продолжающимся или возобновившимся наружным и/или ротоглоточным кровотечением;

б) с асфиксией или нарастающими явлениями ОДН; в) с признаками шока и острой массивной кровопотери при наличии

260

изолированного ранения шеи; г) с напряженной или быстро нарастающей гематомой области шеи;

д) с усугубляющейся очаговой неврологической симптоматикой как проявлением ишемии головного мозга при ранении сонных артерий (нарушение сознания, синдром Бернара-Горнера, гемипарез или гемиплегия).

Их оперируют в первую очередь в объеме, максимально необходимом для устранения жизнеугрожающих последствий ранения.

2. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по срочным пока-

заниям:

а) с достоверными клиническими симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи (но без кровотечения и асфиксии);

б) с глубокими ранениями II зоны шеи, в особенности при слепом и сквозном диаметральном и трансцервикальном ходе раневого канала.

Их оперируют во вторую очередь без проведения дополнительных инструментальных исследований либо в порядке диагностики производят диагностическую ревизию внутренних структур шеи.

3. Раненые, нуждающиеся в активной инструментальной диагностике

повреждений внутренних структур шеи и динамическом наблюдении. К ним относятся раненые с ранением I и/или III зон шеи без симптоматики повреждения сосудистых и органных образований. Им проводят всю возможную рентгенологическую и эндоскопическую диагностику. При выявлении инструментальных признаков повреждения внутренних структур шеи им выполняется соответствующее оперативное вмешательство, при их отсутствии – производится ПХО ран по отсроченным показаниям (либо туалет ран мягких тканей) с последующей срочной эвакуацией в ВГ 4-5-го уровней для обязательного дообследования.

4. Раненые с поверхностными слепыми и касательными ранениями шеи. Для установления характера ранения и исключения возможных дистантных повреждений сосудов и нервов шеи им производят физикальное обследование и осмотр ран в условиях перевязочной. Хирургическая помощь по отсроченным показаниям осуществляется по общим принципам лечения ран мягких тканей (ПХО огнестрельных ран, туалет и дренирование точечных огнестрельных ран, ушивание колото-резаных ран).

При наличии тяжелых сочетанных доминирующих повреждений других областей тела, операции на шее в первой группе раненых производятся в минимальном объеме (трахеостомия, тугая тампонада раны, перевязка сосудов, временное протезирование магистральных артерий) с последующим, либо одномоментным (симультанным), выполнением неотложных вмешательств на других анатомических областях.

Оперативные вмешательства на внутренних структурах шеи долж-

ны производиться под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Наличие внутритканевых гематом, отека и ран слизистой оболочки

верхних дыхательных путей могут затруднить визуализацию входа в гортань, а многократные попытки интубации трахеи в таких условиях – привести к