ukazaniya_po_vph_2013

301

лудка, то для удобства ее ушивания выполняется обнажение кардиоэзофагеального перехода, охватывание его держалкой и тракция книзу.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрюшинной части производится мобилизация кишки по Кохеру, раневое отверстие ушивается, за связку Трейтца заводится назогастроинтестинальный зонд, а забрюшинное пространство в зоне повреждения дренируется. При больших ранах кишки (более ½ диаметра), выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивания, операцией выбора является отключение (дивертикулизация) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с брауновским соустьем. Следует помнить, что при ранениях вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки необходимо убедиться в целостности головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха.

В случае ранений тонкой кишки применяется ушивание ран или резекция кишки. Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Рана кишки после экономного иссечения краев (по показаниям) ушивается в поперечном направлении двухрядным швом. Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения участка кишки; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке кишки. Способ восстановления проходимости кишки (анастомоз конец- в-конец или бок-в-бок) определяется предпочтением оперирующего хирурга.

Ушивание ран кишки и наложение кишечного анастомоза после резекции тонкой кишки производится только при отсутствии распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом. Возможно наложение кишечного шва (лучше прецизионного) и анастомоза после резекции тонкой кишки с последующей оценкой состоятельности в ходе запланированной санационной релапаротомии. В условиях распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей.

Показаниями к интубации тонкой кишки являются:

-множественный характер ранения кишки,

-обширное повреждение брыжейки,

-явления перитонита.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации зондом типа Миллера-Эббота, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому или цекостому.

Ушивание раны ободочной кишки допустимо только при небольших ее размерах (до трети окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов. В остальных случаях выполняется либо выведение поврежденного участка в виде дву-

302

ствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода. В последнем случае отводящий конец кишки ушивается наглухо и подшивается к париетальной брюшине вблизи выведенного приводящего конца. Еще одним вариантом колостомии является наложение двуствольной колостомы проксимальнее ушитой раны мезоперитонеально расположенного отдела ободочной кишки.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или большом размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) допустимо выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной. Техника операции заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения, через 8-10 дней, петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При обширных ранениях слепой, восходящей и печеночного угла ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия. Наложение илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом и стабильной гемодинамике. В других ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и ушиванием наглухо отводящего отдела ободочной кишки. При обширном повреждении селезеночного угла, нисходящей ободочной кишки показано выполнение обструктивной левосторонней гемиколэктомии с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода, при обширном повреждении сигмовидной кишки – обструктивная резекция сигмовидной кишки.

Операция на толстой кишке завершается ее декомпрессией с помощью введения через прямую кишку толстокишечного зонда (при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов) или путем ди- вульсии (растяжения) ануса.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывают двуствольный противоесте- ственный задний проход. При обширных ранах внутрибрюшинного отдела прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция по типу Гартмана).

При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку, после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором, промежностным доступом широко вскрывается ишиоректальное

303

пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивается, сфинктер восстанавливается (если он был поврежден), а параректальное пространство дренируется.

Особенности эндохирургического лечения повреждений живота. В

военных лечебных учреждениях этапа специализированной хирургической помощи (3-5 уровень) широко используются высокотехнологичные методы лечения, одним из которых является видеолапароскопия.

К основным видам операций относят остановку кровотечения из неглубоких разрывов (ран) печени, селезенки; спленэктомию при наличии неглубокой раны с умеренно выраженным кровотечением и безуспешностью физических методов гемостаза; холецистэктомию при отрывах и ранениях желчного пузыря; ушивание ран полых органов и диафрагмы.

Коагуляция раны печени. При обнаружении ран печени глубиной до 1 см с умеренно выраженным кровотечением применяется монополярная электрокоагуляция электродом с шаровидным наконечником. При кровотечениях из ран печени звездчатой, неправильной формы, а также из ран печени, лишенных капсулы, методом выбора следует считать применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактным методом образовать надежный струп. Операция заканчивается обязательным дренированием подпеченочного пространства и полости малого таза.

Коагуляция раны селезенки. Применение этого метода при травмах селезенки является возможным при локализации раны по диафрагмальной ее поверхности, в области прикрепления селезеночно-ободочной связки, нижнего ее полюса и не интенсивном паренхиматозном кровотечении. Наибольшую эффективность имеет применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактно образовывать надежный плотный струп. Обязательно дренирование левого поддиафрагмального пространства и полости малого таза.

Спленэктомия. Предпочтительным является положение пострадавшего на правом боку с приподнятым головным концом. Для введения лапароскопа используется 10 мм порт, устанавливаемый ниже пупка. Дополнительно веерообразно под реберной дугой устанавливаются по два 10 мм и 5 мм порта. Сначала мобилизуется селезеночный изгиб ободочной кишки и рассекается селезеночно-ободочная связка. Затем, после биполярной коагуляции, последовательно рассекается желудочно-селезеночная связка до места прохождения в ней коротких желудочных артерий, которые пересекаются после предварительного клипирования. После проведения мобилизации максимально дистально клипируются селезеночные артерия и вена. Диафрагмаль- но-селезеночная связка разделяется тупым способом, и селезенка помещается в пластиковый контейнер. Рана в области стояния 10 мм порта расширяется трехлепестковым ранорасширителем до диаметра 20 мм. Затем с помощью зажима Люэра порционно производится извлечение селезенки из брюшной полости. Брюшная полость санируется, контролируется гемостаз, толстыми

304

силиконовыми дренажами дренируются левое поддиафрагмальное пространство и полость малого таза.

Холецистэктомия. Техника этого вмешательства при ранениях и отрывах желчного пузыря аналогична таковой при заболеваниях желчного пузыря.

Ушивание раны диафрагмы. Эндохирургическое ушивание диафрагмы может проводиться как со стороны брюшной полости (перед этим выполняется дренирование плевральной полости на стороне повреждения во II межреберье), так и при торакоскопии. Первый шов-держалка накладывается на дальний край раны. Осуществляя тракцию за шов-держалку, рану последовательно ушивают непрерывным или отдельными интракорпоральными швами. Дренируется поддиафрагмальное пространство и плевральная полость в VII межеберье на стороне повреждения и полость малого таза.

Ушивание раны желудка. Рана передней стенки желудка ушивается однорядным швом (непрерывным или отдельными швами). Герметичность наложенного шва проверяется путем нагнетания воздуха через желудочный зонд и аппликации жидкости на линию швов. Обязательно выполняется ревизия задней стенки желудка. Для этого после предварительной коагуляции рассекается желудочно-ободочная связка на протяжении 5 см, желудок приподнимается веерным ретрактором, осматривается полость малого сальника. При наличии раны задней стенки желудка, она ушивается описанным способом. В желудок с целью декомпрессии на 3-5 суток устанавливают желудочный зонд. Целостность желудочно-ободочной связки восстанавливается Z- образными интракорпоральными швами. Брюшная полость промывается физиологическим раствором, в правое подреберье и полость малого таза устанавливаются толстые силиконовые дренажи.

Ушивание ран тонкой кишки. Рана тонкой кишки ушивается в поперечном направлении однорядным швом рассасывающимся шовным материалом.

В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лаважа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости или когда оперативное вмешательство осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются антибиотики, антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4-6 раз в сутки) достаточным объемом жидкости (1000 - 1200 мл).

Торакоабдоминальные ранения. Проникающие сочетанные ранения груди и живота, нанесенные одним ранящим снарядом с повреждением диа-

фрагмы называются торакоабдоминальными ранениями. Через рану диа-

фрагмы может происходить дислокация органов живота в плевральную по-

305

лость, что связано, в том числе, с их присасыванием из-за отрицательного внутриплеврального давления

Выделяют правосторонние, левосторонние и двусторонние торакоабдоминальные ранения. По направлению раневого канала различают торако-

абдоминальные и абдоминоторакальные ранения. При одновременном по-

вреждении позвоночника говорят о торакоабдоминоспинальных ранениях. Состояние раненых с торакоабдоминальным ранением обычно тяжелое

или крайне тяжелое.

В зависимости от характера ранения и патологических симптомов выделяют три основные клинические группы:

1)раненые с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости;

2)раненые с преобладанием симптомов повреждений органов грудной

полости;

3)раненые с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.

Раненые первой группы имеют выраженные симптомы ранений паренхиматозных и полых органов живота, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, перитонит. Физикальное исследование груди обычно не обнаруживает значительных патологических изменений.

Для раненых второй группы характерно превалирование дыхательных

исердечнососудистых расстройств, обусловленных повреждением легкого и внутриплевральным кровотечением. Симптомы повреждения живота у этих раненых стерты и могут не проявляться.

Раненые третьей группы составляют наиболее тяжелую и неблагоприятную для прогноза категорию. Отчетливо выражены расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, признаки перитонита, кровопотери и шока.

Расположение раны груди ниже VI ребра (другой ориентир – IV груд-

ной позвонок) или ран живота в эпигастральной области и подреберьях

требует активного исключения торакоабдоминального характера ранения. Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи или кишечного содержимого, выпадение органов живота (чаще прядь большого сальника), - диагноз повреждения двух полостей не вызывает сомнений.

В остальных случаях диагноз уточняется выполнением сокращенного ультразвукового исследования груди и живота, рентгенограмм груди (в левой плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок, в правой - смещение вверх печени). Типичной ошибкой является трактовка смещенных газового пузыря желудка или раздутых газом петель кишки как отграниченного пневмоторакса, и, как следствие, попытки его дренирования, что приводит к дополнительному повреждению этих органов, развитию эмпиемы плевры. Для исключения у раненного в грудь торакоабдоминального характера ранения следует использовать лапароцентез или лапароскопию.

306

Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях опреде-

ляется тем, повреждения в какой из областей более опасны для жизни. В большинстве случаев производится предварительное дренирование плевральной полости во 2-м и 7-м межреберьях и лапароцентез. Если по плевральным дренажам одномоментно выделяется менее 1200 мл крови, а по перитонеальному дренажу получают неизмененную кровь, в первую очередь выполняют срединную лапаротомию с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы. Швы на диафрагму накладываются нерассасывающимся шовным материалом. В ходе лапаротомии осуществляют постоянный контроль за скоростью поступления крови по плевральным дренажам. Если она превысит 250 мл/ч, то после достижения временного гемостаза в брюшной полости следует прерваться и выполнить неотложную торакотомию.

Если по плевральным дренажам получают более 1200 мл крови, что свидетельствует о продолжающемся внутриплевральном кровотечении, или имеется клиническая картина повреждения сердца, сначала выполняется неотложная торакотомия, а затем при наличии крови по перитонеальному дренажу - лапаротомия (при необходимости - еще до ушивания торакотомной раны). Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей с рассечением диафрагмы (торакофренолапаротомия) травматично и плохо переносится ранеными, поэтому применяется только в исключительных случаях.

Во всех случаях после выполнения основного хирургического вмешательства в зависимости от характера торакоабдоминального ранения производится по показаниям ПХО или туалет огнестрельных ран груди, живота.

При стабильном состоянии раненого может применяться лапароскопия и/или торакоскопия.

19.7. Медицинская помощь раненым с повреждением живота в фи- лиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпи- тале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской ака- демии (5-й уровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, производится дообследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация.

Основным содержанием специализированной хирургической помощи в тыловых госпиталях является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, сепсиса, кишечных свищей и мочевых затеков.

Завершение лечения раненных в живот включает закрытие кишечных, желчных, панкреатических и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и другие реконструктивные операции.

307

Наиболее частым осложнением у раненных в живот является перито- нит. Обычными причинами его возникновения являются не диагностированные повреждения полых органов, несостоятельность кишечных швов или анастомозов, неполноценная санация или неадекватное дренирование брюшной полости. Развитие перитонита проявляется ухудшением состояния, нарастанием клинических симптомов интоксикации, парезом кишечника, ухудшением лабораторных показателей (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг).

При выявлении перитонита производится срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется его источник, санируется брюшная полость, осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой кишки. При проведении интенсивной терапии перитонита осуществляется полный комплекс мероприятий (адекватная антибактериальная, сбалансированная инфузионно-трансфузионная, иммуноориентированная терапия, форсированный диурез, энтеросорбция и энтеральное питание, эфферентные методы лечения.

При наличии значительного загрязнения брюшной полости кишечным содержимым, большом количестве гнойно-фибринозного экссудата появляется необходимость в проведении повторных санаций брюшной полости. В таких случаях формируется лапаростома или после санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы.

Перспективным направлением в местном лечении распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом является применение VAC (Vacuumassisted closure) систем. Принцип их работы заключается в том, что после проведения санационной релапаротомии поверх органов на висцеральную брюшину по всей плоскости укладывается перфорированная пленка. Затем над пленкой под париетальную брюшину передней брюшной стенки помещается пористая мелкоячеистая поролоновая губка, между слоями которой в проекции лапаротомной раны укладывается перфорированный неспадающийся дренаж, выводимый через отдельный герметичный прокол брюшной стенки. Лапаротомная рана не ушивается, герметизируется самоклеющимся покрытием для отграничения операционного поля, а дренаж подключается к аспиратору с дозированным разрежением (80-120 мм рт.ст.). Правильное функционирование этой системы (создание постоянного отрицательного давления во всех отделах брюшной полости) позволяет избежать задержки раневого экссудата, что уменьшает интоксикацию и стимулирует репарационные процессы в пораженных тканях. Повязка накладывается на 2-3 суток, после чего выполняется программированная релапаротомия и принимается решение либо о продолжении применения системы, либо о ее снятии и ушивании брюшной полости (при купировании явлений перитонита).

Другим частым послеоперационным осложнением у раненных в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как правило, на 3-5 сутки. Клиническая картина непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхождения газов, стула или кишечного содержимо-

308

го, изменением формы живота. Дополнительными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и обзорный снимок живота. При признаках спаечной кишечной непроходимости вначале проводится консервативное лечение: инфузионная терапия, спазмолитики, стимуляторы перистальтики (прозерин, серотонин), дренирование и промывание желудка, очистительная клизма, эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия, при которой устраняется препятствие, вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого, назогастроинтестинальная интубация.

Внезапное промокание повязки на брюшной стенке через 5-7 суток после лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием эвен- трации (выпадение органов живота через разошедшуюся операционную рану). Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны и технические погрешности при ушивании брюшной стенки. Раненый нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли промываются антисептиками, вправляются в брюшную полость, может потребоваться интубация тонкой кишки. Для предотвращения повторной эвентрации рана ушивается через все слои матрацными швами, на живот накладывается послеоперационный бандаж.

ВАЖНО:

1.Раненных в живот на догоспитальном этапе запрещено поить и кормить.

2.Непроникающее ранение живота с повреждением сосудов передней брюшной стенки может являться причиной массивной кровопотери.

3.Абсолютные признаки проникающего ранения живота - эвентрация, истечение кишечного содержимого, мочи и желчи.

4.Сокращенное УЗИ имеет существенное значение в выявлении свободной жидкости в брюшной полости. Однако отрицательный результат УЗИ при нестабильной гемодинамике не является основанием к прекращению диагностического поиска.

5.Отсутствие повреждений органов живота при КТ не является основанием для 100%-го исключения диагноза травмы живота.

6.Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж остаются важными диагностическими методами при ранениях и травмах живота.

7.Основной метод лечения повреждений живота на войне - лапаротомия. Главным принципом оперативного вмешательства при повреждении живота является скорейшая остановка кровотечения.

8.Лапароскопия может широко использоваться на этапе специализированной хирургической помощи. Выполняется лапароскопия только при стабильной гемодинамике раненого.

309

Глава 20

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

В современных военных конфликтах частота ранений и травм таза со-

ставляет 1,7-5,0%.

20.1. Терминология и классификация ранений и травм таза

К боевым травмам таза относится огнестрельная травма (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы) и неогнестрельная травма (открытые и закрытые повреждения). Они могут характеризоваться повреждениями только мягких тканей либо, также, костей, внутренних органов, кровеносных сосудов.

Огнестрельные ранения таза различают по виду ранящего снаряда и характеру раневого канала (сквозные, слепые, касательные). Характерной особенностью огнестрельных ранений таза при применении современных поражающих средств является значительный удельный вес сочетанных ранений.

Механические травмы таза являются компонентом экранированных минно-взрывных травм, возникают при падениях с высоты, автопроисшествиях и подразделяются на открытые и закрытые.

Переломы костей при огнестрельных ранениях таза бывают краевыми, дырчатыми, оскольчатыми, по типу трещин. Взрывные и механические травмы таза сопровождаются разнообразными переломами тазовых костей, которые могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: внутритазовому и наружному кровотечению.

Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни развитием перитонита. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры) могут осложниться внутритазовой флегмоной, сепсисом.

20.2. Клиника и диагностика огнестрельных ранений таза Ранения мягких тканей. Оценка ранений мягких тканей таза преду-

сматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей. Исключаются повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов. При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или забрюшинное кровотечение. Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.

Огнестрельные переломы тазовых костей. Огнестрельные переломы тазовых костей редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца и в большинстве случаев имеют оскольчатый или дырчатый характер (реже встречаются краевые и линейные переломы). Диагностика огнестрельных

310

переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного отверстий, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома, возникновении болей при осевой нагрузке и движениях в нижних конечностях. Обилие внутрикостных венозных сплетений, сочетание с повреждением тазовых органов - являются потенциальным источником интенсивного кровотечения, развития гнойнонекротических процессов, остеомиелита.

Огнестрельные ранения мочевого пузыря. Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть внутри-, внебрюшинными и смешанными

(внутри- и внебрюшинными). Разделение ранений на вне- и внутрибрюшинные является принципиальным для определения хирургической тактики и сроков оперативного вмешательства. По видам повреждений различаются

сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Не всегда входное или выходное отверстия при ранении мочевого пузыря находятся в надлобковой области (они могут располагаться в других отделах живота, поясничной области, на промежности и даже на бедрах). Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида ранящего снаряда и степени наполнения мочевого пузыря в момент ранения. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов.

Внутрибрюшинные ранения опасны развитием мочевого перитонита. Признаком внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих часов. Симптомы раздражения брюшины проявляются рано только при повреждении других органов брюшной полости. Если ранение мочевого пузыря изолированное, то характерным для мочевого перитонита является более позднее появление клинических признаков (через 1-2 сут.). Катетеризация мочевого пузыря выявляет примесь крови в моче (макрогематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1–1,5 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) – симптом Зельдовича, патогномоничный для внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря.

Внебрюшинные ранения составляют основную часть (две трети) огнестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны жалобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, отмечается задержка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, области раневых отверстий. При катетеризации мочевого пузыря обычно получаются небольшие объемы мочи с примесью крови. Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевременном дренировании приводит к развитию тяжелых инфекционных (чаще анаэробных) осложнений. Быстрому распространению мочевых затеков и формированию флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует