Vlianie_grandaxina_na_pokazateli_kachestva_zhiz

Влияние грандаксина на показатели качества жизни и темп реабилитации больных с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда

М.Е. Стаценко, О.А. Говоруха

Среди заболеваний, представляющих угрозу для жизни и здоровья населения нашей планеты на ближайшие 20 лет, первые места принадлежат ишемической болезни сердца (ИБС) и депрессиям. Сочетание этих болезней значительно ухудшает клинический и социальный прогноз каждой из них. Доля пациентов, страдающих депрессией, среди больных ИБС варьирует от 12 до 47% . При этом исходный уровень депрессии и личностной тревожности у этой категории пациентов является более существенным фактором снижения качества жизни, чем число коронарных артерий с более чем 50%-ной окклюзией.

В последние годы накапливается все больше доказательств того, что депрессия является независимым фактором риска ИБС и должна рассматриваться в совокупности с такими признанными факторами риска, как дислипидемия, артериальная гипертония и курение.

Показана прямая связь между депрессией и развитием повторного инфаркта миокарда и/или рецидивирующим его течением. Установлено, что депрессия является достоверным прогностическим признаком смерти в течение 6-18 мес. после развития инфаркта миокарда, в 4 раза повышая летальность таких больных. Также значительно увеличивается риск утраты трудоспособности, который возрастает в 1,5-2 раза в сравнении со случаями тех же соматических болезней, но без сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств.

На сегодняшний день рассматриваются два основных механизма, объясняющих связь между депрессией и повышенной смертностью у больных ИБС.

Первый механизм - влияние депрессии на приверженность лечению (комплаентность). При наличии депрессии больные, перенесшие инфаркт миокарда, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, необходимости ограничения алкоголя и постепенного наращивания физических нагрузок для успешной реабилитации.

Второй механизм - наличие у депрессивных больных некоторых патофизиологических особенностей: нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы, что опосредованно приводит к нарушениям ритма сердца и может быть причиной повышенной сердечно-сосудистой смертности.

Таким образом, от того, диагностировал ли врач депрессию у коронарного больного и назначил ли соответствующее лечение, зависит исход основного заболевания у пациента.

В настоящее время в кардиологической клинике для коррекции психо-висцеральных взаимоотношений наиболее часто используются производные бензодиазепинов. Длительные контролируемые исследования с транквилизаторами бензодиазепинового ряда у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями не проводились. Достоверные данные о распространенности их кардио-токсических эффектов, особенностях лекарственных взаимодействий транквилизаторов с соматотропными препаратами ограниченны. Поэтому для кардиологов интересен атипичный представитель бензодиазепинового ряда - Грандаксин (тофизопам), известный в Европе более 20 лет как транквилизатор с анксиолитическими свойствами.

Грандаксин имеет следующие особенности : 1) выраженный вегетокорригирующий эффект; 2) мягкое анксиолитическое действие; 3) отсутствие седативного и миорелаксирующего эффекта; 4) хорошая переносимость препарата пациентами; 5) отсутствие привыкания при курсовом применении; 6) мягкое антидепрессивное действие.

Проведен целый ряд исследований, которые подтвердили эффективность и хорошую переносимость Грандаксина у больных ИБС, артериальной гипертензией. В отличие от этих исследований мы проследили динамику тревожно-депрессивной симптоматики у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в раннем постинфарктном периоде (14-30 суток от начала заболевания) в течение 6 месяцев.

В данной работе проанализированы динамика клинических проявлений кардиальной недостаточности у больных ИБС, изменение толерантности к физическим нагрузкам при расширении режима двигательной активности на фоне дополнения базисной терапии ХСН Грандаксином. Также проведена оценка безопасности и эффективности применения Грандаксина в составе базисной терапии ХСН.

Настоящее исследование имеет целью уточнение роли психологических характеристик личности больных, соотношения показателей качества жизни (КЖ) с клиническими характеристиками заболевания и их влияние на особенности течения лечебно-реабилитационного процесса, а также уточнение спектра клинической активности и безопасности Грандаксина при психологической коррекции у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде.

Материал и методы

В исследование включены 88 больных ХСН I-IV функционального класса (ФК) по NYHA, перенесших инфаркт миокарда, от 40 до 65 лет с признаками тревожности и депрессии.

Выборку для исследования составили 88 пациентов, из них 48% мужчин и 52% женщин; 42 больных включены в опытную группу, 46 - в контрольную. Средний возраст 57±8,5 лет. Все больные проходили стационарный этап реабилитации после инфаркта миокарда. Структура диагноза пациентов складывалась следующим образом: инфаркт миокарда с зубцом Q имели 46,8%, а инфаркт миокарда без зубца Q - 43,2% больных; постинфарктный кардиосклероз в анамнезе определялся у 30% исследуемых.

Течение подострого периода инфаркта миокарда осложнилось рецидивом у 24%, развитием аневризмы левого желудочка - у 10% больных, постинфарктной стенокардией - у 76,6%, нарушениями ритма (частая желудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцательной аритмии и т.д.) - у 24%. Артериальная гипертензия отмечалась у 76,6% пациентов.

Объективные данные о состоянии пациентов были получены при физикальном исследовании, а также с помощью методов эхокардиографии (ЭхоКГ) и электрокардиографии (ЭКГ), холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ). У всех больных определялись выраженность тревожно-депрессивной симптоматики, тип личности, наличие вегетативной дисфункции. Функциональный класс больных устанавливался согласно классификации NYHA и тесту шестиминутной ходьбы (ТШХ). Помимо объективных методов исследования для оценки состояния пациентов использовались различные разнонаправленные опросники и шкалы, которые можно разделить на две группы.

1. Специфические Л. Шкала оценки клинического состояния больного с ХСН (модификация В.Ю. Мареева, 2000 г.). Каждый из пунктов, вошедших в версию этой шкалы, отражает основные симптомы ХСН (наличие одышки при нагрузке, в покое; наличие отеков, хрипов в легких и т.д.). В итоге количество баллов может быть от 0, что отражает отсутствие признаков ХСН, до 20, что соответствует критической выраженности симптомов декомпенсации. Изменение этих баллов количественно свидетельствует об изменениях состояния больного, даже если не изменяются ФК и толерантность к физическим нагрузкам .

Б. Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН (MLHFO). Опросник содержит 21 вопрос, ответы на которые позволяют оценить, насколько имеющаяся сердечная недостаточность ограничивает, во-первых, физические возможности больного справляться с обычными повседневными нагрузками (самообслуживание, толерантность к физическим, социальным, эмоциональным нагрузкам, необходимость иметь адекватный сон и отдых, мобильность и независимость); во-вторых, социально-экономические аспекты и общественные связи пациента (участие в жизни семьи, материальное обеспечение и расходы на лечение, профессиональные обязанности, связь с друзьями и активный отдых); в-третьих, негативное эмоциональное восприятие жизни (ощущение себя обузой для родных, потеря контроля над жизнью, страх за будущее, безысходность). Этот опросник с успехом используется во многих исследованиях, в том числе и в России.

В. Сиетловский опросник качества жизни больных стенокардией. Опросник содержит 11 вопросов, ответы на которые позволяют оценить, насколько ангинозные приступы ограничивают физические возможности больного справляться с обычными повседневными нагрузками, эмоциональное восприятие жизни (страх перед новым приступом стенокардии, возможной смертью), удовлетворенность лечением и усилиями врачей.

2. Неспецифические опросники A. MOS SF-36 (MOS 36-ltem Short-Form Health Survey). Опросник используется в клинических исследованиях и при индивидуальном мониторинге качества жизни здорового населения и больных с различными заболеваниями. MOS SF-36 содержит 9 шкал, каждая из которых состоит из 2-10 подпунктов, отражающих физическое, социальное, эмоциональное функционирование человека, а также изменения состояния здоровья. По специальной формуле рассчитывается коэффициент качества жизни, выражаемый в процентах.

Б. Шкала балльной оценки проявлений вегетативной дистонии. Шкала предложена A.M. Вейном. Данная шкала позволяет диагностировать наличие синдрома вегетативной дисфункции. Общая сумма баллов, полученная при изучении признаков по вопроснику, у здоровых лиц не должна превышать 15, в случае превышения можно говорить о наличии синдрома вегетативной дисфункции .

B. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) относится к субъективным шкалам. Шкала предназначена для выявления тревоги и депрессии в общесоматической практике. HADS содержит две подшкалы - "тревога" и "депрессия". При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются три области его значений: 0-7-"норма", 8-10-"субклинически выраженная тревога/депрессия", 11 и выше - "клинически выраженная тревога/депрессия" [16].

Г. Анкета субъективной оценки нарушений сна. Суммарная оценка 22 и более баллов -сон нормальный, 19-21 балл - пограничные значения, менее 19 баллов-сон нарушен .

Д. Анкета для скрининга синдрома апноэ во сне, которая при значениях более 4-х баллов позволяет с большой вероятностью подозревать у больного присутствие синдрома апноэ во сне. Шкала позволяет определить наличие противопоказаний к назначению лекарственных средств, а также оценить их безопасность [17].

Е. Экспресс-метод оценки психического статуса пациента. С помощью этого метода оцениваются произвольное внимание, логическое мышление, кратковременная память и т.д. в баллах. На выполнение тестов дается 5-10 минут. Максимально возможное количество баллов 30 (норма), оценка менее 24 баллов свидетельствует о наличии у больного деменции.

Все больные с ХСН в зависимости от тяжести состояния получали необходимую базисную терапию: иАПФ (лизиноприл), р-блокаторы (метопролол), при необходимости - диуретики, сердечные гликозиды, нитраты.

Пациенты были рандомизированы по принципу "1-2" в отношении базисной терапии и базисной терапии + Грандаксин. Грандаксин назначался в стандартной суточной дозировке 100 мг курсом до 3 месяцев. Время наблюдения - 6 месяцев. Исходно контрольная (2) и основная (1) группы были сопоставимы по всем стандартным параметрам.

Оценка эффективности и безопасности проводилась в ходе трех визитов (точки обследования пациентов) после инициальной оценки - через 1, 3 и 6 месяцев от начала исследования.

Для оценки безопасности регистрировались все побочные эффекты проводимой терапии, установленные как по жалобам, так и при целенаправленном расспросе и анализе динамики стандартных инструментальных (продолжительность ЭКГ - интервалов) и лабораторных параметров.

Полученные результаты.

Полностью завершили 12-недельный курс терапии 23 пациента опытной группы - все с выраженными тревожно-депрессивными расстройствами на фоне прогрессирования ХСН. Остальные 11 пациентов данной группы принимали Грандаксин только 6 недель. Из них 9 больных-с субклиническими проявлениями тревоги и депрессии (полная редукция тревожно-депрессивной симптоматики, по данным HADS, на фоне 6-недельной терапии Грандаксином), 3 - по причинам, не связанным с приемом препарата.

Результаты исследования представлены в таблице №1.

Таблица 1. Динамика основных показателей качества жизни, вегетативной дисфункции, объективных данных, оцениваемых у больных ХСН

Показатели	Основная группа (n=42)						Контрольная группа (п=46)						Т*		Р*
	Исходно	6 мес	Δ%	Т	p	исходно		6 мес	Δ%	Т	p
Дистанция 6 мин.ходьбы, м	341,5+16,34	429,5+17,3	20	25	0,005	342,8+15,85		413,3+20,3	17	19	0,005	4,2		0,005
Конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ), мм	52,89+6,79	50,61+6,29	4,5	1,5	0,015	52,9+6,99		50,61+6,4	4	1,23	0,014	0,001		1,0
Размер левого предсердия (ЛП), мм	38,57+4,38	36,65+4	5	2,4	0,015	38,7+4,5		38,4+4,21	0,8	1,09	0,27	1,23		0,21
Фракция сердечного выброса (ФВ),%	54,38+8,29	56,87+4,9	4.4	2,2	0,028	55,08+8,2		55,16+5,27	0,1	0,001	1,0	1,98		0,05
Индекс сократимости (ИС)	3,04+3,09	2,85+3,05	6,3	1,65	0,1	3,12+3		3+3,07	1,4	0,001	1,0	1,65		0,102
SF-36, шкалы:
Физич. здоровье	22,63+2,98	17,59+2,32	23	9,7		19,18+3,64		21,42+3,53	10,5	2,4	0,015	4,2
Боль	5,85+1	9,1+0,92	35,8	14,84		6,72+1,6		7,2+1,34	6,7	3,13	0,002	9,89
Общего здоровья	6,3+0,63	18,85+1,34	99,4	64,3		6,3+0,7		11,3+1,06	78,8	24,4		39,5
Жизнелюбия	12,3+1,16	20,42+0.77	66,8	39,5		12,3+1,16		15,38+1,58	21,1	9,39		15,65
Соц-го функционир.	6,12+0,97	3,71+0,44	39,4	9,8		6,3+0,96		5,57+0,52	8,01	4,9		4,95
Эмоции	3,46+0,49	5,59+0,48	39,2	14,8		3,46+0,49		4,55+0,53	24,1	4,9		9,89
Псих.здоровья	14,4+1,34	21.85+2,49	41,2	25		14+1,3		19,4+3,56	34,4	8,48		4,69
КЖ,%	47,14+4,23	65,59+6,77	39,1	16,49		47,15+4,2		53,4+3,6	13,2	8,4		11,9
Тревога (HADS)	12,7+1,2	5,9+0,9	63,5	34,6		12,6+1,2		10,3+1,7	19,9	14,84		19,7
Депрессия (HADS)	9,69+1,23	7,87+0,5	19,8	9,8		10,3+1,7		9,44+1,5	8,4	4,9		4,9
Сон	16,81+1,24	23,04+0,71	37	29,6		16,8+1,2		20,44+1,09	21,6	14,8		14,84
Апноэ	2,55+0,49	2,63+0,47	3,1	0,0001	1,0	2,6+0,49		2,64+0,47	3,8	0,001	1,0	0,001		1,0
Миннесотский опросник	63,89+8,5	49,3+6,56	22,8	9,2		64,3+8,02		59,1 +6,31	8,1	3,23	0,002	7,59
Сиетлский опросник	42,9+9,3	69,9+10	62,9	14.04		42,9+9,26		53,7+4,96	25,1	7,4		10,0
Вегетативная дисфункция	23,4+3,5	14,08+0,64	38,9	19,96	0,121	22,9+4		19,28+3,5	15,9	3,7		8,48
Время выполнения тестов (внимание, память, мышление), мин	10,53+2,16	8,95+1,19	15,4	6,26		10,65+3		9,7+1.52	8,5	6,26		4,95

Примечание: р- достоверность различий между исходными и конечными результатами; р* - достоверность различий между конечными результатами в основной и контрольной группах; t- критерий достоверности Стьюдента между исходными и конечными результатами; t* - критерий достоверности Стьюдента между конечными результатами в основной и контрольной группах

В результате проведённого исследования установлено, что у больных ХСН ФКИ-IV нарушения психического статуса выявляются чаще (82%), чем при ХСН ФК 1-18%. У пациентов опытной группы с преобладающей тревожной симптоматикой уже в начале исследования была установлена высокая анксиолитическая эффективность Грандаксина в составе базисной терапии ХСН (D%= 63,5, р<0,005), рис. 1.

Рисунок 1. Показатели тревожности у больных ХСН в опытной и контрольной группах в точках обследования

На фоне дополнения базисной терапии ХСН Грандаксином значимо снизились показатели депрессии у пациентов 1 группы (D%= 19,8, р<0,05), рис. 2.

Рисунок 2. Показатели депрессии у больных ХСН опытной и контрольной групп в точках

Необходимо отметить, что показатели тревоги и депрессии у пациентов контрольной группы тоже снижались (D%=19,9 и D%=8,4, соответственно, р<0,05), но так и не достигли нормальных значений к концу исследования.

Эффективность препарата оценивалась по редукции тревожно-депрессивной симптоматики у обследуемых больных, согласно HADS: а) хороший эффект- уменьшение выраженности тревожной симптоматики более чем на 75% от исходного уровня; б) удовлетворительный эффект - уменьшение уровня тревоги на 50-75% от исходного уровня; в) неудовлетворительный эффект - снижение уровня тревоги менее чем на 50% от исходного уровня.

В исследуемой группе хорошая эффективность препарата отмечена у 78,5% пациентов, удовлетворительная - у 21,5%. Неудовлетворительных оценок эффективности препарата не отмечено (рис.3).

Рисунок 3. Показатели эффективности Грандаксина в составе базисной терапии ХСН

Важно отметить, что с уменьшением выраженности аффективных расстройств у пациентов опытной группы снижение ФК ХСН было более значимым, чем в контрольной группе (табл. 1). Это подтверждается увеличением дистанции теста шестиминутной ходьбы (ТШХ) на 20% - в первой и на 17% - во второй группе (р<0,05), что отражает рост толерантности к физическим нагрузкам.

Оценка клинического состояния пациентов также свидетельствует об улучшении ФК ХСН у 17 больных опытной группы и только у 12- контрольной группы. 4 пациента контрольной группы перешли из 3-го ФК в 4-й (схема 1).

Схема 1. Динамика клинического статуса больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда (период наблюдения - 6 месяцев)

У 30% больных проводилось ХМЭКГ в течение суток с целью выявления ишемических изменений сегмента ST и нарушений ритма. В опытной группе в начале исследования ишемические изменения сегмента ST и зубца Т были выявлены в 68% случаев. К концу исследования эта цифра составила уже только 18% (р<0,05). В контрольной группе ишемические изменения выявлялись у 65% в начале и у 30% больных - в конце исследования; различие между группами достоверно.

В обеих группах претерпела изменения геометрия сердца. Конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) уменьшился по сравнению с исходными значениями на 4,5% и 4%, соответственно. Размер левого предсердия (ЛП) в исследуемой группе уменьшился на 5%, в контрольной группе этот показатель составил 0,8%, р*=0,21.

К концу 6-го месяца исследования в первой группе больных наметилась тенденция к росту фракции сердечного выброса (ФВ) на 4,4%, что привело к увеличению сократительной способности миокарда. Индекс сократительной способности миокарда (ИС) уменьшился на 6,3%. Снижение ИС отражает восстановление сократительной способности миокарда [13]. Однако статистически достоверных различий в уменьшении этих показателей в обеих группах не выявлено (рис.4).

Рисунок 4. Показатели сократительной способности миокарда в опытной и контрольной группах в точках обследования

Нарушение геометрии сердца присуще всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью и часто предшествует уменьшению фракции сердечного выброса, нарушениям системной гемодинамики и клиническим проявлениям сердечной недостаточности.Эти изменения в структуре и геометрии камер сердца, именуемые "ремоделированием", могут самостоятельно усугублять систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков и отрицательно влиять на качество жизни и выживаемость больных.