ИВЛ - Сатишур

Физикальный уход

Как правило, больные, нуждающиеся в ИВЛ, относятся к наиболее тяжелому контингенту отделения интенсивной терапии. Их жизнь зачастую полностью зависит от функционирования респира­ тора и внимания персонала. В связи с этим они требуют самого тщательного ухода и наблюдения.

Большинство пациентов, находящих­ ся на ИВЛ, либо полностью обездвиже­ ны, либо гиподинамичны. Поэтому пер­ вичный уход должен быть направлен на профилактику пролежней. Выступаю­ щие части тела (суставы, крестец, седа­ лищные выступы, пяточная кость и т. д.) не должны опираться на твердую повер­ хность; при необходимости под них подкладывают мягкий материал. Своев­ ременно производят перестилание боль­ ного чистым бельем (не менее 2 раз в сутки), при этом обязательно следят за тем, чтобы не образовывались складки простыней.

При необходимости фиксации паци­ ента (психоз, делирий) конечности не привязывают наглухо к краям кровати, а им предоставляется некоторая ампли­ туда свободных движений, чтобы ноги и руки оставались в «физиологическом» положении — немного согнутыми. При длительной ИВЛ это помогает в профи­ лактике пролежней и суставных кон­ трактур.

Не вызывает сомнений, что даже в эпоху интенсивного развития мониторных систем больной во время ИВЛ не должен оставаться один на один с ап­ паратурой. В палате обязательно должен присутствовать специально обученный средний и/или врачебный медицинский персонал. Это связано с необходимос­ тью экстренной лечебной помощи боль­ ному при внезапном отказе респирато­ ра, при разгерметизации дыхательного контура, а также для своевременной санации трахеи, психологической под­ держки пациентов в сознании и т. д.

Во время ИВЛ больного регулярно и тщательно осматривает врач-интенси- вист (анестезиолог-реаниматолог). В истории болезни и карте наблюдения отображается динамика всех основных клинических и лабораторных показате­ лей. Из клинических данных особое значение имеют оценка уровня созна­ ния (по шкале ком Глазго), гемодина­ мики, оксигенации (наличие цианоза), двигательной активности, температуры. Абсолютно необходимо также оценивать видимую экскурсию грудной клетки, степень спонтанных дыхательных уси­ лий больного (движение межреберных промежутков, участие вспомогательной мускулатуры). Важно и необходимо ре­ гулярно проводить аускультацию легких (!), при которой определяют равномер­ ность поступления дыхательной смеси в правое и левое легкое, степень венти­ ляции различных отделов каждого лег­ кого (особенно нижних отделов!), нали­ чие хрипов, зон «немых легких». Регулярная аускультация позволяет сво­ евременно заподозрить и распознать такие осложнения, как пневмоторакс, ателектазирование, пневмония, гиповентиляция, бронхоспазм, отек легких, скопление мокроты и т. д. Каждое из­ менение в клиническом состоянии больного должно анализироваться вра­ чом, который принимает соответствую­ щее решение об изменении или сохра­ нении тактики ИВЛ.

Что касается лабораторных исследо­ ваний, то во время ИВЛ на первое ме­ сто выступает регулярная оценка кис­ лотно-щелочного состояния. Динамика показателей Ра02 и Sa02 помогает пра­ вильно подобрать параметры и режи­ мы ИВЛ с точки зрения оксигенации, в том числе по коэффициенту Ра02 / Fi02 . Параметр РаС02 информирует о развитии искусственно вызванной или спонтанной гиперили гиповентиляции. Цифры НС03 и BE дают пред­ ставление об имеющемся метаболичес­ ком ацидозе или алкалозе. Так, при

наличии декомпенсированного метабо­ лического ацидоза очень трудно син­ хронизировать больного с респирато­ ром из-за избыточной стимуляции дыхательного центра низким рН (раз­ вивается спонтанное тахипноэ), поэто­ му требуется срочное купирование ацидоза. При декомпенсированном ме­ таболическом алкалозе, как правило, имеется гипокалиемия, что отрица­ тельно сказывается на работе дыха­ тельных мышц и общем мышечном тонусе больного и затрудняет процесс «отучения» от ИВЛ.

Медперсоналу требуется уделять боль­ шое время для работы с аппаратурой. Непосредственно осматриваются сам респиратор и компрессор — динамика шумов и других звуков аппаратов (нет ли посторонних стуков, скрежета, дре­ безжания, запаха дыма, повышения тем­ пературы корпуса и т.д.), прочность крепления шлангов подаваемого кисло­ рода и воздуха.

При подозрении на явную неисправ­ ность аппарат немедленно выключают и больного переводят на другой венти­ лятор или ручную вентиляцию мешком Амбу, подсоединенным к источнику кислорода. Требуется регулярно очищать и/или менять внешние фильтры респи­ ратора и компрессора; своевременно доливать дистиллированную воду в ка­ меру увлажнителя (!).

Заботой персонала является также слежение за герметичностью контура, своевременное удаление из шлангов и влагосборников скапливающихся кон­ денсата и мокроты.

Дыхательный контур должен быть удобно расположен по отношению к больному, необходимо избегать переги­ бов и/или натяжения шлангов.

При работе с больным и/или аппара­ том персонал должен работать в смен­ ных одноразовых перчатках, с тем что­ бы защитить себя и больного от перекрестной внутригоспитальной (нозокомиальной) инфекции.

Таким образом, только элементы ухо­ да, непосредственно связанные с процес­ сом ИВЛ, являются весьма трудоемки­ ми и занимают у персонала довольно много времени. По-настоящему за каж­ дым больным на ИВЛ должна быть постоянно закреплена одна медсестра, которой в любое время может и должен прийти на помощь младший медперсо­ нал.

Положение больного

Одной из распространенных ошибок при проведении ИВЛ является дли­ тельная фиксация больного в положе­ нии на спине. Уход за пациентом в процессе ИВЛ обязательно включает в себя систематическое изменение поло­ жение тела (кинетотерапия) и приемы по улучшению постурального дренажа (регулярный вибромассаж грудной клетки, наклоны туловища вниз). Не­ подвижное горизонтальное положение на спине способствует ухудшению вентиляции задне-базальных отделов легких, ателектазированию, венозно­ му застою в малом круге кровообра­ щения, ухудшению условий работы сердца, росту внутричерепного давле­ ния и т. д. Больной не должен дли­ тельно находится на спине, если толь­ ко это не обусловлено специальными причинами — выполнение специаль­ ных процедур или исследований, ске­ летное вытяжение нижних конечнос­ тей, переломы позвоночника или костей таза и т. д.

Туловище и голова больного должны быть приподнятыми на угол 20—30 °. Это, во-первых, уменьшает давление органов брюшной полости на диафраг­ му и облегчает вентиляцию нижних отделов легких. Во-вторых, возвышен­ ное положение туловища снижает гид­ ростатическое давление в малом круге кровообращения и внутричерепное дав­ ление.

Обязательные элементы ухода — ре­ гулярные повороты больного на бок. Повороты — поочередно на левый бок, на спину, на правый бок и наоборот — осуществляют через каждые час-два в дневное время и каждые 3-4 часа — в ночное. Положение на боку способству­ ет лучшей вентиляции различных дистальных отделов (сегментов) легких, что улучшает вентиляционно-перфузионное соотношение и оксигенацию. В положе­ нии на боку проводят активный вибро­ массаж грудной клетки для лучшего дренирования мокроты из мелких брон­ хов. В последнее время применяют и периодическое, на 3—4 часа 1—2 раза в сутки, укладывание больных на живот, что способствует улучшению оксигенации артериальной крови за счет увели­ чения газообменной зоны легких (13, 14, 81). В положении на животе удоб­ но также провести общий массаж тела и обработать кожу спины при наличии ее трофических изменений (пролежней) или с целью их профилактики.

Для больных в сознании во время ИВЛ большое значение имеет психоло­ гическая поддержка со стороны персо­ нала. К таким пациентам надо быть особенно внимательными, лишний раз к ним подойти, улыбнуться, приобод­ рить, разъяснить значение манипуля­ ций, доступно объяснить важность и необходимость продолжения ИВЛ и т. д. Принципы деонтологии очень важ­ ны во время ИВЛ. При разговоре в палате между собой персоналу надо сле­ дить за своими словами, не допускать высказываний, которые могут негатив­ но сказаться на психологическом состо­ янии больного.

Важным элементом ухода за больны­ ми во время ИВЛ следует считать адек­ ватное обезболивание (при необходимо­ сти). Оно необходимо пациентам в послеоперационном периоде, а также при наличии болевых стимулов друго­ го генеза (переломы конечностей, ребер, боли при синдроме позиционного сдав-

ления, боли вследствие пролежней и т. д.). Некупированный болевой синд­ ром даже у больных с угнетенным со­ знанием может стать причиной гемодинамических расстройств (стойкой артериальной гипертензии), двигатель­ ного беспокойства, плохой синхрониза­ ции с аппаратом, спонтанного тахипноэ и т.д.

Санация трахеобронхиального дерева (ТБД)

Своевременная санация ТБД является непременным условием поддержания проходимости дыхательных путей. Зна­ чение данной процедуры трудно пере­ оценить. Без поддержания достаточной проходимости дыхательных путей не­ возможно говорить об обеспечении приемлемой внешней вентиляции, оксигенации и вообще об эффективнос­ ти ИВЛ. Процедура аспирации секрета и мокроты из трахеи и бронхов на пер­ вый взгляд кажется очень простой, но к ней надо подходить ответственно и выполнять по определенным общепри­ нятым правилам и протоколам (151, 176).

Показания к аспирационной санации устанавливаются персоналом на основа­ нии признаков скопления мокроты у больного во время ИВЛ:

•хаотичные кашлевые движения паци­ ента;

•видимая мокрота через прозрачную стенку эндотрахеальной трубки;

•увеличение пикового давления при объемной вентиляции;

•появление волн на петле потокобъем;

•появление крупнопузырчатых хрипов при аускультации над областью тра­ хеи;

•необходимость взятия проб мокроты для микробиологического исследова­ ния.

Глава 14. Об

Оборудование и принадлежности для аспирации:

•вакуумный отсос с регулятором отри­ цательного давления и емкостью для отсасываемой жидкости;

•одноразовый стерильный аспирационный катетер с мягким эластичным на­ конечником, дополнительным боковым дистальным отверстием и Т-образной вставкой в основании катетера с отвер­ стием вакуум-контроля (рис. 14.1); на­ ружный диаметр аспирационного кате­ тера не должен превышать половину внутреннего диаметра эндотрахеальной или трахеостомической трубки;

•стерильные медицинские перчатки;

•стерильный физиологический раствор (для промывания катетера и/или воз­ можных трахеальных инстилляций)

•мешок Амбу, подключенный к источ­ нику кислорода.

е принципы ухода и наблюдения 321

Минимальный обязательный монито­ ринг во время санации включает пульсоксиметрию. По возможности, жела­ тельно также мониторировать ЭКГ и

чес.

Подготовка больного к санации:

1.Если планируется аспирация мокро­ ты только из трахеи, положение боль­ ного — на спине; если планируется также санация из главных бронхов, голову больного поворачивают в сто­ рону, противоположную санируемо­ му бронху. Возможна также санация в положении больного на боку, осо­ бенно сразу после вибромассажа од­ ной из половин грудной клетки.

2.За 2—3 минуты до санации увеличи­ вают подаваемый дыхательный объем на 10—15 % (при объемной ИВЛ).

3.Проводят преоксигенацию 100 % кислородом в течение, по крайней мере, 1 минуты перед санацией.

Последовательность действий при сана­ ции:

1.Аспирационный катетер подсоединя­ ют к шлангу вакуумного отсоса. Дистальную часть катетера извлекают из упаковки только непосредственно перед введением в трахею, до этой части катетера рукой стараются не дотрагиваться.

2.Устанавливают отрицательное давле­ ние (не более 70—100 см вод.ст.).

3.Коннектор эндотрахеальной (трахео­ стомической) трубки отсоединяют от дыхательного контура либо открыва­ ют крышку дополнительного прямо­ угольного адаптера.

4.Катетер осторожно вводят в эндотрахеальную (трахеостомическую) труб­ ку на необходимую глубину, при этом отверстие в основании катетера оставляют открытым. Почувствовав препятствие, катетер далее насильно не продвигают, а наоборот, вытяги­ вают обратно на 1—2 см.

5.Закрывают пальцем отверстие ваку­ ум-контроля в основании катетера и медленно извлекают его из трубки.

При этом, собственно, и происходит удаление секрета и мокроты через катетер. Длительность такой проце­ дуры не должна превышать 10—15 се­ кунд.

6.После извлечения катетера его про­ мывают стерильным физиологичес­ ким раствором и вновь, при необхо­ димости, аспирацию повторяют.

7.В процессе санации длительность от­ соединения больного от респиратора не должна превышать 1 минуту.

8.При ухудшении состояния больного

(резкое снижение Sa02, цианоз, бради- или тахикардия, сердечные арит­ мии, судороги, нарушение сознания и т. д.) санацию немедленно прекраща­ ют и возобновляют ИВЛ.

9.Если в процессе санации аспирируется очень густая слизь и/или мокро­ та, то рекомендуются внутритрахеальные инстилляции 5—8 мл физиологического раствора с после­ дующей его аспирацией.

По окончании процедуры санации продолжают ИВЛ 100 % кислородом в течение 2—3 минут, после чего возвра­ щаются к предыдущей концентрации кислорода. Использованный катетер утилизируют и больше не применяют. Возможные осложнения процедуры са­ нации трахеи:

•гипоксемия;

•брадикардия, остановка сердечной деятельности;

•тахикардия, аритмии сердца (в основ­ ном, экстрасистолия);

•травмирование слизистой оболочки трахеи;

•бронхоспазм;

•артериальная гипертензия, повыше­ ние ВЧД (при сопутствующих актив­ ных каш левых толчках);

•инфекционные осложнения со сторо­ ны больного и/или персонала.

Тщательное соблюдение описанных правил санации позволят значительно снизить риск развития осложнений.

Метод аспирационной санации с отсо­ единением или разгерметизацией дыха­ тельного контура широко применяется в практике ИВЛ, но имеет определенные недостатки. Во-первых, увеличивается риск инфекционных осложнений со сто­ роны легких, трахеобронхиального дере­ ва, так как добиться абсолютной стериль­ ности во время процедуры невозможно.

Во-вторых, при разгерметизации кон­ тура полностью теряется уровень PEEP/ СРАР, что для ряда пациентов имеет принципиальное значение (особенно при PEEP > 7—8 см вод.ст.). Утрата PEEP при тяжелой рестриктивной патологии (ОРДС) способствуют экспираторному альвеолярному коллапсу и ухудшению оксигенации. После каждой процедуры санации у таких больных приходится повторять прием «открытия легких» (см. стр. 88 и 248). Вот почему в последние годы предпочтение отдается «закрытой» системе санации, когда стерильный кате­ тер заключен в герметичную пластиковую оболочку и постоянно присоединен через специальный адаптер к эндотрахеальной трубке (рис. 14.2). При необходимости ас­ пирации врач или медицинская сестра вводят катетер в трахею через оболочку, не прикасаясь к нему, и так же его из­ влекают. При этом контур остается гер­ метичным, PEEP не теряется, снижается риск инфекционных осложнений со сто­ роны больного и персонала.

После аспирационной санации трахеи проводят очистку и обработку полости рта: другим, более широким катетером аспирируют скопившуюся во рту слизь, слюну, затем дважды в сутки полость рта обрабатывают слабым раствором фурацилина или перекиси водорода.

При массивной антибактериальной терапии показано орошение слизистой оболочки рта водным раствором ниста­ тина 2—3 раза в сутки.

При необходимости более полной и тщательной санации ТБД применяют бронхоскопию. Для этой цели исполь-

зуют современные гибкие фибробронхоскопы с регулируемым изгибом дистальной части.

Основными показаниями для санационной бронхоскопии являются:

•избыточная слизеили секретопродукция в дыхательных путях;

•очень вязкая и густая мокрота;

•необходимость лаважа ТБД во время астматического статуса («немые лег­ кие»);

•аспирационный синдром;

•аускультативное ослабление дыхания

содной из сторон легких после ис­ ключения неправильного стояния эндотрахеальной трубки и пневмо- и гидроторакса;

• необходимость удаления слизистых (гнойных) «пробок» или инородных тел из отдельных участков бронхи­ ального дерева.

Процедуру бронхоскопии выполняют после преоксигенации 100 % кислоро­ дом в течение 2—3 минут; некоторые больные требуют дополнительной седативной терапии во время бронхоскопии. При ухудшении состояния больного (гипоксемия, падение Sa02, аритмии, гемодинамические нарушения и т. д.) манипуляцию немедленно прекращают.

В целом своевременно проведенная бронхоскопия является очень действен­ ным средством поддержания проходи­ мости дыхательных путей. В большин-

стве случаев после бронхоскопической санации существенно улучшаются аускультативная картина в легких, объек­ тивные показатели оксигенации и ле­ гочной механики.

Поддержание доступа к дыхательным путям:

эндотрахеальная интубация или трахеостомия

Первоначально для проведения механи­ ческой ИВЛ в подавляющем большин­ стве случаев используют интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой. Тех­ ника интубации хорошо известна спе­ циалистам и не требует описания в на­ стоящей монографии.

Следует только напомнить, что при наличии времени и возможности дистальную часть трубки следует смазать кортикостероидной мазью, с тем чтобы уменьшить реакцию слизистой оболоч­ ки при контакте с трубкой.

Герметичность дыхательных путей достигается за счет раздувания манже­ ты воздухом через шприц. Давление в манжете не должно превышать 15—16 мм рт.ст., в противном случае увеличи­ вается риск пролежней слизистой обо­ лочки трахеи. С другой стороны, надо следить за достаточно полным раздува­ нием манжеты, иначе возможна утечка подаваемой дыхательной смеси, а так­ же увеличивается риск затекания содер­ жимого полости рта и/или пищевода в нижние дыхательные пути.

В процессе ИВЛ необходимо следить, чтобы эндотрахеальная трубка была прочно закреплена у входа в полость рта. Способы фиксации могут быть различ­ ными: с помощью медицинского плас­ тыря, специальных креплений и т. д. Все эндотрахеальные трубки имеют градуи­ ровку в сантиметрах, что облегчает рас­ познавание глубины нахождения нако­ нечника трубки. У взрослых больных

глубина введения трубки за передние зубы не должна превышать 24—25 см — такое положение позволяет предотвра­ тить проникновение трубки в правый главный бронх. Повторная аускультация обеих половин грудной клетки, а также рентгенография помогают в точной ве­ рификации положения трубки.

Имеет значение и прочность контакта коннектора эндотрахеальной трубки с ее стенкой. Если коннектор относительно свободно вращается или скользит в трубке, его необходимо срочно заменить на более широкий. Место соединения эндотрахеальной трубки с ее коннекто­ ром — одно из наиболее опасных в пла­ не разгерметизации контура!

Во время ИВЛ обязательно следят за тем, чтобы эндотрахеальная трубка не перегибалась, а также не сжималась зу­ бами больного. Для профилактики «пе­ рекусывания» трубки применяют спе­ циальные эластичные загубники, а при их отсутствии — свернутый бинт меж­ ду зубами рядом с трубкой.

С целью профилактики пролежней слизистой оболочки трахеи через каж­ дые 3—4 часа манжету частично сдува­ ют, трубку смещают на 1—1,5 см вверх (вниз) и вновь раздувают манжету. Та­ ким образом, зона наибольшего давле­ ния манжеты на слизистую периодичес­ ки меняется, что снижает риск трофических изменений.

Переинтубацию трахеи новой эндот­ рахеальной трубкой обычно проводят через двое (максимум трое) суток ИВЛ. Это позволяет предотвратить интенсив­ ную бактериальную контаминацию трубки и быть уверенным в ее прохо­ димости.

Трахеостомия применяется при дли­ тельной ИВЛ, а также изначально в случаях, когда интубация трахеи значи­ тельно затруднена или невозможна.

Техника трахеостомии подробно опи­ сана в различных руководствах по ин­ тенсивной терапии, например в моно­ графии В.Л. Кассиля и соавт. (13).

Необходимо отметить, что единого мнения о сроках перехода с эндотрахеальной интубации на трахеостомию во время длительной ИВЛ до сих пор нет. При адекватном уходе и своевременной переинтубации эндотрахеальная трубка может оставаться в трахее без серьезных осложнений до 2 недель и более. Но это скорее исключение, чем правило. К явным недостаткам длительного нахож­ дения эндотрахеальной трубки, безус­ ловно, относятся:

•раздражающее действие на ротоглот­ ку, гортань, постоянно открытый рот, что особенно плохо переносят боль­ ные в сознании;

•худшие условия для обработки поло­ сти рта;

•далеко не всегда адекватная аспирационная санация ТБД, особенно при большом количестве мокроты;

•невозможность глотания, что исклю­ чает энтеральное питание через рот без гастрального зонда;

•при интубации через нос — частое развитие синуситов, в том числе гнойных.

На основании собственного опыта и дискуссий с коллегами, автор придер­ живается мнения, что вопрос о трахеостоме нужно радикально решать не поз­ же чем на 5—6-й день ИВЛ. Если врач

считает, что ИВЛ продлится еще в те­ чение не более 2—3 суток, большого смысла выполнять трахеостомию нет и целесообразно заканчивать ИВЛ на эн­ дотрахеальной трубке. Если же явно предполагается более длительная ИВЛ, то рекомендуется безотлагательная трахеостомия.

Больные (особенно в сознании) зна­ чительно лучше переносят наличие трахеостомической трубки, чем эндотрахе­ альной. Она позволяет им закрывать рот, самостоятельно глотать слюну, воду, пищу. Через трахеостому легче и лучше проводить санацию ТБД; при отсоединении от контура больные само­ стоятельно и относительно легко откаш­ ливают мокроту, что затруднительно при эндотрахеальной интубации! Сопротив­ ление трахеостомической трубки значи­ тельно меньше, чем эндотрахеальной, так как она короче и, как правило, шире — это обстоятельство облегчает спонтанное дыхание больного при его отключении от аппарата в процессе «отучения» от ИВЛ.

Таким образом, предпочтительным способом доступа к дыхательным путям при длительной ИВЛ является трахеостомия, а при ИВЛ до 6—7 дней — эн­ дотрахеальная трубка.