ИВЛ - Сатишур
.pdf
МЕХАНИЧЕСКАЯ
УДК 616.24:615.816
ББ К 54.123
С2 1
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы, редактор и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических средств.
Рецензенты:
В.Л. Кассиль — профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заве дующий отделом госпитальной терапии и функциональной диагностики Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН;
В. В. Курек — профессор, заведующий кафедрой детской анестезиологии и реанимато логии с курсом детской хирургии БелМАПО.
Сатишур О. Е.
С21 Механическая вентиляция легких. / О. Е. Сатишур. — М.: Мед. лит., 2006.— 352 с: ил. ISBN 5-89677-034-0
Вмонографии представлены современные принципы применения механической вен тиляции легких в практике интенсивной терапии. Изложены основные сведения о ви дах и патогенезе острой дыхательной недостаточности, требующей искусственной вен тиляции легких. Подробно описаны основные современные режимы ИВЛ, включая новые адаптивные и вспомогательные режимы (автоматическое поддержание заданного дыха тельного или минутного объема вентиляции с наименьшим возможным давлением в дыхательных путях, пропорциональная поддержка давлением, автоматическая компен сация сопротивления эндотрахеальной трубки). В отдельной главе представлены дан ные о цифровом и графическом дыхательном мониторинге. Особое внимание уделено особенностям проведения механической вентиляции легких при различных клиничес ких ситуациях, включая как легочную, так и внелегочную патологию. Даны практичес кие сведения и рекомендации по «отучению» больных от длительной ИВЛ. Описаны принципы «безопасной» ИВЛ, а также особенности ухода за больным во время дли тельной механической вентиляции легких.
Руководство предназначено для врачей анестезиологов-реаниматологов, применяющих интенсивную респираторную поддержку у больных с различными видами дыхательной недостаточности.
УДК 616.24:615.816 ББК 54.123
|
|
Информационная и методическая поддержка: |
r\\ff |
/~\шт |
Dynamic Corporation Trust & Partner GmbH, |
U I |
v. V / ^ ^ |
25 Sumatrastrasse, Zurich CH-8006, Switzerland, info@dycotrust.com; |
|
|
www.dycotrust.com Chairman/CEO: Mr Heinz Hurlimann. |
|
|
|
Ш |
1 Salus Development Group Inc., |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
\ 9330 Fort Hamilton Parkway, 2E, |
|
|
|
|
|
DEVELOP»»' |
Brooklyn, NY 11209, USA. Tel/Fax: +1 718 2386192 |
|
|
_- |
-^ |
|
Иностранное предприятие «Медикал Инжиниринг», |
|
||
.. /Judical. Y_ |
ул. К. Маркса, 21-25 г. Минск 220050, Беларусь. |
|
||||
|
|
^PStoSedflc? |
|
Тел/Факс: +375 17 2276773, e-mail: medical^ engineering |
infonet.by |
|
|
|
Сайт издательства в Интернете: www.medlit.biz |
|
|||
|
|
|
|
|
© |
Сатишур О. Е., 2006 |
ISBN 5-89677-034-0 |
© изд. Чернин Б. И. |
|||||
ISBN 985-6332-08-7 |
изд. ПлешковФ. И., 2006 |
|||||
Глава 1.
Содержание
Предисловие |
|
!Х |
Список сокращений |
|
X |
ЧАСТЬ I. |
|
|
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ |
|
1 |
Глава 1. |
|
|
Физиология и патофизиология внешнего дыхания |
|
2 |
Функциональная анатомия респираторного |
|
|
тракта и органов внешнего дыхания |
|
4 |
Верхние дыхательные пути |
|
4 |
Трахеобронхиальное дерево |
|
5 |
Регуляция дыхания |
|
7 |
Механика дыхания |
|
8 |
Легочные объемы и спирометрия |
|
10 |
Объем закрытия легких |
|
12 |
Объем мертвого пространства |
|
13 |
Вентиляционно-перфузионные соотношения |
|
14 |
Преимущественное снижение вентиляции |
|
15 |
Преимущественное снижение легочной перфузии |
|
16 |
Растяжимость (податливость) легочной ткани |
|
16 |
Сопротивление дыхательных путей |
|
18 |
Работа дыхания |
|
20 |
Диффузия и транспортировка газов |
|
21 |
Альвеолярно-артериальная разница по кислороду D(A—а)02 |
|
23 |
Транспорт и диффузия С02 |
|
24 |
Кислородный резерв |
|
24 |
Глава 2. |
|
|
Острая дыхательная недостаточность |
, |
25 |
Классификация и патофизиология ОДН |
|
26 |
Центральная ОДН |
|
26 |
Нейромышечная ОДН |
|
27 |
Торакодиафрагмальная ОДН |
|
27 |
Обструктивная ОДН |
|
29 |
Рестриктивная ОДН |
|
29 |
Перфузионная ОДН |
|
30 |
Основные внелегочные причины ОДН |
|
30 |
Основные клинические и лабораторные признаки ОДН |
|
31 |
Показания к МВЛ |
|
33 |
Содержание |
v |
||
|
|
|
|
Клинические показания к МВЛ |
|
33 |
|
Лабораторно-инструментальные показания к МВЛ |
33 |
||
Глава 3. |
|
|
|
Влияние ИВЛ на функцию различных органов |
35 |
||
Влияние ИВЛ на состояние легких |
36 |
||
Влияние ИВЛ на гемодинамику |
37 |
||
Влияние ИВЛ на функцию внутренних органов |
40 |
||
ЧАСТЬ II. |
|
|
|
ОСНОВНЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ |
|
|
|
РЕЖИМЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ |
42 |
|
|
Глава 4. |
|
|
|
Принудительная вентиляция легких |
45 |
||
(S)CMV — (синхронизированная) |
|
|
|
управляемая механическая вентиляция легких |
46 |
||
Инспираторный поток и объемная вентиляция |
48 |
||
Формы потоковой кривой |
49 |
||
Инспираторная пауза |
51 |
||
Соотношение вдоха к выдоху (I: E) |
53 |
||
Синхронизированная (ассистируемая) принудительная |
|
|
|
вентиляция легких с контролем по объему — |
|
|
|
(S)CMV, (S)IPPV, А/С — Assist/Control |
53 |
||
Объемная вентиляция и состояние легких |
59 |
||
Принудительная вентиляция с контролем по объему: РЕЗЮМЕ |
64 |
||
Триггерная синхронизация МВЛ |
65 |
||
Триггер по давлению |
65 |
||
Потоковый триггер. Экспираторный базовый поток |
67 |
||
PLV — режим управляемой вентиляции с ограничением |
|
|
|
пикового давления на вдохе (Pressure Limited Ventilation) |
70 |
||
Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ, PEEP) и постоянно |
|
|
|
положительное давление в дыхательных путях (ППДДП, СРАР) |
72 |
||
Физиологические и клинические эффекты РЕЕР/СРАР |
73 |
||
Нежелательные эффекты высокого PEEP |
75 |
||
Выбор «оптимального» уровня PEEP |
77 |
||
Показания и противопоказания к PEEP |
79 |
||
PCV — вентиляция с управляемым давлением |
|
|
|
(Pressure Control Ventilation) |
80 |
||
PCV и концепция «открытых легких» |
85 |
||
Применение концепции «открытых легких» |
86 |
||
Концепция «открытых легких»: практические аспекты |
88 |
||
PCV и параметры вентиляции |
90 |
||
Время вдоха и выдоха в режиме PCV |
94 |
||
PCV IRV — ИВЛ с обратным отношением вдоха к выдоху |
|
|
|
(Inverse Ratio Ventilation) |
96 |
||
Синхронизация в режиме PCV |
102 |
||
Режим PCV: РЕЗЮМЕ |
103 |
||
vi Содержание |
|
Пермиссивная гиперкапния |
108 |
BIPAP — ИВЛ с двухфазным положительным давлением |
|
в дыхательных путях (Biphasic positive airway pressure) |
109 |
Режим BIPAP: РЕЗЮМЕ |
119 |
Глава 5. |
|
Принудительно-вспомогательные режимы ИВЛ |
120 |
SIMV — синхронизированная перемежающаяся |
|
(периодическая) принудительная вентиляция |
|
(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) |
121 |
Режим SIMV: РЕЗЮМЕ |
128 |
P-SIMV — синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с управляемым давлением
(Pressure Controlled Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) .... 129
Режим P-SIMV: РЕЗЮМЕ |
134 |
Глава 6. |
|
Режимы вспомогательной вентиляции |
136 |
PSV — вспомогательная вентиляция с поддержкой |
|
давлением (Pressure Support Ventilation) |
137 |
PSV: Синхронизация в системе аппарат—больной |
141 |
Триггерная синхронизация |
141 |
Синхронизация по уровню Psupport |
142 |
Синхронизация по скорости нарастания поддерживающего давления |
144 |
Синхронизация по времени наступления выдоха. |
|
Чувствительность экспираторного триггера |
148 |
PSV и «отучение» больного от ИВЛ |
151 |
Режим PSV: РЕЗЮМЕ |
153 |
PPS — Пропорциональная поддержка давлением (ППД) |
|
(Proportional Pressure Support) |
154 |
Автоматическая компенсация сопротивления |
|
эндотрахеальной (трахеостомической) трубки |
158 |
Вспомогательная вентиляция с поддержкой потоком |
163 |
Глава 7. |
|
Адаптивные «интеллектуальные» режимы вентиляции |
167 |
Адаптивная вентиляция с управляемым давлением |
|
и поддержанием заданного дыхательного объема |
168 |
Адаптивная «интеллектуальная» ИВЛ с поддержанием |
|
заданного минутного объема вентиляции |
172 |
ASV — адаптивная поддерживающая вентиляция |
|
(Adaptive Support Ventilation) |
175 |
Принципы функционирования режима ASV |
175 |
Оценка пациента |
176 |
Расчет оптимальных параметров вентиляции |
|
и определение границ безопасной ИВЛ |
176 |
Достижение расчетных параметров вентиляции |
180 |
Поддержание оптимальных параметров вентиляции |
181 |
Клиническое применение ASV |
181 |
|
Содержание |
vii |
ЧАСТЬ III. |
|
|
СПЕЦИАЛЬНЫЕ |
ВОПРОСЫ |
|
МЕХАНИЧЕСКОЙ |
ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ |
185 |
Глава 8. |
|
|
Дыхательный мониторинг |
.186 |
|
Графический и цифровой дыхательный мониторинг |
188 |
|
Диаграмма давление—время (Paw—t) |
189 |
|
Кривая давления при вентиляции с контролем по объему |
190 |
|
Кривая давления при вентиляции с контролем подавлению |
192 |
|
Кривая давление—время и величина инспираторного потока |
192 |
|
График давления и чувствительность триггера |
195 |
|
Среднее давление в дыхательных путях Pmean |
195 |
|
Pmean и оксигенация |
196 |
|
Диаграмма поток—время |
197 |
|
Кривая потока при вентиляции с контролем по объему |
198 |
|
Кривая потока при вентиляции с контролем по давлению |
199 |
|
Диаграмма объем—время |
203 |
|
Петля объем—давление. Кривая статического комплайнса |
204 |
|
Петля поток—объем |
210 |
|
Параметры легочной механики |
212 |
|
Податливость (растяжимость) легких |
213 |
|
Сопротивление дыхательных путей |
215 |
|
АутоПДКВ (AutoPEEP). Динамическое перераздувание легких |
217 |
|
Временные константы (постоянные времени) |
220 |
|
LSF — современный математический метод измерения и мониторинга |
|
|
параметров легочной механики |
224 |
|
Параметры самостоятельной дыхательной активности пациента |
226 |
|
Окклюзионное давление Р0,1 |
226 |
|
Индекс быстрого поверхностного дыхания (RSB, или f/VTE) |
227 |
|
Работа дыхания |
|
228 |
Показатель WOB как параметр мониторинга работы дыхания |
228 |
|
Показатель работы дыхания РТР — производное давление—время |
231 |
|
Глава 9. |
|
|
ИВЛ при основной патологии легких |
232 |
|
ИВЛ при острой рестриктивной патологии |
|
|
легких (синдром «жестких» легких) |
233 |
|
Патофизиологические и патогенетические аспекты |
233 |
|
Клиническая картина синдрома «жестких» легких |
236 |
|
Механическая вентиляция легких при ОПЛ/ОРДС |
237 |
|
Основные задачи МВЛ при ОПЛ/ОРДС |
239 |
|
Режим с контролем по давлению при ОПЛ/ОРДС |
242 |
|
Режим с контролем по объему при ОПЛ/ОРДС |
254 |
|
Кинетическая терапия |
255 |
|
Основные принципы ИВЛ при тяжелой |
|
|
рестриктивной патологии легких (ОПЛ/ОРДС): РЕЗЮМЕ |
257 |
|
viii Содержание |
|
ИВЛ при тяжелой обструктивной патологии легких |
257 |
Тяжелая бронхиальная астма (астматический статус) |
258 |
ИВЛ при обострении хронических |
|
обструктивных заболеваний легких |
265 |
Консервативная терапия и показания к ИВЛ при обострении ХОЗЛ |
269 |
Показания к интубации трахеи и началу ИВЛ |
270 |
Тактика ИВЛ при тяжелом обострении ХОЗЛ |
270 |
Основные особенности МВЛ у больных с обострением тяжелой |
|
хронической обструктивной патологии легких: РЕЗЮМЕ |
277 |
Глава 10. |
|
ИВЛ при тяжелой травме |
279 |
ИВЛ при черепно-мозговой травме |
280 |
ИВЛ при травме грудной клетки |
282 |
ИВЛ при травме позвоночника |
284 |
Глава 11. |
|
«Отучение» от ИВЛ |
286 |
Глава 12. |
|
Увлажнение и обогрев |
|
(кондиционирование) дыхательной смеси |
293 |
Физические представления о влажности |
299 |
Энергия газа |
300 |
Физиология и патофизиология температуры |
|
и влажности газа в дыхательных путях |
301 |
Значение адекватного увлажнения |
|
и обогрева газовой смеси во время ИВЛ |
304 |
Глава 13. |
|
Концентрация кислорода и оксигенация |
311 |
Глава 14. |
|
Общие принципы ухода и наблюдения |
|
за больным во время механической ИВЛ |
317 |
Физикальный уход |
318 |
Положение больного |
319 |
Санация трахеобронхиального дерева |
320 |
Поддержание доступа к дыхательным путям: |
|
эндотрахеальная интубация или трахеостомия |
324 |
Список литературы |
..326 |
•
Об авторе
Сатишур Олег Евгеньевич — врач ане |
отделении анестезиологии и интенсив |
стезиолог-реаниматолог, кандидат меди |
ной терапии госпитальной клиники |
цинских наук. С 1985 по 1991 год ра |
университета Акита (Япония). С 1994 по |
ботал в отделении интенсивной терапии |
2002 год работал ассистентом кафедры |
и реанимации больницы скорой меди |
анестезиологии и реаниматологии Бел |
цинской помощи (БСМП) г. Минска. С |
МАПО. С 2002 года — врач отделения |
1991 по 1993 год учился в специализи |
реанимации и интенсивной терапии |
рованной клинической ординатуре по |
БСМП г. Минска. Основные научно- |
анестезиологии и реаниматологии на |
практические интересы: длительная ме |
базе Белорусской медицинской акаде |
ханическая вентиляция легких, низко |
мии последипломного образования |
потоковая анестезия, интенсивная |
(БелМАПО). В 1992 году защитил кан |
терапия осложненного острого инфар |
дидатскую диссертацию. В 1993—1994 |
кта миокарда. Автор 32 научных работ. |
годах проходил годичную стажировку в |
|
ix
Предисловие
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) прочно и безусловно вошла в практику интенсивной терапии. Эффективное ле чение тяжелых больных возможно толь ко при условии поддержания достаточной оксигенации, чего зачастую можно до биться только с помощью адекватной ИВЛ. Термин «ИВЛ» в последнее время нередко заменяется понятием «МВЛ» — «механическая вентиляция легких». Этим как бы подчеркивается характер длитель ной аппаратной ИВЛ, применяемой в комплексной интенсивной терапии. Дей ствительно, сама по себе аппаратура ИВЛ, ее технические возможности играют одну из ключевых ролей в практике интенсив ной респираторной терапии. За последние 3—4 десятилетия возможности аппаратов МВЛ изменились радикально, они про шли путь от примитивных «протезов лег ких» до микропроцессорных вентилято ров, интерактивно взаимодействующих с больным по принципу обратной связи. С развитием респираторной техники врачиинтенсивисты получили в свое распоря жение целый ряд новых режимов ИВЛ, включая адаптивные (интеллектуальные), а также возможность полного и разнооб разного управления дыхательными объе мами, потоками и давлениями. Огром ный скачок в развитии получил цифровой и графический дыхательный мониторинг в режиме реального време ни. Такого рода возможности требуют от врача дополнительных знаний, чтобы эффективно использовать современную аппаратуру ИВЛ. В настоящей моногра фии предпринята попытка систематизи ровать основные сведения по современ ным принципам МВЛ, накопленные к настоящему времени в свете новых пред ставлений о теории и практике интенсив ной респираторной терапии. За последние
5—10 лет произошли наиболее значимые изменения в возможностях и клиничес ких подходах к ИВЛ («протоколах») при различной тяжелой патологии легких, а также в способах дыхательного монито ринга и оценке эффективности проводи мой МВЛ. Сведения о новых возможно стях МВЛ освещаются в периодической научной печати, преимущественно в жур нальных статьях, но еще не были систе матизированы и недостаточно полно представлены в русскоязычной медицин ской литературе.
При подготовке и освещении матери ала использован в том числе личный практический опыт автора, врача анесте зиолога-реаниматолога, специализирую щегося в области ИВЛ. Данный опыт основан на врачебной и научно-педаго гической работе автора в коллективе от деления интенсивной терапии больницы скорой медицинской помощи г. Минска
икафедры анестезиологии и реанимато логии Белорусской медицинской акаде мии последипломного образования (БелМАПО). Автор выражает признательность
иблагодарность сотрудникам отделения
икафедры за ценную помощь при под готовке монографии.
Не все проблемы ИВЛ нашли отра жение в данной книге. Так, сознатель но в нее не были включены некоторые вопросы МВЛ, требующие отдельного рассмотрения: ИВЛ в неонатологии, высокочастотная ИВЛ, неинвазивная ИВЛ, раздельнолегочная ИВЛ, ИВЛ во время общей анестезии.
Замечания и предложения, направ ленные на совершенствование и разви тие настоящей монографии, будут при няты с благодарностью по адресу электронной почты alehsat2001@mail.ru.
Автор
х