Амбулаторка

Амбулаторная карта (Вызов на дом)

Ф.И.О: Чистяков Денис Владимирович Возраст: 28.11.1970г (45 лет) Адрес: Толепова 3 -8 Место работы: Преподаватель дизайн интерьера

АД: 110 и 75мм.рт.ст ЧСС:76 уд/мин ЧДД: 17 в минуту ИМТ: 22

Во время осмотр: жалобы на периодические боли, в эпигастральной области, возникающие спустя 2-2,5 часа после еды, после приема пищи пациент отмечает улучшение состояния и уменьшение болевого синдрома, боль носит резкий колюще-режущий характер, так же отмечает отрыжку и тошноту кислым запахом.

Считает себя больным с осени 2001 года, когда впервые появились боли, появляющиеся через несколько часов после еды в подложечной области, носили режущий характер, и исчезающие после приёма пищи. Обратился поликлинику с жалобами на боли после еды.В поликлинике по месту жительства была проведена ФЭГДС, по результатам которой был поставлен диагноз «Язвенная болезнь желудка.». Была назначена медикаментозная терапия.(Стабилизация питания путем соблюдения диеты, антацидные препараты, ингибиторы протоновой помпы, обволакивающие средства после приема которых пациент отметил значительное улучшение состояния)

Ухудшение в апреле этого года когда больной обратил внимание на черный цвет стула и ухудшение общего самочувствия, жалобы на: тошноту, общая слабость, головокружение. Был доставлен бригадой скорой помощи в ОКБ. Где после осмотра был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом «Язвенная болезнь желудка, ЖКК» .

За период пребывания в стационаре больной был обследован. ФЭГДС показала наличие язвы на передней стенке пилорического отдела желудка размером 0,8 см, обширные эрозии слизистой желудка.

Консервативное лечение: назначен постельный режим, стол № 1, медикаментозная терапия (Но-шпа 2%-2 мл 3 раза в день, внутримышечно; Омепрозол 1,0х2 раза в день; Алмагель по 1 ч.л.х4 раза в день после еды; Трихопол 1,0х3 раза в день, метронидазол).

Из анамнеза: туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Частые простудные заболевания. Аллергологический анамнез спокоен. Наследственность: отец страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и артериальной гипертензией. Мать страдает язвенной болезнью желудка. Вредные привычки: отрицает.

Общее состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома. Сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы чистые, бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Задняя стенка глотки гиперемирована. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Костно-суставная система без видимой патологии. Движения в суставах в полном объеме.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметрична, правильной формы. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.

Область сердца не изменена. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный.

Язык чистый, влажный. Акт глотания не нарушен. Аппетит снижен. Живот мягкий, определяется умеренно болезненный участок в эпигастральной области по средней линии. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный.

Визуально область проекции почек не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Щитовидная железа не пальпируется. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет.

Диагноз: Язвенная болезнь желудка. Язва передней стенки пилорического отдела в фазе обострения, персистирующее течение.

Больничный лист с 11.02.15 по 13.02.15г. Явка к врачу 13.02.15г.

План обследования	План лечения и медицинской реабилитации
ОАК	1. Избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений
ОАМ	2.Здоровый сон, отказ от алкаголя
3. Биохимический анализ крови (определение уровня белка, креатинина, глюкозы, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, α-амилазы)	3. Режим № 2
	4. Стол № 1 5 Де-Нол 120 мг х 4 раза в день
4. ФЭГДС	6. Омепрозол 1,0 х 2 раза в день
	7. Алмагель 1 ч.л. х 4 раза в день после еды.
	8.Кларитромицн 500 мг х 2 раза в день