Акушерский трав-Куатова

Ф ҚММУ 4/3-06/03

ПП ҚММУ 4/03

Қарағанды мемлекеттік медицина университеті

Акушерлік және гинекология кафедрасы

Мұғалім жетекшілігімен студенттердің озіндік жұмысына арналған

методикалық нұсқаулар

Тақырыбы: «Акушерлік травматизм».

Дисциплина: AG 4303 Акушерлік және гинекология

Мамандығы: 5В 130100 Жалпы медицина

Курс: 4

Оқу сағаттарының көлемі: 3

Құрастырушы: асс. Быкова А.О.

Қарағанды 2014 ж.

Кафедра жиналысында талқыланып бекітілген

Протокол № __1___ күні ___29 08_______ 2014г

Кафедра меңгерушісі ______________ И.Л. Копобаева

Тақырыбы: Акушерлік травматизм

Мақсаты: Босану кезінде жатыр мен босану жолдарының әр түрлі тіндерінің зақымдалуын оқып үйрену. Клиникасын, диагностикасын және аралық, қынап, жатыр мойны жыртылуларын тігу операция техникасы, жатыр жыртылу қаупі кезінде жүргізу тактикасы, шұғыл көмек. Акушерлік травматизм кезінде диагностика жүргізе білу, көмек көрсете алу.

Оқыту міндеті:

1. Босану кезінде жатыр мен босану жолдарының әр түрлі тіндерінің зақымдалуын білу.

2. Клиникасын, диагностикасын және аралық, қынап, жатыр мойны жыртылуларын тігу операция техникасын білу

3. Жатыр жыртылу қаупі кезінде жүргізу тактикасы, шұғыл көмек, диагностика, ұрықтың әр түрлі травматизациясының профилактикалық емі

4. Аралық, қынап, жатыр мойны жыртылуларын тігу операциясы техникасын, клиникасы мен диагностикасын анықтай білу

5. Жатыр жыртылу қаупі кезінде жүргізу тактикасы мен шұғыл көмек көрсете алуды білу

6. Ұрықтың әр түрлә травматизациясының профилактикалық емі мен диагностикасын анықтай білу

Жүргізу формасы: босанушыларды курациялау.

Тақырып бойынша жаттығулар:

1. Босану жолдарын травматизмнің бар болуына қарау

2. Акушерлік травматизмнің түрін диагностикалау

3. Тігістерді күту жайлы әңгімелесу жүргізу

Үлестірме материал:

Информационды-дидактикалық материал

Вульва мен қынап жыртылысы.

Өзіндік және күштеу немесе т.б болуы мүмкін, оперативті босандыру кезінде туындайтын.

Осы жыртылулардың себептері болуы мүмкін инфантилизм, тіндердің созылуының жеткіліксіздігі, дөрекі акушерлік пособие, ірі ұрық, шалқайып келетін, тез немесе екпінмен жүретін босану. Қынап жыртылуы көбінесе оның төменгі үштен бір бөлігінде аралықтың жыртылуымен бір уақытта болуы мүмкін.

Аралық жыртылуы.

Аналық травматизмнің ең жиі кездесетін түрі. Оларға себептеседі: үлкен жастағы алғаш босанатындарда тіндердің ригидтілігі, жоғары тұрған аралық, алдындағы босанудан қалған тыртықтар, шалқайып келу, ірі ұрық, тар жамбас, оперативті босану, босану қабылдаған кезде акушерлік көмекті дұрыс емес орындау.

Аралық жыртылуының үш дәрежесін ажыратады зақым көлеміне байланыст

1 дәреже- артқы спайка зақымдалады, қынаптың артқы бөлігі мен аралық терісі.

2 дәреже – аралық терісі бұзылады, қынап қабырғасы мен аралық бұлшықеті.

3 дәреже – сфинктер жыртылуы қосарланады, ал кейде тік ішек қабырғасы.

Гематомалар.

Босану кезінде қан тамырлар жыртылуы болуы мүмкін вульва мен қынап жамылғысы тіндерінен зақымдалуынсыз. Гематома көлемі қан тамыр калибірі мен қан кету уақытына байланысты . Көп мөлшерлі қан кету кезінде гематома қынапаралық немесе жатыраралық кеңістікке таралуы мүмкін,жыныс ернеулері терісі астына, жамбасқа, аралыққа түсуі мүмкін. Гематома қантамыр қабырға способствуют изменения сосудистой стенки, нарушения гемостаза.

Гематоманың тікелей себебі болып табылады

Жатыр мойны жыртылысы.

Өзіндік жыртылыстар жатыр мойнында пайда болады үлкен жастағы алғаш босанушылардың жатыр мойнының ригидтілігі, үлкен ұрық аңқа шеттерінің шеттен тыс ажырауы, шалқайып келген кезде, тез босану жүру әрекетінен, тар жамбас кезінде жатыр мойнының ұзақ уақыт қысылуы есебінен, тіндердің трофикалық қызметінің бұзылысына алып келеді.

Күштеу жыртылыстар оперативті босану есебі болып табыладыя (щипцылар, ұрықтың аяққа бұрылысы мен ұрықты шығару, ұрық бұзатын операциялар және т.б).

Жатыр мойны жыртылуының үш дәрежесән ажыратады.

1 дәреже – жыртылу ұзындығы 2 см дейін.

2 дәреже – жыртылу ұзындығы 2 см-ден асады, бірақ қынап күмбезіне жетпейді

3 дәреже – жыртылу қынап күмбезіне дейін жетеді және оған алмасады. Мойын жыртылысы қан кету шақырады. Қынап күмбезіне жететін жыртылуларкезінде қан кету ішкі Разрывы шейки вызывают кровотечение. При разрыве, доходящем до свода влагалища, кровотечение может быть внутренним – в параметральную клетчатку. Неушитые разрывы инфицируются, являясь источником восходящей инфекции. В процессе заживления незашитого разрыва образуются рубцы, способствующие вывороту шейки (эктропион), хроническому воспалению слизистой шеечного канала, эрозии шейки матки.

Разрыв матки.

Классификация разрывов матки:

А. По времени происхождения.

1.Разрыв во время беременности.

2.Разрыв во время родов.

Б. По патогенетическому признаку.

1.Самопроизвольные разрывы матки.

а)типичные:

-механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки);

б)атипичные:

-гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);

-механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений

стенки матки).

2.Насильственные разрывы матки:

а)травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения

нижнего сегмента или случайная травма);

б)смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

В. По клиническому течению.

1.Угрожающий разрыв.

2.Начавшийся разрыв.

3.Совершившийся разрыв.

Г. По характеру повреждения.

1.Трещина (надрыв).

2.Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3.Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

Д. По локализации.

1.Разрыв дна матки.

2.Разрыв тела матки.

3.Разрыв нижнего сегмента.

4.Отрыв матки от сводов.

К причинам разрыва матки относятся патологические изменения в стенке матки (послеоперационные рубцы, повреждения при аборте, дегенеративные, воспалительные процессы);несоответствие между предлежащей частью и тазом матери; наличие препятствий к изгнанию плода (перерастяжение, истончение нижнего сегмента).

Клиника угрожающего разрыва матки.

1.Родовая деятельность очень сильная, схватки иногда приобретают судорожный характер.

2.Нижний сегмент матки перерастянут, истончён, болезненный при пальпации.

3.Контракционное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо.

4.Круглые связки матки сильно напряжены, болезненны.

5.Отёк краёв зева (сдавление), распространяющийся на влагалище и промежность.

6.Затрудняется мочеиспускание в связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры между головкой плода и костями таза.

7.Роженица возбуждена, беспокойна, жалуется на сильные боли.

Клиника совершившегося разрыва матки.

1.В момент разрыва острая боль в животе.

2.Сразу после разрыва родовая деятельность прекращается.

3.Вскоре возникает тяжёлое состояние, связанное с шоком и нарастающей кровопотерей.

4.Плод в брюшной полости. Сердцебиение не прослушивается.

5.Наружное кровотечение (не очень сильное, иногда даже незначительное).

Послеродовой выворот матки.

Выворот матки, как правило, бывает насильственный и происходит при расслаблении её стенок и широко раскрытом маточном зеве, если производят сильное давление на матку сверху (выжимание последа) или извлечение снизу (потягивание за пуповину при неотделившейся плаценте). При этом внутренняя поверхность матки оказывается обращённой кнаружи. Поверхность, покрытая брюшиной, образует воронку, в которую втягиваются маточные трубы, круглые и широкие связки, а иногда и яичники. Вывернутая матка находится во влагалище или за пределами половой щели.

Акушерские свищи.

Мочеполовые и кишечновлагалищные свищи возникают при патологических родах в результате длительного сдавления тканей мочевыводящих органов и прямой кишки между стенками таза и головкой плода. Вначале наступает ишемия сдавленных тканей, в последующем развивается их некроз.

Обычно сдавление мягких тканей с образованием свища наблюдается при узком тазе, аномалиях вставления и предлежания, крупном плоде, особенно при затяжном течении родов и длительном безводном периоде. Насильственные свищи возникают вследствие повреждений влагалища, мочевых путей и прямой кишки при родоразрешающих операциях, чаще всего при соскальзывании инструментов (акушерские щипцы, перфоратор и др.) с предлежащей части.

Расхождение и разрыв лонного сочленения.

Иногда во время беременности наблюдается чрезмерное размягчение сочленений таза, особенно лонного сочленения. В подобных случаях сильное давление головки плода на костное кольцо таза может привести к расхождению лонных костей более чем на 0,5 см. Это иногда наблюдается у женщин с узким тазом или при самопроизвольных родах крупным плодом. При патологических родах и оперативных вмешательствах (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, могут произойти значительное расхождение и разрыв лонного сочленения. Иногда при разрыве лонного сочленения одновременно повреждаются мочевой пузырь и уретра.

Профилактика родового травматизма заключается в бережном и правильном ведении родов, особенно при оперативных вмешательствах.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Акушерство : Учеб. для медвузов / Айламазян, Эдуард Карпович. - СПб. : СпецЛит, 2005.- 527 с. : ил.

2. Раисова А.Т., Нұркасымова Р.А. Акушерия және гинекология: Оқулық/.Алматы:АсемСистем,2006.-296 б

3. Абисатов Х.А. Клиническая онкология, 2-х т..-Алматы: Арыс. Т.2.-2007.-640с.:ил.

4. Акушерство : учебник / В. И. Дуда, Вл. И. Дуда, И. В. Дуда. - 2-е изд.,испр. и доп. - Минск : Адукацыя і выхаванне, 2007. - 656 с. : ил

5. Айламазян Э.К. Акушерство : Нац. рук-во / [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с. - (Национальные руководства)

6. Гинекология : учеб. для мед. вузов / Э. К. Айламазян. - СПб. : Спец Лит, 2008. - 415 с. : ил.

7. Подзолкова Н.М., Кузнецова И. В., Глазкова О. Л. Клиническая гинекология: учеб. пособие. - М. : Мед. информ. агентство, 2009. - 616 с. : ил.

8. Акушерство : учеб. для мед.вузов / Э. К. Айламазян. - 7-е изд., испр. и доп.- СПб.: Спец Лит,2010.- 543с.: ил.

9. Акушерия және гинекология : оқулық / А. Т. Раисова, Р. А. Нурқасымова. - Алматы : Эверо, 2011. - 404 б.

Дополнительная:

1. Гилязутдинов И.А, Гилязутдинова З.Ш., Нейроэндокринная патология в гинекологии и акушерстве : Руководство для врачей /. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 416 с

2. Быстрицкая Т.С.; ред. Целуйко С.С., Беременность и гинекологическое здоровье у подростков / Ростов н/Д : Феникс, 2006. - 253 с. - (Медицина для вас)

3. Кулаков В.И., Селезнева Н. Д., Белоглазова С. Е., Руководство по оперативной гинекологии / - М. : Мед. информ. агентство, 2006. - 640 с. : ил.

4. ВИЧ/СПИД и беременность : Учеб.пособие / Евгеньева, И.А., Копобаева И.Л., Цой Л.В. - Караганда : КГМА, 2006. - 63 с

5. Кулаков В.И.; Манухин И.Б., Савельева Г.М., Гинекология : Нац. рук-во /. : ГЭОТАР-- М Медиа, 2007. - 1072 с. - (Национальные руководства)

6. Айламазян Э.К., Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике : Руководство /-СПб.:СпецЛит, 2007.-400 с

7. Макаров О. В., Акушерство : клинические лекции: учеб. пособие для вузов - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с. : ил.

8. Шакирова А.Ф., Байназарова А.А., Цикл лекций по онкогинекологии: Учеб.пос./КГМА;.-Караганда:Б.и.,2007-96с

9. Колесниченко А. П, Грицан Г. В., Грицан А. И., Острый ДВС-синдром при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике : руководство для врачей /.- СПб. : Спец. лит.,2008-110с

10. Боровкова Л. В., Егорова Н. А., Гусева О. И., Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии : учеб. пособие / - Нижний Новгород : Изд-во НГМА, 2008. - 144 с

11. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов / Р. Г. Бороян. - М. : Практическая медицина,2008-169 с

12. Выявление солитарных и первично-множественных опухолей в женской репродуктивной системе на основе селективного скрининга : новая медицинская технология / Я. В. Бохман, С. Я. Максимов, Е. В. Бахидзе. - СПб. : Изд-во Н-л, 2008. - 40 с

13. Кольпоскопия : атлас и руководство: пер. с англ. / Э. Бургхардт, Г. Пикель, Ф. Жирарди. -М.: Мед. лит., 2008.-176 с.: ил.

14. Практическая гинекология: Клинические лекции / ред.: В. И. Кулаков, В. Н. Прилепская. - 4-е изд., доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 752 с

15. Гуркин Ю. А., Детская и подростковая гинекология : руководство для врачей /. - М. : Мед. информ. агентство, 2009. - 696 с. : ил.

16. Ганскурт Бауэр., Цветной атлас по кольпоскопии : Пер. с нем./-М.: ГЭОТАР-Медиа,2009.- 288с: ил

17. Кравченко Е. Н., Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты /. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 240 с. : ил. - (Библиотека врача-специалиста )

18. Краснопольский В. И., Мельник Т. Н., Серова О. Ф., Безопасный аборт / - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 48 с. : ил. - (Библиотека врача-специалиста )

19. Серов В. Н., Гаспаров А. С., Кулаков В. И., Акушерство : учебник / М. : Мед. информ. агентство, 2009. - 696 с. : ил.

20. Сидорова И. С., Макаров И. О., Течение и ведение беременности по триместрам : учеб. пособие /. - М. : МИА, 2009. - 304 с : ил

21. Кулмагамбетов И.Р., Алиханова К.А., Руководство по классификациям заболеваний.-Караганда:Гласир2009-632с

22. Акушерлік қан кетулер : оқу-әдістемелік құралы / Г. К. Мамалинова ; КГМУ. - Қарағанды, 2009. - 42 б.

23. Радзинский В. Е., Женская консультация М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с : ил. –

24. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Маммология: Нац. рук- во/ М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-328с.+ CD:ил.

25. Синдром хронических тазовых болей в урогинекологии / Л. В. Аккер, А. И. Неймарк. - М. : Мед. информ. агентство, 2009. - 240 с. : ил

26. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии : диагностика и лечение: пер. с англ. / ред.: М. Пирлман, Дж. Тинтиналли, П. Дин. - М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. - 499 с. : ил. - (Неотложная медицина)

27. Апоплексии яичника и разрывы кист яичников: монография / А. С. Гаспаров [и др.]. - М. : Мед. информ. агентство, 2009. - 176 с.

28. Роговская С. И., Практическая кольпоскопия М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 240 с.: ил.

29. Оперативное акушерство Манро Керра: пер. с англ. / Т. Ф. Баскетт, Э. А. Калдер, С. Арулкумаран. - М.: Рид Элсивер, 2010. - 392 с.: ил.

30. Норвиц Эрол Р., Шордж Джон О., Наглядное акушерство и гинекология : учеб. пособие для вузов: пер. с англ. / - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 168 с. : ил.

31. Практическое акушерство с неотложными состояниями: руководство для врачей / В. К. Лихачев. - М.: МИА, 2010. – 720с

32. Методы исследования, пособия и типичные операции в акушерстве и гинекологии / Т. Н. Колгушкина. - М. : МИА, 2010. - 272 с. : ил.

33. Акушерия және гинекология пәнінен студенттердің өзіндік жұмысына арналєан оқу құралы : оқу құралы / А. Т. Раисова, Б. Ж. Бодыков. - Алматы : Эверо, 2011. - 128 б.

34. Клиническая онкогинекология: в 3 т.: пер. с англ. / ред.: Ф. Дж. Дисаи, У. Т. Крисман. - М.: Рид Элсивер Т. 1. - 2011. - 316 с.: ил.

35. Нейро-эндокринные синдромы в период половой зрелости : учебно-методическое пособие / Т. А. Алексеева, А. Т. Андагулова ; КГМУ. - Караганда, 2011. - 62 с.

36. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике : руководство для врачей / ред. А. Д. Макацария. - М. : МИА, 2011.- 1056 с. : ил.

37. Оперативные вмешательства в акушерстве : учебно-методическое пособие / Ф. Н. Джураева ; КГМУ. - Караганда, 2012. - 312 с.

Контроль:

Вопросы:

1. Каковы признаки угрожающего разрыва промежности?

1. Назовите последовательность наложения швов при ушивании разрыва промежности Ш степени?

2. Чем может быть обусловлено нарушение эластичности тканей шейки матки?

3. К чему сводится лечение разрывов шейки матки?

4. Какова профилактика мочеполовых свищей?

5. Что следует понимать под выворотом матки?

6. Каковы симптомы расхождения лонных костей?

7. Какое лечение назначается при расхождении и разрыве лонных костей?

8. Какие факторы являются предрасполагающими к разрыву матки?

9. Какими факторами может быть обусловлена анатомофункциональная

10. неполноценность стенки матки?

11. Какие различают разрывы матки по их локализации?

12. Какие сведения в анамнезе могут указывать на неполноценность рубца на матке?

13. Какова тактика врача при угрожающем или начавшемся разрыве матки?

14. В чем заключается профилактика разрыва матки?

15. Каковы клинические признаки совершившегося полного разрыва матки?

16. Какие ткани повреждаются при Ш степени разрыва промежности?

Тесты:

1.При разрыве промежности II степени происходит все перечисленное, кроме

А. Нарушения задней спайки

B. Повреждения стенок влагалища

C. Повреждения мышц промежности

D. Повреждения наружного сфинктера прямой кишки

E. Повреждения кожи промежности

2.Дайте понятие кефалогематомы

А. Отечность тканей в области проводной точки

B. Кровоизлияние под надкостницу

C. Увеличение объема головки

D. Сращение костей головки

E. Изменение объема головки

3.Дайте понятие родовой опухоли

А. Отечность тканей в области проводной точки

B. Кровоизлияние под надкостницу

C. Увеличение объема головки

D. Сращение костей головки

E. Изменение объема головки

4.Симптомами разрыва матки являются все, кроме:

А. Гипертонус матки

B. Высокое стояние контракционного кольца

C. Болезненность нижнего сегмента матки при пальпации

D. Кровянистые выделения из матки

E. низкое стояние контракционного кольца

5.Клиника совершившегося разрыва матки.

А. Сразу после разрыва родовая деятельность прекращается В. Нижний сегмент матки перерастянут, истончён, болезненный при пальпации С. Родовая деятельность очень сильная, схватки иногда приобретают судорожный характер. D. Матка находится во влагалище или за пределами половой щели. Е. Кровянистые выделения из влагалища отсутствуют

Задача:

Роженица М. 26 лет доставлена в род. дом в тяжелом состоянии. Женщина заторможена, жалуется на боли внизу живота, которые усиливаются при изменении положения тела. Родовой деятельности нет. Движений плода не ощущает. Живот напряжен, болезненный при пальпации. Контуры матки не ясные. Под брюшной стенкой определяются части плода. Сердцебиение плода не прослушивается.

Диагноз? Тактика ведения?