10. Детергенты (поверхностноактивные вещества)

ХЛОРГЕКСИДИНА БИГЛЮКОНАТ − антисептическое средство наружного применения. 0,5% спиртовой раствор используется для обработки рук хирурга и операционного поля. 0,1-0,2% водный раствор - один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав растворов для обработки рук и операционного поля («Пливасепт», АХД-специаль).

ЦЕРИГЕЛЬ − антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки рук (пленкообразующий антисептик).

ДЕГМИН, ДЕГМИЦИД − антисептические средства наружного применения. Используются для обработки рук и операционного поля.

«АСТРА», «НОВОСТЬ» − компоненты моющих растворов для дезинфекции инструментов.

11. Производные нитрофурана

ФУРАЦИЛИН − антисептическое средство наружного применения. Раствор1:5000 − один из основных препаратов для лечения гнойных ран, промывания ран и слизистых оболочек.

ЛИФУЗОЛЬ − содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон (аэрозоль). Антисептическое средство наружного применения. Наносится в виде пленки. Применяется для защиты послеоперационных ран и дренажных отверстий от экзогенной инфекции, а также для лечения поверхностных ран.

ФУРАДОНИН, ФУРАГИН, ФУРАЗОЛИДОН − химиотерапевтические средства, так называемые «уроантисептики». Кроме инфекции мочевыводящих путей используются при лечении кишечных инфекций.

12. Производные 8-оксихинолина

НИТРОКСОЛИЩ5-НОК) − химиотерапевтическоесредство, «уроантисептик». Применяется при инфекции мочевыводящих путей.

ЭНТЕРОСЕПТОЛ, ИНТЕСТОПАН − химиотерапевтические средства, применяемые при кишечных инфекциях.

13. Производные хиноксалина

ДИОКСИДИН − антисептическое средство наружного применения. 0,1-1% водный раствор используется при промывании гнойных ран, слизистых оболочек, особенно при неэффективности антибиотиков и других антисептиков. При сепсисе и тяжелых инфекциях может вводиться и внутривенно капельно.

14. Производные нитроимидазола

МЕТРОНИДОЗОЛ (метрагил, флагил, трихопол) − химиотерапевтическое средство широкого спектра действия, эффективен в отношении простейших, бактероидов и ряда анаэробов.

15. Дегти, смолы

ДЕГОТЬ БЕРЕЗОВЫЙ − антисептическое средство наружного применения. Входит как компонент в состав мази Вишневского.

ИХТИОЛ, НАФТАЛАН − используются в виде мазей, обладают противовоспалительным действием.

16. Антисептики растительного происхождения

ФИТОНЦИДЫ, ХЛОРОФИЛЛИПТ, ЭКТЕРИЦИД, БАЛИЗ, КАЛЕНДУЛА − в основном применяются как антисептические средства наружного применения для промывания поверхностных ран, слизистых оболочек, обработки кожи. Обладают противовоспалительным эффектом.

17. Сульфаниламиды

Химиотерапевтические средства, оказывают бактериостатическое действие. Используются для подавления различных очагов инфекции в организме, обычно − таблетированные препараты, также входят в состав мазей, присыпок.

СТРЕПТОЦИД, ЭТАЗОЛ, СУЛЬФАДИМЕЗИН − короткого действия.

СУЛЬФАЗИН − среднего срока действия.

СУЛЬФАДИМЕТОКСИН − длительного действия.

СУЛЬФАЛЕН − сверхдлительного действия.

БИСЕПТОЛ (БАКТРИМ) − комбинированные препараты.

В отличие от других видов антисептики, рассмотренных ранее, биологическая антисептика − это не просто биологические методы уничтожения микроорганизмов. Биологическая антисептика разделяется на два вида:

1) вещества биологического происхождения, непосредственно воздействующие на микроорганизмы, - биологическая антисептика прямого действия,

2) вещества и методы различного происхождения, оказывающие воздействие на организм больного, стимулирующие его способности по уничтожению микроорганизмов, - биологическая антисептика опосредованного действия.

Протеолитические ферменты

Протеолитические ферменты сами не уничтожают микроорганизмы, но лизируют некротические ткани, фибрин, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие. Трипсин, химотрипсин, химопсин - препараты животного происхождения, их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота.

Средства пассивной иммунизации

Из средств пассивной иммунизации наиболее часто используются следующие:

а) Противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный у-глобулин − для профилактики и лечения столбняка.

б) Противогангренозная сыворотка − применяется для профилактики и лечения анаэробной инфекции.

В арсенале хирургов имеются антистафилококковый, антистрептококковый и анти-коли бактериофаги, а также поливалентный бактериофаг, содержащий несколько вирусов, способных репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать ее гибель. Используются местно для промывания и лечения гнойных ран и полостей после идентификации возбудителя.

Методы стимуляции неспецифической резистентности

К методам стимуляции неспецифической резистентности относятся такие простые мероприятия, как кварцевание, витаминотерапия и даже полноценное питание, так как все они улучшают функцию иммунной системы.

Более сложными методиками являются ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. Важными методами стимуляции иммунной системы является переливание крови и ее препаратов, прежде всего плазмы и взвеси лимфоцитов. Эти способы небезопасны и используются при тяжелых инфекционных процессах (сепсис, перитонит и пр.).

Вещества, стимулирующие неспецифический иммунитет

К веществам, стимулирующим неспецифический иммунитет, относятся препараты вилочковой железы тималин, Т-активин. Их получают из вилочковой железы крупного рогатого скота. Они регулируют соотношение Т- и В-лимфоцитов, стимулируют фагоцитоз. Особенно эффективны новые препараты реаферон, роферон, ронколейкин и беталейкин, полученные методом генной инженерии.

Препараты, стимулирующие специфический иммунитет

Из препаратов для стимуляции активного специфического иммунитета в хирургии наиболее часто используются стафилококковый и столбнячный анатоксин.

АНТИБИОТИКИ − вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов. Это - важнейшая группа фармакологических препаратов, используемых для лечения и профилактики хирургической инфекции.

Основные группы антибиотиков

Ниже представлены основные группы антибиотиков.

Пенициллины (ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма (МО), в основном - широкий спектр действия): пенициллин (натриевая и калиевая сольбензилпенициллина).

Стрептомицины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр, ото-, нефро-, гепатотоксичны, угнетают гемопоэз): стрептомицин.

Тетрациклины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр): тетрациклин.

Левомицетины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, угнетают гемопоэз): левомицетин.

Рифампицины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, вызывают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны): рифампицин.

Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин.

Полимиксин В (воздействует на грам-отрицательные МО, в том числе на палочку сине-зеленого гноя). Линкозамины (нарушают синтез белка в МО): линкомицин, клиндамицин.

Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, нефротоксичны в высоких дозах):

1-е поколение: цепорин, цефалексин, цефазолин, цефамезин, кефзол,

2-е поколение: цефамандол, цефметазол, цефокситин, цефаклор, цефуроксим, цефотетан,

3-е поколение: цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефтибу-тен, цефпирамид, цефтазидим,

4-е поколение: цефпиром (кейтен).

Фторхинолоны (подавляют ДНК-гидразу МО, широкий спектр):

3-е поколение: офлоксацин, ципрофлоксацин,

4-е поколение: левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин.

Карбопенемы (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр): имипенем, меропенем,

Гликопептиды ванкомицин.

Одними из самых распространенных антибиотиков являются так называемые 3-лактамные. К ним относятся пенициллины и цефалоспорины.

Антибиотики разделяются на препараты широкого и узкого спектра действия.

Кроме того, выделяют антибиотики первой очереди (пенициллины, макролиды, аминогликозиды), второй очереди (цефалоспорины, полу-синтетические аминогликозиды, аугментин и пр.) и резервные (фторхинолоны, карбопенемы).

Выделяют антибиотики короткого и пролонгированного действия.

Выделяют антибиотики со строго регламентированной дозой применения (линкозамины, аминогликозиды и пр.) и препараты, дозу которых можно увеличивать в зависимости от выраженности инфекционного процесса (пенициллины, цефалоспорины).

Лечение антибиотиками имеет ряд особенностей. Прежде всего это связано с влиянием дозы и способа применения препаратов на эффективность лечения, а также с возможностью развития определенных осложнений. Не последнее значение имеет доступность и стоимость лекарства. Все это определяет необходимость соблюдения определенных принципов рациональной антибиотикотерапии, а также алгоритма использования этих препаратов. Антибиотикопрофилактика

Для профилактики послеоперационных осложнений наиболее важно создать бактерицидную концентрацию препарата в плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза и в течение 1-3 суток после вмешательства (в зависимости от вида операции по степени инфицированности). Поэтому антибиотики вводят с премедикацией или при вводном наркозе и продолжают вводить 1-3 дня. Такие короткие курсы высокоэффективны и экономически выгодны. Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины 2 и 3 поколения и такие препараты, как аугментин.

2.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Тромбоз - патологическое состояние, характеризующееся образованием свертка крови в том или ином участке сосудистого русла.

Непременными условиями возникновения артериальных тромбозов являются нарушение целостности сосудистой стенки, изменение системы гемостаза и замедление кровотока. Нередко развитию тромбозов способствуют повреждения стенок артерий при ушибах мягких тканей, вывихах и переломах костей конечностей, компрессия сосудистого пучка опухолью или гематомой.

Во всех случаях ответной реакцией на повреждения эндотелия сосудистой стенки является адгезия и последующая агрегация тромбоцитов. В результате на поверхности агрегата адсорбируются нити фибрина, образующие сетчатую структуру, которая, задерживая форменные элементы крови, способствует образованию кровяного свертка - тромба.

Эмболия - закупорка просвета кровеносного сосуда эмболом, который обычно представлен частью тромба или бляшки, "оторвавшейся" от сосудистой стенки, мигрирующих с током крови по кровеносному руслу.

У 92-95% больных причинами артериальных эмболии являются заболевания сердца и в первую очередь инфаркт миокарда (особенно в первые 2-3 нед заболевания), осложненный тяжелыми нарушениями ритма сердца, острой или хронической аневризмой левого желудочка. Причиной эмболии может быть внутрипредсердный тромбоз, нередко наблюдающийся при ревматическом комбинированном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза, мерцательная аритмия. Источниками эмболов могут стать тромбы, образующиеся в аневризмах брюшной аорты и крупных магистральных артерий (3-4% больных с эмболиями), атероматозные язвы аорты. Эмболы фиксируются, как правило, в области ветвления или сужения артерий. Эмболия сопровождается выраженным рефлекторным спазмом артерий, что ведет к формированию продолженного тромба, который блокирует коллатеральные ветви.

При тромбозах и эмболиях магистральных артерий конечностей в соответствующих сосудистых бассейнах наступает острая гипоксия тканей. В пораженных тканях образуется избыток недоокисленных продуктов обмена, что способствует развитию метаболического ацидоза. В них увеличивается содержание гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, повышающих проницаемость клеточных и внутриклеточных мембран, в результате чего развивается субфасциальный мышечный отек.

Клиническая картина.

Симптомы острой артериальной непроходимости наиболее выражены при эмболиях. Начало заболевания характеризуется появлением внезапной боли в пораженной конечности. В ее происхождении первостепенное значение имеет спазм - как магистральной артерии, так и коллатералей. Спустя 2-4 ч спазм уменьшается, и интенсивность боли несколько снижается. К боли присоединяется чувство онемения, похолодания и резкой слабости в конечности. Кожные покровы пораженной конечности приобретают мертвенно-бледную окраску, которая в дальнейшем сменяется характерной мраморностью. Вены запустевают, по ходу их образуются впадины (симптом канавки или высохшего русла реки). Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Кожная температура значительно снижена, особенно в дистальных отделах конечности. Одновременно нарушается болевая и тактильная чувствительность, причем вначале снижается поверхностная, а затем и глубокая чувствительность. У больных с тяжелыми ишемическими расстройствами нередко развивается полная анестезия. Функция конечности нарушена вплоть до вялого паралича. В тяжелых случаях наступает резкое ограничение пассивных движений в суставах, иногда развивается мышечная контрактура. Субфасциальный отек мышц служит причиной болевых ощущений, испытываемых больным при пальпации. С прогрессированием местных симптомов ухудшается и общее состояние больных.

Клиническая картина острого артериального тромбоза напоминает таковую при эмболиях, однако характерным для нее является постепенное развитие симптомов. Это особенно относится к больным, страдающим облитерирующими заболеваниями периферических артерий, у которых тромбоз сосудов нередко возникает на фоне развитой сети коллатералей. Лишь по мере прогрессирования тромбоза появляются выраженные симптомы стойкой ишемии пораженной конечности.

Различают три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальной недостаточности, каждую из которых делят на две формы (В. С. Савельев). При ишемии IA степени появляются чувство онемения и похолодания, парестезии; при 1Б степени присоединяются боли. Для ишемии II степени характерны нарушения чувствительности и активных движений в суставах конечностей от пареза (IIА степень) до параплегии (IIБ степень). Ишемия III степени характеризуется начинающимся некрозом, о чем свидетельствует субфасциальный отек при Ша степени и мышечная контрактура при ишемии ШБ степени. Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности.

Диагностика. Тщательно собранный анамнез часто дает возможность поставить правильный предварительный диагноз. Если у больного с заболеванием сердца, осложненным мерцательной аритмией или аневризмой, внезапно возникают интенсивные боли в конечности, диагноз артериальной эмболии не подлежит сомнению. В то же время острое нарушение кровообращения в пораженной конечности у больных, ранее страдавших тем или иным облитерирующим заболеванием сосудов, позволяет предположить артериальный тромбоз.

Наиболее информативными методами диагностики острой артериальной непроходимости являются ультразвуковое исследование и ангиография, которые позволяют определить уровень и протяженность окклюзии, дают дополнительные представления о характере патологического процесса (эмболия, тромбоз), состоянии коллатералей. К ангиографическим признакам эмболии относят отсутствие контрастирования пораженного участка магистральной артерии, имеющей ровные гладкие контуры и слабо выраженную сеть коллатералей. При неполной обтурации артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. В случае острого тромбоза выявляют признаки органического поражения артерий (неровность, изъеденность контуров и др.).

3. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечение. Перитонит – острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. Распространенный гнойный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Основные принципы лечения перитонита предусматривают:

1) раннее удаление пораженного органа, послужившего причиной развития перитонита, или дренирование гнойников;

2) подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разными способами:

а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами (санация полости) во время операции;

б) программированным промыванием (повторной санацией) и ревизией брюшной полости после опрации;

в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи;

г) дренированием 1-2 дренажами;

д) созданием лапаростомы;

3) применение адекватной антибактериальной терапии до и после операции;

4) ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника);

5) интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии, парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации;

6) поддержание на оптимальном уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких (своевременное проведение искусственной вентиляции), печени, почек (проведение гемодиализа).

В качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию. Аспирируют экссудат, в тонкую кишку вводят длинный двухпросветный зонд для аспирации кишечного содержимого. Это создает благоприятные условия для ревизии всех отделов брюшной полости, включая ранее наложенные анастомозы. Если источником перитонита является орган, который может быть удален (аппендикс, желчный пузырь, некротический участок кишки), а условия позволяют это сделать, то его удаляют (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки и т. п.). В случае перфорации полого органа (язва желудка, двенадцатиперстная кишка) ушивают перфоративное отверстие или производят более радикальную органосохраняющую операцию на желудке. Некротизированные участки кишки при механической кишечной непроходимости или тромбозе мезентериальных сосудов резецируют. Брюшную полость в конце операции тщательно промывают 10-15 л изотонического раствора натрия хлорида до чистой воды. К 1 л раствора натрия хлорида необходимо добавлять 100 мл 3% раствора перекиси водорода. Выделяющийся при контакте с воспаленными тканями активный кислород пагубно действует на анаэробные возбудители. К последней порции жидкости для промывания добавляют раствор антисептического вещества (диоксидин, хлоргексидин, гипохлорид натрия, фурацилин). В процессе санации брюшной полости удаляют рыхлые налеты фибрина, содержащие, как правило, большое количество микроорганизмов.

В настоящее время для лечения распространенного гнойного перитонита с успехом применяют программированное, т. е. заранее запланированное, промывание (повторную ревизию и санацию) брюшной полости. В этом случае после операции края раны брюшной стенки лишь сближают швами на специальных прокладках. Иногда к краям апоневроза прямых мышц живота подшивают застежку "молния" или нейлоновую сетку, для того чтобы быстро, без дополнительной травмы тканей можно открывать и закрывать рану передней брюшной стенки при повторных ревизиях и санации. Через не полностью закрытую рану (лапаростому) происходит отток экссудата из брюшной полости. В зависимости от общего состояния пациента через 24- 48 ч проводят повторную ревизию брюшной полости, промывая ее, как во время операции. У больных с запущенными формами гнойного перитонита в среднем требуется 3-5 сеансов этапного промывания. Повторные ревизии прекращают, когда брюшная полость становится чистой, а экссудат прозрачным. Данная методика позволяет более радикально справляться с резидуальной инфекцией, предотвращать формирование абсцессов, существенно улучшить результаты лечения.

Антибактериальная терапия включает введение антибиотиков внутривенно или внутримышечно.

Перед операцией и после нее необходимо проводить адекватную интенсивную терапию для коррекции нарушений гомеостаза. Это является важнейшим компонентом лечения перитонита! При проведении инфузионной терапии количество внутривенно вводимой жидкости определяют, исходя из рассчета 40-45 мл жидкости на 1 кг массы тела пациента (в среднем 3-4 л/сут). При этом необходимо учитывать и восполнять ощутимые потери воды и электролитов (потери жидкости с мочой, рвотой, выделениями по дренажам и кишечному зонду), а также неощутимые потери (выделение жидкости с потом и выдыхаемым воздухом) - приблизительно 1 - 1 , 5 л/сут.

Для устранения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяют препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, дезагреганты, гепарин).

Для дезинтоксикации организма используют методику гемодилюции с форсированным диурезом (введение фуросемида), в более тяжелых случаях - экстракорпоральные методы очищения организма от продуктов метаболизма и токсичных веществ (плазмаферез - более эффективный метод, а также плазмо- и гемосорбцию).

При острой почечной недостаточности осуществляют гемодиализ - для выведения азотистых шлаков и гемофильтрацию - для удаления избытка воды. Изменяя содержание электролитов в диализирующей жидкости, можно во время диализа удалить избыток калия из плазмы. Эти способы помогают эффективно лечить полиорганную недостаточность.