Национальные рекомендации по микозам
.pdf
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ» (ФАР)
РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ ИНФЕКЦИЯМ (РАСХИ)
МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ И АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ (МАКМАХ)
ДИАГНОСТИКА
ИЛЕЧЕНИЕ МИКОЗОВ
ВОТДЕЛЕНИЯХ
РЕАНИМАЦИИ
ИИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ
РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
МОСКВА-2010
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ» (ФАР)
РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ ИНФЕКЦИЯМ (РАСХИ)
МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ И АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ (МАКМАХ)
ДИАГНОСТИКА
ИЛЕЧЕНИЕ МИКОЗОВ
ВОТДЕЛЕНИЯХ
РЕАНИМАЦИИ
ИИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ
РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
МОСКВА-2010
Ответственный редактор:
профессор Н.Н. Климко
Авторский коллектив:
Бакиров Ахат Бариевич – д.м.н., профессор, чл.-корр. АЕН РБ, заведующий кафедрой терапии ИПО, директор федерального государственного учреждения науки «Уфимский научно-исследовательский институт медицины, труда и экологии человека» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей, Уфа.
Веселов Александр Валерьевич – к.м.н., заместитель директора НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии.
Власенко Алексей Викторович – к.м.н., заведующий отделением реанимации № 32 ГКБ им. С.П. Боткина, ведущий научный сотрудник ГУ «НИИ общей реаниматологии РАМН», Москва.
Гельфанд Борис Романович – чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, вице-президент РАСХИ, Москва.
Григорьев Вадим Леонидович – к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГУЗ «Республиканская клиническая больница», главный анестезиолог-реаниматолог Минздравсоцразвития Чувашской республики, Чебоксары.
Дмитриева Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, руководитель лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии ГУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Москва.
Каминский Михаил Юрьевич – к.м.н., заведующий отделением реанимации больницы скорой медицинской помощи № 2, главный анестезиологреаниматолог г. Ростова-на-Дону.
Климко Николай Николаевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования, член правления МАКМАХ.
Клясова Галина Александровна – д.м.н., заведующая лабораторией клинической микробиологии, микологии и антимикробной терапии Гематологического научного центра РАМН, Москва.
Козлов Роман Сергеевич – д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, президент МАКМАХ.
Колбин Алексей Сергеевич – д.м.н., руководитель лаборатории клинической фармакологии Медицинского лечебно-диагностического учебнонаучного центра Санкт-Петербургского государственного университета.
Левит Александр Львович – д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПКиПП Уральской государственной медицинской академии, заведующий отделением анестезиологии и реанимации Свердловской областной клинической больницы № 1, главный анестезиологреаниматолог Свердловской области, Екатеринбург.
Луговкина Татьяна Константиновна – д.м.н., заместитель главного врача по обеспечению лекарственными средствами ГКБ № 40, главный внештатный клинический фармаколог г. Екатеринбурга.
Лузганов Юрий Владимирович – старший научный сотрудник клинического отдела НИИ общей реаниматологии, начальник центра анестезиологии и реанимации ГКГ МВД РФ, главный анестезиолог МВД РФ, Москва.
Масчан Алексей Александрович – д.м.н., профессор, руководитель Центра гематологии и трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы, заместитель директора НИИ детской гематологии МЗиСР РФ, Москва.
Полушин Юрий Сергеевич – д.м.н., профессор, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, главный анестезиолог Министерства обороны Российской Федерации, президент ФАР, Санкт-Петербург.
Проценко Денис Николаевич – к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии Городской клинической больницы № 7 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Руднов Владимир Александрович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, вице-президент МАКМАХ, главный анестезиологреаниматолог г. Екатеринбурга.
Скальский Сергей Викторович – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой фармакологии Омской государственной медицинской академии. Фоминых Стелла Геннадьевна – к.м.н., доцент, заведующая курсом клинической фармакологии ОмГМА, г. Омск Хапий Халид Хамедович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
анестезиологии и реаниматологии, руководитель отделения анестезиологии и реаниматологии МОНИКИ, главный реаниматолог Московской области, Москва.
Шень Наталья Петровна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФПКиППС Тюменской государственной медицинской академии, главный анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения Тюменской области.
СОДЕРЖАНИЕ |
|
Введение ................................................................................ |
9 |
Методология ......................................................................... |
11 |
1. Общие принципы лечения микозов ................................... |
13 |
1.1.Применение противогрибковых
|
препаратов ................................................................ |
13 |
1.2. |
Хирургическое лечение ............................................. |
23 |
1.3.Устранение или снижение выраженности факторов
|
риска развития микозов ............................................ |
23 |
2. Кандидоз ........................................................................... |
25 |
|
2.1. |
Кандидоз полости рта, глотки .................................... |
28 |
2.2.Кандидоз пищевода, желудка,
|
кишечника ................................................................. |
30 |
2.3. |
Кандидоз мочевыводящих путей ............................... |
32 |
2.4.Кандидемия, острый
|
диссеминированный кандидоз .................................. |
36 |
2.5. |
Кандидозный перитонит ............................................ |
47 |
2.6. |
Кандидозный менингит ............................................. |
49 |
2.7. |
Кандидозная пневмония ............................................ |
51 |
2.8.Кандидозный эндокардит,
|
перикардит и флебит ................................................. |
54 |
2.9. |
Кандидозный эндофтальмит ..................................... |
56 |
2.10. |
Эмпирическая антифунгальная |
|
|
терапия инвазивного кандидоза ................................ |
58 |
5
Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии
2.10.1.Эмпирическая антифунгальная терапия у больных с резистентной к антибиотикам
фебрильной нейтропенией ........................................ |
59 |
2.10.2.Эмпирическая противогрибковая терапия при высоком риске развития инвазивного кандидоза
у пациентов без нейтропении .................................... |
60 |
2.11.Антифунгальная профилактика
инвазивного кандидоза ............................................. |
62 |
2.11.1.Антифунгальная профилактика у больных с длительной нейтропенией и реципиентов
алло-ТКСК ................................................................. |
63 |
2.11.2. Антифунгальная профилактика у реципиентов |
|
трансплантатов внутренних органов .......................... |
64 |
2.11.3. Антифунгальная профилактика |
|
после хирургических операций ................................. |
65 |
2.11.4. Профилактика инвазивного |
|
кандидоза у новорожденных с очень |
|
низкой массой тела при рождении ............................ |
66 |
3. Инвазивный аспергиллез .................................................. |
68 |
4. Криптококкоз .................................................................... |
76 |
6
Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии
Список сокращений
алло-ТКСК – аллогенная трансплантация кроветворных стволовых клеток
АМП – антимикробный препарат АРТ – антиретровирусная терапия
ауто-ТКСК – аутологичная трансплантация кроветворных стволовых клеток
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж в/в – внутривенно
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГКС – глюкокортикостероиды ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИМ – инвазивный микоз КТ – компьютерная томография
ЛС – лекарственное средство МП – мочевыводящие пути
МНН – международное непатентованное название МПК – минимальная подавляющая концентрация МРТ – магнитно-резонансная томография НД – нет данных
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства НПР – нежелательные побочные реакции ОДК – острый диссеминированный кандидоз ОПН – острая почечная недостаточность
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии п/о – перорально ПХТ – полихимиотерапия
ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированные клинические исследования
РТПХ – реакция «трансплантат против хозяина» СМЖ – спинномозговая жидкость СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
ТКСК – трансплантация кроветворных стволовых клеток
7
Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии
ТОРИТ – терапевтическое отделение реанимации и интенсивной терапии
УЗИ – ультразвуковое исследование ХГБ – хроническая гранулематозная болезнь
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХОРИТ – хирургическое отделение реанимации и интенсивной
терапии ЦВК – центральный венозный катетер
ЦНС – центральная нервная система Эхо-КГ – эхокардиография
spp. – виды, штаммы
Т½– период полувыведения
8
ВВЕДЕНИЕ
За последние десятилетия микозы, т.е. обусловленные микроскопическими грибами заболевания, стали важной клинической проблемой. Широкое распространение новых медицинских технологий (инвазивных диагностических и лечебных процедур, цитостатической и иммуносупрессивной терапии, трансплантации и пр.), пандемия ВИЧ-инфекции, а также успехи в лечении бактериальных инфекций привели к увеличению популяции иммуноскомпрометированных пациентов с высоким риском инвазивных (глубоких) микозов. Количество инвазивных микозов у больных в ОРИТ прогрессивно увеличивается, эти заболевания характеризуются тяжестью клинических проявлений и очень вы-
сокой летальностью.
У больных в ОРИТ наиболее распространенными возбудителями инвазивных микозов являются Candida spp. Частота инвазивного кандидоза у больных в ОРИТ варьирует от 1 до 10% в зависимости от профиля отделений. Атрибутивная летальность при инвазивном кандидозе у больных в ОРИТ составляет 10–47%. Наиболее распространенными вариантами инвазивного кандидоза являются кандидемия, острый диссеминированный кандидоз (ОДК) и кандидозный перитонит, другие формы встречаются реже, обычно у пациентов со специфическими факторами риска.
Кроме того, отмечено расширение спектра возбудителей микозов, многие из которых устойчивы к применяемым в настоящее время противогрибковым препаратам. Все более актуальными патогенами в ОРИТ становятся Aspergillus spp. и
Cryptococcus neoformans.
Микроскопические грибы (микромицеты), вызывающие микозы, являются представителями отдельного царства живых существ и значительно отличаются от других возбудителей инфекций. Поэтому необходимы особые подходы к диагностике и лечению микозов.
9