Metodichka_Anatomia_1_kurs_1_modul_Chast_2

грудную мышцу с двух сторон;

–глубокая пластинка, lamina profunda f. pectoralis propriae, образует костно-фиброзный фут- ляр для m. subclavius, и фиброзный футляр для m. pectoralis minor;

–грудная пластинка, lamina thoracica f. pectoralis propriae, покрывает наружную поверхность ребер, грудины и наружные межреберные мышцы.

3. Внутригрудная фасция, f. endothoracica, выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, покрывая mm. intercostales interni, subcostales, transversus thoracis. К ней прирастает парие-

тальная плевра. ПРИМЕЧАНИЕ:

–в пределах ключично-грудного треугольника lamina profunda f. pectoralis propriae отличается особой плотностью и носит одноименное название – f. clavipectoralis;

–по нижнему краю большой грудной мышцы поверхностная и глубокая пластинки собствен- ной фасции груди срастаются, образуя подмышечную фасцию, fascia axillaris, которая направля-

ется на латеральную стенку cavitas axillaries и покрывает m. serratus anterior.

ТОПОГРАФИЯ ГРУДИ

В области груди в качестве топографо-анатомических образований можно выделить участки треугольной формы (треугольники), ограниченные краями большой и малой грудных мышц, клет- чаточные пространства. В области груди выделяют три треугольника и два клеточных пространст- ва.

1.Верхний - ключично-грудной треугольник, trigonum claviopectorale, находится между ключицей и верхним краем m. pectoralis minor (рис. 5.7);

2.Средний - грудной треугольник, trigonum pectorale, соответствует очертаниям m. pectoralis minor;

3.Нижний - подгрудной треугольник, trigonum subpectorale, ограничен нижними краями mm. pectorales major et minor.

Между мышцами груди имеются поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства.

4.Поверхностное субпекторальное пространство, spatium subpectorale superficiale, распо-

ложено между lamina superficialis et lamina profunda f. pectoralis propriae, которые покрывают со-

ответственно большую и малую грудные мышцы.

5.Глубокое субпекторальное пространство, spatium subpectorale profundum, расположено между lamina profunda et thoracica f. pectoralis propriae, которые покрывают, соответственно, ма-

лую грудную и наружные межреберные мышцы. В указанных пространствах расположены: жиро- вая клетчатка и лимфатические узлы.

Кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация мышц груди представлены в табл. 5.2.

159

-в nodi lymphatici axillares

лимфа оттекает от m. subclavius;

-в nodi lymphatici intercostales лимфа оттекает от mm. subcostales;

-в nodi lymphatici parasternales et intercostales

лимфа оттекает от mm. intercostales externi et interni, m. transversus thoracis.

5.1.3 ДИАФРАГМА

Диафрагма (грудобрюшная преграда), diaphragma (m. phrenicus) (рис. 5.10) – непарная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости.

В диафрагме выделяют:

1.Сухожильный центр, centrum tendineum;

2.Мышечную часть, pars muscularis.

Правая часть купола диафрагмы располагается на уровне хряща пятого ребра, а левая – хряща шестого ребра. Сверху и снизу диафрагма покрыта фасциями: соответственно – f. endothoracica и

f.endoabdominalis, а также серозными оболочками – плеврой и брюшиной.

Всухожильном центре различают:

–сердечноевдавление, impressio cordis;

–отверстие нижней полой вены, foramen v. cavae.

В pars muscularis диафрагмы различают три части: поясничную, реберную и грудинную (рис. 5.10).

1.Поясничная часть, pars lumbalis, состоит из трех ножек: медиальной, латеральной и про- межуточной.

1) Медиальная ножка, crus mediale, начинается справа от corpus L4, а слева – от corpus L3, а также от lig. longitudinale anterius. На уровне Th12-L1 правая и левая ножки сходятся, образую сре- динную дугообразную связку, lig. arcuatum medianum, которая ограничивает аортальное отвер- стие, hiatus aorticus. В нем проходят аорта и грудной лимфатический проток. Затем мышечные пучки расходятся, образуя пищеводное отверстие, hiatus esophageus, которое находится на уровне

Th10-11. В нем проходят пищевод и блуждающие нервы.

2) – Промежуточная ножка, crus intermedium, начинается от боковой поверхности corpus L2. От crus mediale она отделена щелью, через которую справа проходит большой внутренностный нерв, n. splanchnicus major и v. azygos, а слева – тот же нерв и v. hemiazygos. Непосредственно через промежуточную ножку проходит малый внутренностный нерв, n. splanchnicus minor.

3) Латеральная ножка, crus laterale.

В щели между латеральной и промежуточной ножками проходит симпатический ствол, truncus sympathicus. Кнаружи от латеральной ножки расположены 2 дугообразные связки:

– медиальная дугообразная связка, lig. arcuatum mediale, перекинута над m. psoas major, фик-

сирована к телу L1 и поперечному отростку;

– латеральная другообразная связка, lig. arcuatum laterale, перекинута над m. quadratus lumborum, фиксирование к поперечному отростку L2 и costa12.

2.Реберная часть, pars costalis, начинается от шести нижних ребер и заканчивается в centrum tendineum.

3.Грудинная часть, pars sternalis, начинается от задней поверхности мечевидного отростка грудины и заканчивается в centrum tendineum.

Между pars sternalis и pars costalis расположен грудино-реберный треугольник, trigonum sternocostale; смежные края pars lumbalis и pars costalis ограничивают пояснично-реберный треуголь- ник, trigonum lumbocostale. В названных треугольниках грудная и брюшная полости разобщены только фасциями и серозными оболочками. Это «слабые места», в которых возникают диафраг- мальные грыжи. Диафрагма – дыхательная мышца. При ее сокращении купол несколько уплоща- ется, опускаясь на 1-3 см. Опускание диафрагмы в значительной мере обуславливает фазу вдоха. Именно на вдохе появляется «брюшной» тип дыхания, более отчетливо выраженный у мужчин и

160

детей. У женщин преобладает «грудной» тип дыхания, обусловленный расширением грудной клетки, которое вызвано сокращением межреберных, лестничных и других мышц.

Расслабляясь, диафрагма возвращается к первоначальному положению, объем грудной клетки уменьшается, и происходит выдох.

Содержимое, топография щелей и отверстий диафрагмы представлены в таблице 5.3.

Рис. 5.10 Диафрагма. Вид снизу (схема):

1 — pars sternalis: 2 — centrum tendineum; 3 — hiatus esophageus; 4 — pars costalis; 5 — hiatus aorticus; 6 — crus laterale; 7 — crus mediale; 8 — crus intermedium; 9 — foramen v. cavae

Кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация диафрагмы представлены в табл. 5.4.

161

5.1.4 МЫШЦЫ, ФАСЦИИ И ТОПОГРАФИЯ ЖИВОТА.

Живот, abdomen, представляет собой часть туловища, расположенную между областью груди и тазом.

Границами живота являются:

−сверху – условная горизонтальная линия, проходящая через основание мечевидного отро-

стка;

−снизу – crista iliaca, lig. inguinale и верхний край лобкового симфиза;

−латерально – linea axillaris posterior.

Вся область живота делится на три отдела посредством двух горизонтальных линий. Верхняя – linea bicostarum соединяет передние концы десятых ребер. Нижняя – linea bispinarum, соединяет передние верхние ости правой и левой подвздошных костей. Верхний отдел живота получил на- звание – надчревье, средний – чревная область (чрево) и нижний – подчревье.

В области живота выделяют три отдела и девять областей.

Верхний отдел живота – надчревье, epigastrium, располагается выше linea bicostarum, которая соединяет хрящи X ребёр (рис. 5.11). Он включает: надчревную область, regio epigastrica; левую

и правую подреберные области, regio hypochondroiaca dextra et sinistra.

Нижний отдел - подчревье, hypogastrium, распологается ниже linea bispinarum, которая соеди- няет spina iliaca anterior superior противоположных сторон. Он включает: лобковую область, region pubica; правую и левую подреберные паховые области, regio inguinalis dextra et regio inguinalis sinistra.

Средний отдел – чрево, mesogastrium, расположен между linea bicostarum et linea bispinarum.

Он включает в себя: пупочную область, regio umbilicalis; правую и левую боковые области живо-

та, regio abdominis lateralis dextra et regio abdominis lateralis sinistra.

Разделение отделов на области осуществляется вертикальными линиями, соответствующими латеральному краю прямых мышц живота- linea pararectalis.

Классификация мышц живота по расположению и форме: I. Передне-латеральная группа:

1 - длинные мышцы: прямая мышца живота и пирамидальная мышца.

2 - широкие мышцы: наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, попе- речная мышца живота.

II. Задняя группа: квадратная мышца поясницы.

Все перечисленные мышцы парные, имеют спинальное происхождение (вентральные).

162

Рис. 5.11 Линии груди и области живота.

1 - clavicula, 2 - linea sternalis; 3 - linea medioclavicularis; 4 - linea axillaris anterior; 5 - epigastrium; 6 - mesogastrium; 7 - hypogastrium; 8 - linea bispinarum; 9 - linea pararectalis; 10 - linca bicostarum; 11 - arcus costalis; 12 - linea mediana anlerior.

I. Передне-латеральная группа Длинные мышцы

Прямая мышца живота, m. rectus abdominalis (рис. 5.12):

−начало: cartilagines costae5-7, processus xiphoideus;

−прикрепление: os pubis (верхний край);

−фунция: опускание ребёр; наклон туловища в сторону (при одностороннем сокращении); при punctum fixum на грудной клетке - поднимание таза (при лазании по дереву);

Пирамидальная мышца: m. pyramidalis:

−начало: tuberculum pubicum;

−прикрепление: linea alba (нижний отдел);

−функция: напрягает белую линию и апоневроз наружной косой мышцы живота.

Широкие мышцы Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis:

−начало: costae1-4;

−прикрепление: labium externum cristae iliace (передняя часть); книзу переходит в ligamentum

inguinale; а медиально – в апоневроз;

−функция: сгибание позвоночника (при двустороннем сокращении); поворот туловища в про- тивоположную сторону (при одностороннем сокращении); опускание ребер.

Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominalis;

−начало: f. thoracolumbalis (поверхностный листок); linea intermedia crista iliacae, lig. inguinale (латеральная часть);

−прикрепление: задние пучки – к costae10-12; остальные пучки переходят в апоневроз, который переплетается с апоневрозом широких мышц противоположной стороны, участвуя в образовании влагалища прямой мышцы и белой линии живота;

−функция: поворот туловища в сторону сокращения (при одностороннем сокращении); сги- бание позвоночника (при двустороннем сокращении); опускание ребер;

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis;

−начало: costae7-12; fascia thoracolumbalis (глубокий листок); labium internum cristae iliacae; lig. inguinale ( латеральная треть);

−прикрепление: на передне-боковой поверхности живота переходит в апоневроз который пе-

163

реплетается с апоневрозами широких мышц живота с противоположной стороны, участвуя в обра- зовании влагалища прямой мышцы и белой линии живота;

− функция: способствует фиксации органов живота;

ПРИМЕЧАНИЯ:

1.Паховая (Пупартова) связка, lig. inguinale (Poupartii) представляет собой утолщенный и за- гнутый в виде желобка нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота, который про-

стирается от spina iliaca anterior superior до tuberculum pubicum et symphysis pubica.

2.Латеральная ножка паховой связки образует загиб вверх по tuberculum pubicum – загнутую связку, lig. reflexum, а также загиб вниз - лакунарную связку, lig. lacunare.

3.У мужчин нижние пучки m. obliquus abdominalis internus et m. transversus abdominalis на-

правляются в паховый канал, образуя мышцу, поднимающую яичко, m. cremaster.

4.Переход мышечной части m. transversus abdominalis в апоневроз называется полулунной линией, linea semilunaris.

5.Мышцы брюшного пресса, prelum abdominale, - это совокупность переднее-латеральной группы мышц живота.

II. Задняя группа мышц живота Квадратная мышца поясницы, m. quadratus lumborum:

-начало: labium internum cristae iliace (задняя часть) et lig. iliolumbale;processus transversus L2-5.

-прикрепление: costae12, corpus Th12 et processus transversus L1-4;

-функция: поддержание вертикального положения позвоночника ( при двустороннем сокра- щении); наклон позвоночника в сторону (при одностороннем сокращении).

Рис.5.12 Мышцы живота. Справа удалены mm. obliqui и перерезан m. rectus abdominis,

слева удален m. obliquus externus abdominis и вскрыта vagina m. recti abdominis:

1 — intersectio tendinea; 2 — m. rectus abdominis; 3 — umbo; 4 — m. obliquus internus abdominis; 5 — m. pyramidalis; 6 — vagina m. recti abdominis (передняя стенка); 7 — funiculus spermaticus; 8 — ligamentum inguinale; 9 — fascia transversalis; 10 — linea arcuata; 11 — linea semilunaris; 12 — m. transversus abdominis; 13

— vagina m. recti abdominis (задняя стенка)

ФАСЦИИ ЖИВОТА

В области живота имеются три фасции:

-поверхностная фасция живота;

-собственная фасция живота;

-внутрибрюшная фасция живота.

1.Поверхностная фасция живота, f. abdominalis superficialis, располагаются за подкожной жиро- вой клетчаткой; в подчревной области состоит из поверхностного и глубокого листков, между ко- торыми находится клетчатка и подкожные вены.

164

2. Собственные фасции живота, f. abdominalis propria, состоит из трёх пластинок:

-поверхностная пластинка собственной фасции живота, lamina superficialis fasciae abdominis propriae, охватывает наружную косую мышцу живота со всех сторон; в области annulus inguinalis superficialis образует межножковые волокна, fibrae intercrurales, продолжаясь в f. cremasterica;

-промежуточная пластинка собственной фасции живота, lamina intermedia fasciae abdominis propriae, охватывает внутреннюю косую мышцу живота с обеих сторон;

-глубокая пластинка собственной фасции живота, lamina profunda intermedia fasciae abdominalis propriae, покрывает поперечную мышцу живота только снаружи.

3. Внутрибрюшная фасция, f. endoabdominalis, выстилает изнутри стенки живота; к ней пристает париетальная брюшина. В ней выделяют пять частей, которые имеют названия отдельных фасций:

-поперечная фасция, f. transversalis, покрывает m. transversus abdominis;

-диафрагмальная фасция, f. diaphragmatica, покрывает одноименную мышцу;

-фасция квадратной мышцы поясницы, f. quadratus lumborum;

-подвздошная фасция, f. iliaca, покрывает m. iliopsoas;

-тазовая фасция, f. pelvis, выстилает стенки малого таза.

ТОПОГРАФИЯ ЖИВОТА

К топографо-анатомическим образованиям живота относят влагалище прямой мышцы живота, белую линию живота, пупочное кольцо и паховый канал.

1. Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis. Прямая мышца живота заключена во влагалище, образованное апоневрозами широких мышц (рис. 5.13 А,Б), имеет две стенки: переднюю и заднюю, которые на всем своём протяжении устроены неодинаково:

- выше linea arcuata:

а) передняя стенка образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и передней пла- стинкой апоневроза внутренней косой мышцы живота;

б) задняя стенка образована задней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы живота, апоневрозом поперечной мышцы живота, поперечной фасцией и брюшиной;

- ниже linea arcuata:

а) передняя стенка образована апоневрозами всех широких мышцы живота; б) задняя стенка образована поперечной фасцией и брюшиной.

ПРИМЕЧАНИЕ: Дугообразная линия, linea arcuata, - это место перехода апоневрозов всех широких мышц живота с задней стенки влагалища прямой мышцы живота на переднюю; она рас- положена на задней стенке влагалища прямой мышцы живота на 4-5 см ниже пупка.

Место перехода мышечных пучков поперечной мышцы в сухожильные представляет дугооб- разно выпуклую кнаружи линию, называемую полулунной линией, linea semilunaris. Она располо- жена в верхнем отделе позади прямой мышцы, а на остальном протяжении – латеральнее ее на- ружного края.

Рис. 5.13А Строение передней брюшной стенки выше пупка. Горизонтальный разрез:

1 — vagina m. recti abdominis (передняя стенка); 2 — aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 3 — aponeurosis m. obliqui interni abdominis; 4 — aponeurosis m. transversi abdominis; 5 — fascia transversalis; 6 — m. rectus abdominis; 7 — vagina m. recti abdominis (задняя стенка); 8 — linea alba

165

Рис. 5.13Б Строение передней брюшной стенки ниже пупка. Горизонтальный разрез:

1 — aponeurosis т. obliqui interni abdominis; 2 — aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 3 — aponeurosis m. transversi abdominis; 4 — m. rectus abdominis; 5 — fascia transversalis

2.Белая линия живота, linea alba, - это перекрест апоневрозов всех широких мышц живота противоположных сторон по срединной линии. При этом, пучки, принадлежащие m. obliquus externus abdominis dexter, переходят в пучки m. obliquus externus abdominis sinister и наоборот. Опи-

санный перекрест волокон образует прочную фиброзную перегородку, содержащую очень мало кровеносных сосудов - белую линию живота. Она простирается от мечевидного отростка до лоб- ного симфиза и имеет длину 30-40 см. Выше пупка она шире и тоньше; ниже пупка – уже и толще.

3.Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, расположено примерно на середине белой линии жи- вота, заполненно рубцовой тканью (утолщенная часть пупочной фасции). На коже в этом месте расположен пупок, umbilicus. Краниально и каудально от кольца пупочная фасция оканчивается заострёнными концами, под которыми возможны грыжи в случае неполного пупочного кольца.

4.Паховый канал, canalis inguinalis (рис. 5.14 А, Б) - это щелевидное пространство, располо- женное над медиальной и средней частями паховой связки. У мужчин в паховом канале находится семенной канатик, funiculus spermaticus, у женщин – круглая связка матки, lig. teres uteri. Канал имеет четыре стенки и два отвестия.

Стенки канала образованы:

−передняя - апоневрозом m. obliquus externus abdominis;

−задняя - f. transversalis, и брюшиной;

−верхняя - нижними пучками m. obliquus inernus abdominis et m. transversus abdominis;

−нижняя – lig. inguinale.

Наружное отверстие (поверхностное паховое кольцо), annulus inguinalis superficialis, - это щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Его ограничивают:

−снизу – латеральная ножка, crus laterale;

−сверху – медиальная ножка, crus mediale;

−латерально – межножковые волокна, fibrae intercrurales;

−медиально – загнутая связка, lig. reflexum.

Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, расположено на уровне границы между латеральной и и средней частями паховой связки и соответствуют латеральной паховой ямке, fossa inguinalis lateralis, - углубление на внутренней стенке живота у места выхода семенного канатика из пахового канала.

ПРИМЕЧАНИЯ:

1.«Слабыми» местами живота, в которых чаще образуются грыжи, являются: 1 - паховый канал; 2 - пупочное кольцо; 3 - участок белой линии выше пупка; 4 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота ниже дугообразной линии; 5 - пищеводное отверстие диафрагмы (см. ни- же); 6 - пояснично-реберный и реберно-грудинный треугольники диафрагмы.

2.К «слабым» местам следует также отнести расположенный в заднебоковой части туловища поясничный треугольник, trigonum lumbale, который органичен:

- снизу - crista iliaca;

- медиально - краем m. latissimus dorsi;

- латерально - краем m. obliquus abdominis externus.

Дугообразная и полулунная линия также являются «слабыми» местами живота.

166

Рис. 14. Схема наружного отверстия пахового и наружного отверстия бедренного каналов (А); мышечной и сосудистой лакун (Б).

Кровоснабжение, венозный и лимфатический отток мышц живота представлены в таблице 5.5.

167