1. История обезболивания. Уэлло, Лонг, Мортон, Н.И.Пирогов.

В 1200 г. Р. Люллиус изобрел эфир. Впервые в клинике применил его В. Лонг. В январе 1842 г. он под наркозом эфиром удалил у больной зуб, а в марте удалил опухоль, локализовалась в области затылка. Однако вышла эта публикация только в 1852 г. Поэтому пионером наркоза эфиром считают Г. Мортона, который в октябре 1846 г. публично применил наркоз эфиром (с помощью сконструированного аппарата) при удалении опухоли подчелюстной участка. Известие об успешном применении эфира облетела весь мир. Уже в феврале 1847 г. в России применили его Ф.И. Иноземцев, М.И. Пирогов, Г.А. Ванцетги, В.А. Караваев.( Н.И. Пирогов – широкое применение эфирного наркоза в военно-полевых условиях в 1867г., разработка различных путей введения) Почти одновременно был открыт действие закиси азота (веселящего газа). В декабре 1844 зубной врач Г. Уэллс испытал его действие на себе при удалении больного зуба. Наркоз закисью азота в сочетании с кислородом и остается одним из самых распространенных видов общей анестезии. Пирогов применил первым в россии наркоз при родах , затем разработал методики прямокишечного . внутрисосудистого, внутритрахеального эфиргого наркоза, предпосылки к внутривенному наркозу. В 1844г. Г. Уэлс обнаружил анастезирующее действие веселящего газа при экстракции зубов.

2. Механизм действия наркотических средств. Теории наркоза. Значение работ Н.Е.Введенского, И.Н.Павлова, Л.Полинга.

Анальгезирующими средствами, или анальгетиками  ( отгреч. algos – боль и an – без), называют лекарственные средства, обладающие специфической способностью ослаблять или устранять чувство боли, т.е. средства, доминирующим эффектом которых является анальгезия, наступающая в результате резорбтивного действия и не сопровождающаяся в терапевтических дозах выключением сознания и выраженным нарушением двигательных функций. Для наркотических анальгетиков, в отличие от ненаркотических, характерны следующие основные свойства: 1.Сильная анальгезирующая активность, обеспечивающая возможность их использования в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств в различных областях медицины, особенно при травмах и заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом; 2.Особое влияние на ЦНС человека, выражающееся в развитии эйфории и появлении при повторном применении синдромов физической и психической зависимости; 3.Развитие болезненного синдрома – абстиненции у лиц с развившимся синдромом физической и психической зависимости при лишении их анальгетического препарата; 4. Снятие вызываемых токсических явлений на ЦНС, нарушений сердечной деятельности, а также анальгезии специфическими антагонистами. Фармакологические эффекты при приеме наркотических анальгетиков обуславливаются их механизмами действия (см.) и заключаются в следующем: кроме анальгетического эффекта, все наркотические анальгетики в той или иной степени оказывают снотворное действие, угнетают дыхание и кашлевой рефлекс, повышают тонус кишечника и мочевого пузыря, вызывать диспепсические расстройства (тошноту, рвоту), нарушения со стороны ЦНС (галлюцинации) и другие побочные явления.

Теории наркоза : 1. Коагуляционная. 1864г. Кюне. 1875г. Бернар. 2. Липидная. 1866г. Герман. 3. Протеиновая. 1904-1905гг. Мур и Роаф. 4. Пограничного натяжения. 1904-1913гг. Траубе. 1962г. Клемент. 5. Адсорбционная. 1912г. Леве. 6. Водных микрокристаллов. 1951г. Клаусен. 1961г. Полинг. 7. Нарушения окислительных процессов. 1912г. Ферворн. 8. Мембранная. 1907г. Хебер. 1948-1952гг. Ходжкин и Хиксли. 9. Ретикулярная. 1949 г. Марузи, Магоун.

3. Ингаляционный наркоз. Газообразные наркотические вещества, применяемые для ингаляционного наркоза.

ингаляционный — введение препаратов газообразных или летучих общих анестетиков осуществляют через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают: масочный, эндотрахеальный и эндобрахеальный, назофарингеальный. Средства для Н.и. — этиловый эфир, фторотан, метоксифлуран, этран, циклопропан, закись азота и др. обладают выраженной наркотической силой и оказывают неоднозначное токсическое действие на ряд органов и систем организма. Клинические стадии наркоза : 1. Анальгезии ,2. Возбуждения ,3. Хирургическая (4 уровня), 4. Пробуждения. к газообразным — закись азота, циклопропан. Закись азота—«веселящий» газ, (N₂O) бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранится в серых металлических баллонах в жидком состоянии под давлением 50 атм. Закись азота — инертный газ, в организме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и системами, выделяется легкими в неизмененном виде. Для наркоза закись азота применяется только в сочетании с кислородом, в чистом виде она токсична. Используются следующие соотношения закиси азота и кислорода: 1:1, 2:1, 3:1, 4:1. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20% недопустимо, так как это приводит к тяжелой гипоксии организма. Под воздействием закиси азота больной быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждения. Пробуждение наступает сразу, как только прекращается подача анестетика. Недостатком закиси азота является его слабый наркотический эффект, даже в наивысшей концентрации (80%) она дает поверхностный наркоз (первый— второй уровни хирургической стадии). Мышечная релаксация отсутствует На фоне наркоза закисью азота можно проводить небольшие оперативные вмешательства. Циклопропан — бесцветный газ с легким запахом нефти. Выпускается в баллонах красного цвета в жидком состоянии под давлением 5 атм. Используется только в смеси с кислородом. Недостатком циклопропана является его большая взрывоопасность. Циклопропан — сильный анестетик, вдыхание 10—15% смеси циклопропана с кислородом вызывает хирургическую стадию наркоза. Засыпание, как и пробуждение, происходят быстро. Он не раздражает дыхательные пути, но, действуя на блуждающий нерв, может привести к сердечной аритмии. Циклопропан повышает восприимчивость сердечной мышцы к адреналину и норадреналину, поддерживает и стабилизирует артериальное давление, поэтому его рекомендуют применять у больных с кровопотерей и шоком. Нетоксичен для печени и почек.

4. Жидкие анестетики, применяемые для ингаляционного наркоза.

относятся эфир, фторотан, метоксифлюран (пентран), трихлорэтилен, хлороформ. Эфир — бесцветная жидкость со своеобразным запахом, точка кипения 36,5° С. Хорошо растворим в жирах и спирте. Сохраняется в плотно закупоренных флаконах темного цвета, так как под действием света окисляется, образуя токсические продукты. Взрывоопасен, в связи с чем с осторожностью должен быть использован в современной операционной. Эфир — сильное наркотическое вещество, вызывает глубокий наркоз. Выделяется он из организма через легкие, раздражает дыхательные пути, вызывая увеличение секреции бронхов. Уменьшает функциональную способность печени. Фторотан (флюотан, наркотан). Бесцветная жидкость с сладковатым запахом, температура кипения 50,2° С. Хорошо растворим в жирах. Хранится в темных флаконах, невзрывоопасен. Фторотан обладает мощным наркотическим эффектом: введение в наркоз очень быстрое (3—4 мин), стадия возбуждения отсутствует или выражена слабо, пробуждение наступает быстро. Переход одной стадии наркоза в другую быстрый, в связи с чем возможна передозировка анестетика. Воздействуя на организм, фторотан угнетает сердечно-сосудистую деятельность, приводит к урежению сердцебиений и снижению артериального давления. Препарат токсичен для печени. Однако он не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Фторотан обладает свойством повышать чувствительность сердечной мышцы к адреналину и норадреналину. Поэтому эти препараты на фоне наркоза фторотаном применять не следует. Хлороформ — бесцветная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 61—62° С. Анестетик разлагается под действием света и воздуха с образованием токсических веществ (фосгена). Невзрывоопасен. Как наркотическое вещество хлороформ во много раз сильнее эфира. Препарат очень токсичен: оказывает угнетающее влияние на сердечно-сосудистую систему, дыхание, токсичен для печени. В связи с этим в настоящее время для наркоза хлороформ практически не используется. Метоксифлуран (пентран) — прозрачная жидкость без цвета, с характерным фруктовым запахом, температура кипения 104° С, невзрывоопасен. По наркотическим свойствам метоксифлуран сильнее эфира и хлороформа, под действием его наркотический сон наступает медленно, через 8—10 мин. При пентрановом наркозе выражена стадия возбуждения, пробуждение наступает медленно. Препарат, так же как и фторотан, может снижать артериальное давление, повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (адреналин, норадреналин).

5. Методы и способы ингаляционного наркоза.

Методы ингаляционно наркоза 1. Масочный 2. Эндотрахеальный 3. Эндобронхиальный

4. Назофарингеальный

Ингаляционный наркоз по способу подачи анестетиков 1. Открытый контур: вдох атмосферного воздуха, прошедшего через испаритель, выдох – в окружающую среду

2. Полуоткрытый контур: вдох смеси кислорода с наркотическим веществом из аппарата, выдох - в окружающую среду 3. Полузакрытый контур: вдох из аппарата, выдох – частично в аппарат, частично в окружающую среду 4. Закрытый контур: вдох и выдох соответственно из аппарата в аппарат

6. Маски и аппараты для ингаляционного наркоза. Маска Эсмарха представляет проволочный каркас, покрытый 4 слоями марли, грушевидной формы. На марлю капельно (40-60 капель в мин.) подается эфир. Больной вдыхая наркотическую смесь, входит в наркоз. Маска Шиммельбуша. То же самое, но дополнительно имеется на каркасе желобок, устраняющий затекание наркотической смеси на лицо больного. Маска Омбредана представляет металлический резервуар, который плотно прилегает к лицу больного. Вверху имеется отверстие, затянутое войлоком, куда подается эфир. Больной дышит эфирно-воздушной смесью. Имеется регулятор дозы наркотической смеси подаваемой больному.

Аппараты: С 1975 по 1984 гг. у нас в стране выпускали наркозные аппараты второго поколения: «Полинаркон», «Наркон-II», сейчас выпускаются аппараты третьего поколения: «Полинаркон-2», «Полинаркон-2п», «Наркон-2». В этих аппаратах усовершенствованы функциональные возможности, они надежны в эксплеатации, повышена безопасность для больного. Оснащены контрольно-измерительными приборами. Разработаны ингаляционные наркозные аппараты четвертого поколения: «Полинаркон-4», «Полинаркон-5». Для работы в условиях скорой помощи имеется аппарат ингаляционного наркоза АН-8. Из зарубежных аппаратов - универсальный наркозный ап­парат -респиратор «Элема» (Швеция).

7. Подготовка больного к наркозу. Премедикация (анальгетики, атарактики, антигистаминные препараты). Дозировка и рецептура. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом обращают внимание не только на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановой порядке, то, если это необходимо, проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологиче-ский анамнез, перенесенные в прошлом операции и наркозы. Обращают внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат. Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы). Для подавления психоэмоциальной реакции больного и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку— премедикацию. На ночь больному дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, рела-ниум). Накануне операции за 40 мин внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1—2% раствора промедола или 1 мл лексира, 2 мл фента-нила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы. При экстренных оперативных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внутривенно.

8. Клиническое течение, стадии и уровни наркоза. Выделяют 4 стадии: I—аналгезия, II — возбуждение, III — хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV — пробуждение.Стадия аналгезии (I).Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных оперативных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3—4 мин.Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляется кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотиком для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7—15 мин.Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза. Первый уровень: больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величин. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено. Второй уровень: движение глазных яблок прекращается и они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Третий уровень хирургической стадии — это уровеньглубокого наркоза. Зрачки широкие, на свет не реагируют, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая и межреберные. Дыхание становится поверхностным, ди-афрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходи-м'о знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного. Четвертый уровень:максимальное расширение зрачкабез реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.Стадия пробуждения (IV).Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестетика в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза и наступает пробуждение.

9, 10. Осложнения со стороны дыхания при наркозе и методы борьбы с ними. Осложнения со стороныдыхательной системымогут возникать при нарушении проходимости дыхательных путей. Такие осложнения могут быть связаны с неисправностью наркозного аппарата, западением корня языка при глубоком наркозе, при попадании инородных предметов в дыхательные пути (зубы, протезы). Для профилактики перед операцией необходимо проверить состояние наркозного аппарата, его герметичность и прохождение газа по дыхательным трубкам. Нужно тщательно осматривать полость рта и перед операцией вынимать вставные зубы и протезы. На фоне глубокого наркоза больному выдвигают челюсть вперед, чтобы не западал язык. При интубации трахеи, которая проводится прямой ларингоскопией, также возможно развитие различных осложнений. К ним относятся травматизация зубов клинком ларингоскопа, травматизация голосовых связок, попадание интубационной трубки в пищевод, в правый бронх, перегиб интубационной трубки или ее выход из трахеи. Всех этих осложнений можно избежать, если врач в совершенстве владеет техникой интубации, при контроле за положением интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией с помощью аускультации легких при проведении интубации.

11. Послеоперационные осложнения. Методы предупреждения и борьбы с ними. По механизму развития выделяются следующие группы осложнений: • связанные с хирургическими манипуляциями или другими методами лечения (странгуляционная спаечная непроходимость, синдром Мендельсона и др.); • обусловленные общими и местными нарушениями, вызванными основным заболеванием (эвентрация вследствие метаболических расстройств, которые развились при гнойно-воспалительных процессах — разрыве пиосальпинкса, перитоните и т.д.); • вызванные тяжелыми нарушениями функционального состояния жизненно важных органов и систем организма (отек легких после операции при сердечно-сосудистой недостаточности, пневмония на фоне хронической легочной патологии и др.); • ятрогенные гнойно-воспалительные осложнения (вследствие нарушений асептики и антисептики — нагноение операционной раны, перитонит после чистых плановых операций и др.); • связанные с некачественным техническим исполнением (кровотечение в брюшной полости, оставленное инородное тело в малом тазу и др.); Существует ряд других классификаций: • по срокам возникновения (ранние — кровотечение, перитонит, нагноение операционной раны и поздние — спаечные процессы, свищи, бесплодие и др.); • по степени тяжести (легкие — частичное расхождение операционной раны; тяжелые — внутрибрюшное кровотечение, эвентрация; средней степени — бронхит, парез кишечника);• по продолжительности;• по исходам.

Общими принципами профилактики послеоперационных осложнений являются: • осуществление комплексной программы борьбы с госпитальной и хирургической инфекцией; • проведение мероприятий по предупреждению тромбоэмболических осложнений; • предупреждение организационных тактических и технических ошибок хирургов; • рациональное оказание и использование научно-практической помощи клинических кафедр; • единение акушерско-гинекологической помощи с общемедицинскими (хирургической, терапевтической и др.) службами.

12. Эндотрахеальный метод ингаляционного наркоза, его преимущество перед масочным. Показания и противопоказания. При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает в организм через трубку, введенную в трахею.Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей; может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства.I этап — введение.Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, фентанил в сочетании с сомбревином, промедол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используются в виде 1% раствора, вводят их внутривенно в дозе 400—500 мг, но не более 1000 мг. На фоне вводного наркоза проводят интубацию трахеи.II этап — поддержание.Для поддержания общей анестезии можно использовать любое анестетическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха или с помощью аппарата.III этап — выведение.К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности дыхания являются показатели Ро2, Рсо,, рН. После восстановления основных показателей гомеостаза анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату. Эндотрахеальный cпоcоб наркоза получил широкое распространение благодаря многим преимуществом перед масочным: 1) значительно легче избежать нарушения свободной проходимости дыхательных путей; 2) надежно предупреждается попадание содержимого желудка в трахею; 3) легче проводить искусственную и вспомогательную вентиляцию легких.Показания к эндотрахеальному наркозу.Для проведения наркоза эндотрахеальным способом надо ввести в трахею трубку — интубировать трахею. 1) операциях насердце, легких, средостении, т.е вскрытии грудной клетки; 2) операциях, когда нужно применять мышечные релаксанты; 3) при таких операциях, во время которых имеется большая опасность нарушения проходимости дыхательных путей, операциях в полости рта, носа, глотке, на шее,  и т.п; 4) операциях, при которых маска мешает работе хирурга (операции на шее, голове, лице и т п.); 5) реанимации; Абсолютных противопоказаний для эндотрахеальной эндоскопии нет. Относительными противопоказаниями являются заболевания глотки, гортани, трахеи (острые воспалительные процессы, туберкулез, злокачественные новообразования и др.).

13. Понятие об управляемой анестезии. Показания и противопоказания.

14. Мышечные релаксанты. Классификация, механизм действия, дозировка, осложнения. Миорелаксанты – препараты, предназначенные для расслабления поперечно-полосатой мускулатуры. Важным свойством мышечных релаксантов является их способность предотвращать рефлекторную активность всей произвольной мускулатуры. Это свойство имеет большое значение в хирургии и анестезиологии, так как мышечный тонус нередко мешает создавать оптимальные условия для хирургического вмешательства и проведения интубации. Классификация мышечных релаксантов:препараты ультракороткого действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней продолжительности (менее 40 мин) и миорелаксанты длительного действия (более 40 мин). К деполяризующим мышечным релаксантам относятся препараты суксаметония – листенон, дитилин, сукцинилхолин. Они же являются миорелаксантами ультракороткого действия и отличаются друг от друга лишь входящей в состав солью. К недеполяризующим миорелаксантам короткого действия относят мивакуриум. Недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности являются атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум. Представителями недеполяризующих миорелаксантов длительного действия являются пипекуроний, панкурониум, тубокурарин. Механизм действия деполяризующих миорелаксантов: деполяризующие миорелаксанты вызывают деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна Препараты суксаметония При введении препаратов суксаметония полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30-40 секунд, что позволяет применять их для проведения интубации трахеи. Длительность нейро-мышечного блока – от 4 до 6 минут. Побочное действие деполяризующих миорелаксантов на сердечно-сосудистую систему выражается в нарушениях ритма, колебаниях артериального давления и ЧСС. Причём препараты суксаметония чаще вызывают брадикардию. Фасцикуляция, Гиперкалиемия, Мышечные боли в послеоперационном периоде. Дитилин выпускается в ампулах по 2 мл в виде 2% раствора. При внутривенном введении эффект развивается через 60 секунд и продолжается 5-10 минут, при внутримышечном - расслабление мускулатуры развивается через 2-4 минуты и длится 5-10 минут. Дитилин с успехом применяется для интубации трахеи, при проведении бронхо- и эзофагоскопии, для кратковременных операций. У взрослых рекомендуемая доза дитилина 2 мг/кг, у детей – до 2,5 мг/кг. Поддерживающая доза релаксанта – 1 мг/кг. Механизм действия недополяризующих миорелаксантов Недеполяризующие миорелаксанты не разрушаются ни ацетилхолинэстеразой, ни холинэстеразой крови. Мивакуриум – мышечный релаксант, действующий до 20 минут. Его применение ограничено ввиду относительно частого побочного эффекта – высвобождения гистамина. Атракуриум (тракриум) – мышечный релаксант средней продолжительности действия. Выпускается в ампулах по 2,5 и 5 мл. В 1 мл – 10 мг активного вещества. Тракриум применяется как компонент общей анестезии при интубации трахеи. У взрослых тракриум применяют из расчёта 0,3-0,6 мг/кг. Детям в возрасте от двух лет атракурий назначается в тех же дозировках, что и взрослым. У детей младше двух лет миорелаксант применяют в расчёте 0,3-0,4 мг/ кг на фоне галотанового наркоза. Верокурониум – недеполяризующий миорелаксант стероидной структуры. Цисатракуриум (нимбекс), выпускается в виде ампул по 2,5 и 5 мл по 2 и 5 м, показаниями интубация трахеи, поддержание расслабления мускулатуры, проведение ИВЛ. Рокурониум (эсмерон) – недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, флаконы по 5 мл, 10 мл и 25 мл. В 1 мл содержится 10 мг рокурония бромида. Пипекуроний (ардуан, аркурон) относится к недеполяризующим миорелаксантам длительного действия. Ардуан выпускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 4 мг пипекурония бромида).

Панкуриной (павулон) – выпускается в ампулах для внутривенного введения по 2 мл (1 мл содержит 2 мг панкурония бромида). Тубокурарин выпускается в виде 1% раствора в ампулах по 1,5 мл.

15. Предмет и задачи современной анестезиологии.

Анестезиология— разделмедицины, занимающийся изучением средств и методов обеспеченияанестезии(то есть потери чувствительности, в том числе болевой) при различных острых болевых синдромах, шоковых состояниях, травмах, хирургических вмешательствах. В настоящее время задачи анестезии вышли далеко за рамки устранения боли в пределах операционной: • Осмотр, консультирование и подготовка больного к анестезии; • Устранение боли при хирургических, акушерских, терапевтических и диагностических вмешательствах; • Мониторинг и восстановление гомеостаза в периопе-рационном периоде и при критических состояниях; • Диагностика и лечение болевых синдромов; • Участие в работе реанимационных бригад и обучение сердечно-легочной реанимации; • Оценка функции дыхания и респираторная терапия; • Обучение, наблюдение и оценка действий медицинского и парамедицинского персонала, принимающего участие в анестезии, респираторной терапии и лечении критических состояний; • Проведение фундаментальных и прикладных научных исследований, позволяющих улучшить качество лечения; • Вовлечение в управление больницами, медицинскими высшими учебными заведениями и амбулаторными подразделениями.

16. Техника эндотрахеального наркоза с применением нейролептических и анальгетических средств при операциях кесарева сечения сводятся к следующему. Проводят премедикацию холинолитиками (атропином или метапином) , которые вводят подкожно за 20—30 мин до начала наркоза в виде 0,1 % раствора в дозе 0,5—1 мл. Метацин имеет преимущества перед атропином, так как после его инъекции учащение сердцебиений выражено меньше, а по бронхолитическому эффекту он значительно превосходит атропин.

17. Виды неингаляционного наркоза (Н.И.Пирогов, Н.П.Кравков, С.П.Федоров). Наркоз барбитуратами.Обязательным компонентом медикаментозной подготовки является атропин. Внутривенный барбитуровый наркоз проводится 1% раствором гексенала или тиопентал-натрия. Раствор барбитуратов готовят непосредственно перед наркозом, С этой целью 1 г сухого вещества растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, Препарат вводится болюсно медленно (1 мл за 5-10 с). Первоначальная доза (для индукции в анестезию) определяется из расчета. 6-8 мг/кг. Наличие болей в месте инъекции может быть связано с попаданием раствора барбитуратов под кожу или в артерию. По мере введения барбитуратов у детей отмечаются потеря сознания, заметное угнетение дыхания и снижение реакции зрачков на свет. Роговичный рефлекс остается живым, движение глазных яблок сохраняется. С момента потерн сознания необходимо проводить ингаляцию кислорода через маску наркозного аппарата. Достижение хирургической стадии наркоза (III₁-III₂) характеризуется еще большим угнетением спонтанного дыхания, наличием вялых роговичных рефлексов, исчезновением движений глазных яблок. В данной стадии можно начинать операцию.Поддержание наркоза осуществляют фракционным медленным, либо инфузионным введением раствора барбитуратов, причем, о глубине наркоза необходимо судить не по количеству введенного препарата, а по клиническим признакам наркоза. Появление двигательной реакции, тахипноэ, кашля в ответ на оперативное вмешательство свидетельствует о недостаточной глубине наркоза. Резкое угнетение дыхания, цианоз, расширение зрачков, расслабление мускулатуры и западение корня языка указы налет на чрезмерное углубление наркоза до III₃стадии. В этих случаях целесообразно прекратить введение барбитуратов и проводить вспомогательное или управляемое дыхание. При отсутствии наркозной аппаратуры необходимо, удерживая рукой нижнюю челюсть, проводить ИВЛ дыхательным мешком. При установлении стабильной, необходимой для операции, стадии анестезии дополнительно вводить барбитураты не следует, пока не появятся первые признаки уменьшения глубины наркоза. Обычно через 2-3 мин., а при многократных введениях барбитуратов через 5-6 мин. наступает стадия пробуждения, которая длится 3-10 мин. Она характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, двигательной активности и сознания. Внутривенный барбитуровый наркоз следует применять лишь для вводного наркоза или кратковременной анестезии продолжительностью до 20 мин.Наркоз кетамином.Медикаментозная подготовка обязательно должна включать атропин и атарактик, по показаниям - наркотические анальгетики, антигистаминные и другие препараты. Внутримышечный наркоз кетамином. Для внутримышечного введения используется 5% раствор кетамина. Дозы анестетика зависят от массы тела и возраста ребенка: новорожденным и грудным детям - 10-12 мг/кг, в возрасте 1-2 лет - 8-10 мг/кг, З-6 лет - 7-9 мг/кг, 7-14лет - 5-7 мг/кг. Чем меньше масса тела и возраст ребенка, тем больше доза анестетика при расчете на 1 кг массы тела. Быстрота поглощения кетамина после внутримышечной инъекции зависит от дозы препарата и от местных условий состояния тканей (быстрое поглощение из мускулатуры ребенка с хорошим кровообращением, менее благоприятные условия при плохой циркуляции крови или из жировой ткани). На месте внутримышечной инъекции препарата возможно появление локальной реакции в виде гиперемии и пятнистой сыпи. Основная доза анестетика вводится за 8-10 мин. до начала оперативного вмешательства. Однократной внутримышечной инъекцией кетамина достигают умеренный аналъгетический эффект н выключение сознания, т. е. обеспечивается и вводный и основной наркоз. Максимальное действие основной дозы наступает на 8-10-й минуте, и в это же время отмечаются выраженная тахикардия и гипертензия. Продолжительность анальгетического действия однократно введенной дозы составляет 25-30 мин. При более длительных оперативных вмешательствах хирургический уровень поддерживается повторными внутримышечными инъекциями кетамина. Через 25-30 мин после первого введения препарата, при появлении клинических признаков недостаточной глубины наркоза, вводится повторно либо первоначальная доза (основная), либо половина от основной дозы, в зависимости от предполагаемой продолжительности операции. Затем поддержание наркоза осуществляется каждые 20-25 мин внутримышечными инъекциями 1/3 или 1/4 от основной дозы. Клиническими показаниями к введению поддерживающих доз кетамина являются: а) увеличение частоты дыхания и уменьшение дыхательного объема; б) появление двигательной реакции конечностей; в) подергивание мимической мускулатуры; г) смещение глазных яблок, появление нистагма. Последняя доза анестетика вводится за 30-40 мин до окончания операции, Время выхода из наркоза варьирует в довольно широких пределах (от 30 мин. до 1 часа) и зависит от времени введения последней дозы анестетика, длительности общего обезболивания, препаратов премедикации и индивидуальных особенностей пациентов. В связи с тем, что кетамин обладает хорошим обезболивающим эффектом, в послеоперационном периоде в течение 2-3 ч не требуется дополнительного введения анальгетиков.Внутривенный наркоз кетамином.При внутривенном введении используется 1% раствор кетамина (5% раствор анестетика разводится 5% глюкозой до 1% раствора). Основная доза анестетика составляет 2-3 мг/кг независимо от возраста пациентов. Максимальное действие наступает через 40-60 с. и продолжается 10-15 мин. Отмечаются более резкое повышение артериального давления и выраженная тахикардия. Поддержание анестезия проводят каждые 10-15 мин повторными внутривенными введениями препарата (1/2 или 1/4 от основной дозы). При быстром внутривенном введении анестетика (менее чем за 60 с.) у детей отмечается угнетение спонтанного дыхания вплоть до возникновения апноэ, что требует проведения вспомогательной вентиляции легких. В связи с этим в современных методиках для поддержания анестезии достаточно часто используют инфузионное введение препарата. Выход из наркоза колеблется в пределах 15-30 мин. Наркоз оксибутиратом натрия.В медикаментозную подготовку включают атропин, снотворные, анальгетики, антигистаминные препараты, часто нейролептики. Оксибутират натрия детям вводят внутривенно, внутримышечно или дают per os. Наиболее эффективно внутривенное применение препарата по нижеописанной методике. Индукционная доза определяется из расчета 80-120 мг/кг, треть рассчитанного объема вводится внутривенно болюсно медленно с параллельной инфузией (на растворах глюкозы) оставшегося препарата. При такой методике выключение сознания у детей наступает через 12-15 мин, а хирургическая стадия наркоза - через 30-40 мин. После этого наркоз длится в течение 2-3 ч. Если и процессе операции наступает снижение глубины анестезии, то дополнительно вводит 1/3 от индукционной дозы оксибутирата натрия. В тех случаях, когда, в схеме премедикации нейроплегики не применяют, пробуждение наступает быстро, сознание сразу восстанавливается. Иногда при пробуждении бывает легкое возбуждение. После восстановления сознания часто вновь наступает сон. Наркоз пропофолом (диприваном).В медикаментозную подготовку включают холинолитики, анальгетики, при необходимости седативные и антигистаминные средства. Вводную анестезию осуществляют внутривенным болюсным медленным введением пропофола в дозе 2-2,5 мг/кг (предварительно препарат разводят 5% раствором глюкозы до 0,1-0,2% концентрации). Выключение сознания происходит через 30-35 секунд. Хирургическая стадия наступает через 40-б0 секунд. Длительность действия однократно введенной дозы пропофола не превышает 5-10 минут. Поддержание анестезии можно обеспечивать либо постоянной инфузией анестетика со скоростью 9-12 мг/кг/час, либо посредством его повторных болюсных введений в дозах 0,25-0,5мг/кг при появлении признаков уменьшения глубины анестезии. Постнаркозное пробуждение характеризуется быстрым (в среднем через 5-6 минут) восстановлением сознания и активизацией моторных функций, а, соответственно и дыхания. Данное свойство выгодно отличает пропофол от остальных известных анестетиков, делая его применение, выигрышным особенно в амбулаторной хирургии и при кратковременных вмешательствах.

18. Препараты для внутривенного наркоза. Методика и их применение. Положительные и отрицательные стороны внутривенного наркоза. Преимуществами внутривенного наркоза являются быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения, приятное для больного засыпание.Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.Производные барбитуровой кислоты— тиопентал-Na тригексенал — вызывают быстрое наступление наркотического сна; стадия возбуждения отсутствует. Длительность наркоза — 20 мин, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал-натрием и гексе-налом идентична. Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания.Используются свежеприготовленные растворы барбитуратов.Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и раствор медленно вводят со скоростью 1 мл за 10—15 с. После введения 3—5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Общая доза препарата не должна превышать 1000 мг. В процессе введения препарата медицинская сестра следит за пульсом, артериальным давлением и дыханием. Анестезиолог осуществляет контроль за состоянием зрачка, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса для определения уровня анестезии. Для наркоза барбитуратами, особенно тиопентал-натрием, свойственноугнетение дыхания,в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций длительностью 10—20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используются также для вводного наркоза.Виадрилприменяют в дозе 15 мг/кг, в среднем 1000 мг. Виадрил относится к трудноуправляемым анестетикам, поэтому чаще используется в небольших дозах вместе с закисью азота. В больших дозировках препарат может привести к гипотензии. Применение препарата осложняется развитием флебитов и тромбофлебитов. Для их предупреждения препарат рекомендуется вводить медленно в центральную вену в виде 2,5% раствора. Виадрил используется для вводного наркоза, для проведения эндоскопических исследований.Пропанидид(эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата — 7— 10 мг/кг, вводится внутривенно, быстро (вся доза 500 мг за 30 с). Сон наступает сразу — «на конце иглы». Продолжительность наркозного сна — 5—6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ. В этом случае необходимо проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипотензии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используется для вводного наркоза, в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций.Оксибутират натриявводят внутривенно очень медленно. Средняя доза—100—150 мг/кг. Препарат создает поверхностную анестезию, поэтому часто используется в сочетании с другими анестетиками, например с барбитуратами, пропанидидом. Чаще используется для вводного наркоза.Кетамин (кеталар)может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата составляет 2—5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и для вводного наркоза, вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы, повышается артериальное давление, учащается пульс. Введение его противопоказано больным с гипертонической болезнью. Широко используется при шоке у больных с гипотензией. Побочными действиями кетамина являются неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.

19. Спинномозговая перидуральная анестезия. Методика, опасности, осложнения (С.С.Юдин) Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная» — один из методов регионарнойанестезии, при которомлекарственные препаратывводятся в эпидуральное пространствопозвоночникачерезкатетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миорелаксация). Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг.Принцип действия эпидуральной анестезии человеческом организме спинной мозг и корешки спинного мозга окутаны специальной оболочкой — твердой мозговой оболочкой. Эпидуральное пространство окружает эту оболочку и проходит вдоль позвоночника. Инъекция анастезирующего средства в эпидуральное пространство вызывает потерю чувствительности и болевых ощущений. Облегчение боли происходит благодаря блокированию передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга. Соответственно можно выделить следующие эффекты эпидуральной анестезии: анальгезию(потерю болевой чувствительности). В отличие от субарахноидальной, эпидуральная не приводит к миорелаксации и потере общей чувствительности. Поэтому ее используют при родах.Применение эпидуральной анестезии В зависимости от области применения, исполнение эпидуральной анестезии (анальгезии) может быть сопряжено с большим или меньшим риском. Анальгезия груди, живота, паховой области и ног менее рискованна, чем анальгезия шеи или рук. Анальгезия головы с помощью эпидуральной анестезии невозможна, потому что сенсорная иннервация головы осуществляется через черепно-мозговую нервную систему. Эпидуральная анестезия может применяться:1. Для местного обезболивания. В случае отсутствия хирургического вмешательства, например, при родах.2. Как дополнение к общей анестезии. Эпидуральная анестезия может снизить необходимостьопиоидовв случаях гинекологических (гистерэктомия) и других операций (лапаротомия). 3 В качестве полной анестезии. Некоторые операции (например,кесарево сечение) могут выполняться под эпидуральной анестезией. Пациенты обычно остаются в сознании, однако доза для такой анестезии значительно выше, чем для местного обезболивания .4Для послеоперационного обезболивания. Препараты вводятся в течение нескольких дней. Пациенту дается возможность контролировать количество вводимого препарата для снижения боли. 5Как лечение спины. Инъекции анальгетиков истероидовв эпидуральную область может снимать некоторые виды спинной боли.

Осложнения после эпидуральной анестезии Осложнения после эпидуральной анестезии достаточно редки. Прогноз общего риска — 1 на каждые 23-50 000 случаев; риск осложнений от эпидуральной анестезии во время родов еще ниже — 1 на каждые 80 000 ^[1]. Осложнения могут быть следующих типов:1. Приблизительно на 1 из 20 больных не действует эпидуральная анестезия в полной мере и блокада нервов не происходит. В этом случае обезболивание будет либо частичным, либо его не будет вообще. 2Больные, страдающие коагулопатией, подвержены опасности образования эпидуральной гематомы, когда при выполнении процедуры происходит пункция венозного эпидурального сплетения. Результат — образование гематомы. 3 Резорбтивное токсическое действие бупивакаинна. 4 Случайный прокол твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой может вызвать вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область, что, в свою очередь, может привести к послеоперационным головным болям. Это осложнение может быть как в легкой форме, так и в очень тяжелой, которое может проходить без всяких последствий через несколько дней (в большинстве случаев), недель, месяцев, а очень редко и оставаться годами. 5 В некоторых случаях катетером можно пунктировать субарахноидальное пространство. В этом случае цереброспинальную жидкость обычно отсасывают из катетера, однако если наличие в катетере цереброспинальной жидкости не будет вовремя замечено, большие дозы обезболивающего средства могут поступать в цереброспинальную жидкость, что приводит к высокой блокаде. 6 Большие дозы обезболивающего могут быть токсичными, что также приводит к неэффективной блокаде нервов. 7 В редких случаях общая спинальная анестезия, при которой обезболивающее вещество поступает в кровяной поток, идущий к мозгу, вызывает беспамятство и спазмы. 8 Могут также возникать побочные эффекты от инъекции кортикостероидов, например, кратковременное удержание жидкости в организме.

20. Виды местной анестезии. Способы местной анестезии. Все способы местного обезболивания можно сгруппировать в три основных вида: 1) терминальная, или контактная, анестезия; 2) инфильтрационная анестезия; 3) региональная анестезия. Последняя в зависимости от места и способа введения делится на анестезию внутривенную, внутрикостную, центральную и периферическую проводниковую, электроакупунктуру.

Терминальная (контактная) анестезия,Терминальная анестезия — наиболее простой и давно известный способ обезболивания слизистых оболочек. Анестезия достигается путем непосредственного контакта раствора анестетика со слизистыми оболочками (капли, аэрация, пропитанные анестетиками тампоны и т. д.). Широко используется у детей в офтальмологии для анестезии конъюнктивального мешка. Применяется в оториноларингологии, анестезиологии и торакальной хирургии для обезболивания слизистых оболочек носовой и ротовой полостей, гортани и трахеобронхиального дерева. Контактную анестезию следует использовать как дополнительное обезболивание для подавления нежелательных рефлексов и профилактики осложнений. Например, орошение 5% раствором новокаина трахеобронхиального дерева для предупреждения бронхиолоспазма и подавления кашлевого рефлекса, при бронхоскопии под наркозом. Рвотный рефлекс подавляется смазыванием слизистых оболочек полости рта тампонами, пропитанными растворами анестетика. Всегда необходимо использовать терминальную анестезию уретры при эндоскопиях у детей, даже в условиях наркоза. Она облегчает проведение инструмента через уретру и избавляет ребенка от последующих неприятных ощущений в связи с ее травмой.Инфильтрационная анестезия.Анестезия заключается в тугой послойной инфильтрации мягких тканей в области операции слабыми растворами анестетика. Метод ползучего инфильтрата детально разработан А. В. Вишневским. В настоящее время для инфильтрационной анестезии, используются 0,25% раствор тримекаина, 0,25-0,5% растворы лидокаина и 0,5-1,5% растворы мепивакаина. У детей подобная анестезия применяется при небольших оперативных вмешательствах (грыжесечение, удаление водянки семенного канатика и яичка и др.) как компонент общего обезболивания. При проведении инфильтрационной анестезии следует учитывать небольшую толщину тканей ребенка. Правильнее каждый последующий слой анестезировать под контролем зрения по мере рассечения верхних слоев. Гораздо чаще у детей инфильтрационное обезболивание используют для дополнительной анестезии рефлексогенных зон при обширных оперативных вмешательствах на органах грудной клетки, брюшной полости и таза. Например, анестезия корня легкого, средостения, корня брыжейки, тазовых сплетений и т. д.Региональная анестезия.Данный вид обезболивания является наиболее перспективным. Для всех способов регионального обезболивания характерны следующие особенности: 1) Раствор анестетика вводится не в зоне операции, а на некотором расстоянии от нее; 2) Пользуются относительно небольшими объемами анестетиков, но достигаются анестезия и миорелаксация обширных участков тела; 3) Требуется хорошее знание анатомии и техники анестезии, иначе не гарантируется качество обезболивания и чаще наблюдаются осложнения. Региональная анестезия у детей может использоваться в сочетании с общим обезболиванием и как метод послеоперационной анальгезии. Ниже представлены наиболее распространенные способы  регионального обезболивания.

21. Препараты для местной анестезии. Новокаин, совкаин, дикаин, кокаин, лидокаин, тримекаин. Новокаин– является одним из наименее токсичных местных анестетиков, действие его длится от 30 минут до часа. Новокаин плохо проникает через слизистые оболочки, в связи с чем использование его для поверхностной анестезии ограничено (лишь в ЛОР практике используется его 10%-ный спиртовой раствор). Новокаин не влияет на сосуды, поэтому для их сужения к новокаину добавляют какой-либо адреномиметик (к примеру, адреналин). При этом адреналин удлиняет действие новокаина и снижает его токсичность. Резорбтивное действие новокаина выражается в угнетении висцеральных и соматических рефлексов, развитии гипотензии и антиаритмическом действии. Для инфильтрационной анестезии применяют новокаин в малых концентрациях (0,25-0,5%) и в больших объемах (сотни мл). Для проводниковой анестезии объем раствора анестетика существенно меньше, но возрастает его концентрация (1,2% в объеме 5, 10, 20 мл).Тримекаинпревосходит новокаин по продолжительности действия в 3-4 раза. Тримекаин обладает несколько меньшей токсичностью, нежели новокаин и не раздражает тканей. Общее действие на организм заключается в угнетающем влиянии на кору головного мозга, а также в седативном, снотворном и противосудорожном действии. При внутривенном введении тримекаин оказывает противоаритмический эффект. Совкаинотносительно новокаина в 20 раз активнее и в столько же раз токсичнее. Время действия совкаина в 3 раза больше, чем у новокаина. Субарахноидальное введение препарата нередко снижает артериальное давление, поэтому часто его комбинируют с эфедрином.Кокаин– растительный алкалоид, получаемый из растения Erythoxylon coca. По обезболивающей силе кокаин значительно превосходит новокаин, однако алкалоид коки обладает высокой токсичностью. Длительность анестезии около часа. При всасывании со слизистой в кровяное русло кокаин оказывает стимулирующее действие на центральную нервную систему. При этом возможно появление эйфории, беспокойства, психомоторного возбуждения, галлюцинаций.Дикаинпревосходит кокаин по силе обезболивания в 10 раз, а по токсичности – в 5. Дикаин расширяет сосуды, что крайне нежелательно для местной анестезии, где будет производиться разрез или прокол, поэтому введение дикаина целесообразно дополнять инъекцией адреналина. Дикаин обладает высокой способностью к всасыванию со слизистых оболочек, поэтому очень важно не превышать при его применении терапевтических дозировок. Лидокаинимеет анальгезирующую силу, в 2,5 раза превышающую таковую у новокаина. Лидокаин в сочетании с адреналином действует на протяжении 2-4 часов. Токсичность его практически такая же, как и у новокаина. Местный анестетик не оказывает раздражающего действия на окружающие ткани. При внутривенном введении лидокаин оказывает антиаритмическое действие.

22. Местная анестезия по методу ползучего инфильтрата А.В.Вишневского.

Широкое распространение в настоящее время получило местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата, предложенному А. В. Вишневским. В основе техники местной анестезии по этому методу лежит учение Н. И. Пирогова о футлярности строения человеческого тела. Сущность методики местной анестезии но А. В. Вишневскому. При этой методике анестезии достигается прямой контакт анестезирующего вещества с нервными окончаниями в области операционного поля в результате пропитывания тканей путем тугого наполнения футляров, образованных фасциями, оболочками и апоневрозами. Применяемый при этом слабый (0,25%) раствор новокаина, приготовленный на гипотонической жидкости Рпнгера с добавлением 2-3 капель адреналина на 100 мл раствора, позволяет туго заполнить футляры и исключает токсическое действие анестезирующего вещества. Состав гипотонической жидкости: NaCl - 5 г, КС1 - 0,075 г, СаСЬ - 0,125 г, Aq. destillatae - 1000 мл. Для местной анестезии необходим минимум инструментов: два 2-граммовых и два 10-граммовых шприца, а также набор игл: для анестезии кожи (образования «лимонных корок») -тонкие короткие, для подкожной клетчатки - иглы длиной 5-6 см, а для инфильтрации глубоко лежащих футляров - длинная игла (10-20 см).

23. Новокаиновые блокады по А. В. Вишневскому. Значение их в анестезии и хирургии.

24. Патофизиология, клиника, диагностика терминальных состояний. Виды терминальных состоянийПредагональное состояниеСознание угнетено или отсутствует. Кожные покровы бледные или цианотичные. АД уменьшается до нуля. Пульс сохранѐн на сонных и бедренных артериях.

Дыхание - брадиформа. Тяжесть состояния объясняется нарастающим кислородным голоданием и тяжелыми метаболическими нарушениями. Терминальная паузаТерминальная пауза бывает не всегда. После ваготомии она отсутствует. Остановка дыхания, периоды асистолии 1-15 сек.Агония Предшественник смерти. Прекращается регуляторная функция высших отделов головного мозга. Управляют процессами жизнедеятельности бульбарные центрыКлиническая смерть Прекращается деятельность сердца и дыхания, но нет ещѐ необратимых изменений в органах и системах. В среднем продолжительность не более 5-6 мин., зависит от температуры окружающей среды, атм. давления и т.д.

25. Мероприятия по борьбе с клинической смертью на месте происшествия .

При наступлении клинической смерти необходимо срочное проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление сердечной и дыхательной деятельности, - сердечно-легочная реанимация. Она заключается в осуществлении следующих мероприятий. Человека укладывают на ровную твердую поверхность. Обе ноги поднимают вертикально и удерживают их в таком положении 5-15 с. Обеспечивают проходимость дыхательных путей. Для этого полость рта очищается пальцем или тампоном от слизи и рвотных масс, инородных тел, съемных зубных протезов. Голова запрокидывается с поднятием шеи и подбородка таким образом, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних или в одной плоскости с ними. Далее необходимо начать проведение искусственного дыхания "изо рта в рот" или с помощью специальных масок с самораздувающимися мешками. Одновременно производится непрямой массаж сердца. Целесообразно начинать его с нанесения одного резкого удара кулаком или ребром ладони в область сердца. Это может восстановить сердечную деятельность. Однако следует помнить, что второй удар может вызвать остановку сердца.Если же после этого деятельность сердца не восстановилась, то начинают проводить закрытый массаж сердца путем ритмичного сжатия его между передней стенкой грудной клетки и позвоночником. Руки реаниматора располагаются одна над другой таким образом, чтобы основание ладони, лежащей на грудной клетке, находилось строго по средней линии. При этом надавливания осуществляются плавно и ритмично за счет массы реаниматора, не сгибая рук. Глубина вдавливания грудины должна быть примерно 4-5 см, а частота надавливаний 80-90 раз в минуту. Таким образом, если реанимационные мероприятия проводит один человек, на 15 надавливаний должно производиться 2 вдоха. Если же реанимацию осуществляют 2 человека, то на 5 надавливаний приходится 1 вдох. Эффективность реанимационных мероприятий контролируют по исчезновению бледности кожных покровов, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, появлению самостоятельного дыхания и пульса на сонных артериях.

26. Предмет и задачи реаниматологии (В.А.Неговский, С.С.Брюхоненко).

Реанимация(отре...и лат. animatio — оживление), совокупность мероприятий по оживлению человека, находящегося в состоянии клинической смерти (см.Терминальное состояние), восстановлению внезапно утраченных или нарушенных в результате несчастных случаев, заболеваний и осложнений функций жизненно важных органов. Р. — предмет изучения нового раздела медицины —реаниматологии. С развитием последней в круг реанимационных мероприятий включены, кроме непосредственно оживления, также и борьба с острыми нарушениями обмена веществ (водно-электролитного, газового), острой недостаточностью кровообращения, дыхания, функций печени и почек, восстановление нарушенных функций после хирургических вмешательств.

27. Комплекс мероприятий по оживлению в больничных условиях.

28. Техника прямого и непрямого массажа сердца.

непрямого массажа сердца Кровообращение можно восстановить, нажимая на грудную клетку. При этом сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, а кровь выталкивается из сердца в сосуды. Ритмичные нажатия имитируют сердечные сокращения и восстанавливают кровоток. Этот массаж называется непрямым, потому что спасатель воздействует на сердце через грудную клетку. Пострадавшего укладывают на спину, обязательно на жёсткую поверхность. Если он лежит на кровати, его следует переложить на пол. Одежду на груди больного расстегивают, освобождая грудную клетку. Спасатель стоит (в полный рост или на коленях) сбоку от пострадавшего. Одну ладонь он кладет на нижнюю половину грудины больного так, чтобы пальцы были ей перпендикулярны. Поверх помещают другую руку. Приподнятые пальцы не касаются тела. Прямые руки спасателя располагаются перпендикулярно грудной клетке пострадавшего. Массаж производят быстрыми толчками, тяжестью всего тела, не сгибая руки в локтях. Грудина больного при этом должна прогибаться на 4-5 см. Схема действий

1. Уложите пострадавшего лицом вверх на жёсткую поверхность.

2. Прочистите дыхательные пути.

3. Запрокиньте его голову назад.

4. Сделайте больному 2 вдоха по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос».

5. Проверьте пульс на сонной артерии. Если его нет, продолжайте реанимацию.

6. Начните непрямой массаж сердца: сделайте 30 нажатий на грудину подряд со скоростью приблизительно 100 нажатий в минуту^[1].

7. Ещё 2 вдоха искусственного дыхания. Сделайте 4 таких цикла (по 30 нажатий и 2 вдоха)^[1].

8. После этого вновь проверьте пульс на сонной артерии. Если его нет, реанимация продолжается. Повторите 5 циклов по 30 нажатий и 2 вдоха. Продолжайте СЛР до прибытия скорой помощи или появления признаков биологической смерти^[1].

Схема действий двух спасателей

1. Уложите пострадавшего спиной на жёсткую поверхность.

2. Прочистите дыхательные пути.

3. Запрокиньте голову назад.

4. Встаньте сбоку от больного: первый спасатель — у изголовья (он дышит за больного), второй — напротив груди (он массирует сердце).

5. Первый спасатель делает 2 вдоха искусственного дыхания.

6. Второй спасатель проверяет пульс на сонной артерии. Если его нет, реанимация продолжается.

7. Второй спасатель пять раз подряд со скоростью приблизительно 100 нажатий в минуту нажимает на грудную клетку, массируя сердце больного.

8. После этого первый спасатель делает пострадавшему 1 вдох.

9. Так по очереди спасатели проводят 10 циклов — каждый цикл включает по 5 нажатий и 1 вдоху.

10. Затем проверяют пульс на сонной артерии. Если его нет, реанимацию продолжают: повторяют 10 циклов по 5 нажатий и 1 вдоху.

Прямой массаж сердца Выполняется хирургом путём сжатия рукой непосредственно сердца. Выполняется при остановке сердца во время проведения хирургической операции на внутренних органах грудной клетки.

29. Способы искусственного дыхания.

Способ «рот в рот». Встаньте на колени рядом с пострадавшим, одной рукой удерживайте голову, а другой захватите нижнюю челюсть за подбородок и выдвиньте ее кпереди (при этом приоткрывается рот). Затем глубоко вдохните и наклонитесь над пострадавшим, охватите его рот своими губами, а нос, чтобы не выходил воздух, зажмите рукой, удерживающей голову за лоб. Равномерно, но энергично вдувайте в рот пострадавшего воздух. Если вы выполняете это правильно (грудная клетка должна расширяться), получится вдох. Выдох осуществляется сам собой, по прекращении вдувания. Вдувания воздуха делают 16—18 раз в минуту. Когда делают искусственное дыхание детям, особенно маленьким, не надо набирать много воздуха в легкие (выдох как бы только изо рта). Голова ребенка должна быть сильно запрокинута, иначе воздух пойдет в желудок.  Способ «рот в нос» отличается от способа «рот в рот» только тем, что воздух вдувают через нос (рот должен быть закрыт). Он применяется в тех случаях, когда у пострадавшего сжаты челюсти и невозможно открыть рот.    Искусственное дыхание надо проводить настойчиво, иногда долго, до 1—1,5 часов — до тех пор, пока пострадавший не начнет дышать самостоятельно и ритмично, без перерывов.

30. Фибрилляция сердца. Диагностика. Значение электрокардиографии и электрокардиоскопии. Способы дефибрилляции.

Фибрилляция сердца— состояниесердца, при котором отдельные группымышечных волоконсердечной мышцысокращаются разрозненно и нескоординированно, вследствие чего сердце теряет способность совершать согласованные сокращения, что приводит к неэффективности работы этого органа. Эффективным способом вывода из состояния фибрилляции (дефибрилляция) является воздействие на сердце одиночным кратковременным (0,01 сек) электрическим импульсом. Для дефибрилляции используют напряжение 1500—2500 вольт на обнажённое сердце (во время операций), при невскрытой грудной клетке — 4000—7000 вольт. Выделяютфибрилляцию предсердийи фибрилляциюжелудочковсердца. Вернуть нормальное координированное сокращение миокарда можно только при помощи «дефибрилляции». Принцип её достаточно прост - фибриллирующее сердце подвергают воздействию постоянного тока колоссального напряжения (от 5000 до 10000 V), который в прямом смысле «ошарашит» вышедшие из под контроля мышечные волокна сердца. Трудно найти больший парадокс: для оживления используется то же средство, что привело к смерти. С этой целью и используется дефибрилляция. Дефибрилляцию разделяют на электрическую и механическую. Электрическая дефибрилляция осуществляется при помощи специального прибора – электрического дефибриллятора (переносного или стационарного), имеющего специальные электроды - pppa.ru. Они устанавливаются на грудной клетке пострадавшего таким образом, что кратковременный электрический разряд, переходя с одного электрода на другой, идёт по пути, который соответствует электрической оси сердца. Эффективность данного вида дефибрилляции весьма высока, если речь идёт о стационарных условиях, когда есть возможность использовать электрический дефибриллятор в полной мере. Более реальным при фибрилляции сердца, возникшей от воздействия электрического тока, является другой способ дефибрилляции. Механическая дефибрилляция (прекардиальный удар) - это резкий удар кулаком (с амплитудой разогнутого локтя) по грудине пострадавшего в точку приложения рук для выполнения наружного массажа сердца. Цель прекардиального удара - направленно сотрясти грудную клетку и передать механический импульс фибриллирующему сердцу. Прекардиальный удар наиболее эффективен в первые 2 минуты фибрилляции. Однако, он может быть очень опасен, если будет проведён при работающем сердце, поэтому необходимо проверить наличие или отсутствие пульса у пострадавшего на шее в течение 7 секунд. Если пульс отсутствует – по возможности приподнять на несколько секунд ноги пострадавшего (для оттока крови к сердцу - pppa.ru) и нанести прекардиальный удар, после которого вновь необходимо определить возможное появление пульса. Если пульса нет, прекардиальный удар повторяют, но не более 2-3 раз.

31. Показания к внутриартериальному нагнетанию крови.

Показания.Терминальные состояния, обусловленные шоком, кровопотерей, асфиксией, электротравмой, интоксикацией, инфекционным заболеванием. Перед началом нагнетания требуется остановить кровотечение, восстановить проходимость дыхательных путей, начать искусственную вентиляцию легких и массаж сердца.Противопоказанияотсутствуют.  Для внутриартериальной трансфузии нужны скальпель, ножницы, зажимы, иглодержатель, иглы, пинцет, стерильные салфетки, кетгут и шелк.Техника.В условиях оказания скорой помощи для внутриартериального нагнетания используют обычно кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль и т. д.); если же имеется возможность ввести кровь, то применяют резус-отрицательную кровь универсального донора 0(1) группы. В установленный на 40 — 50 см выше носилок флакон с кровью или кровезаменителем вводят две иглы: к короткой подсоединяют систему для трансфузии, к длинной — резиновую грушу и манометр (при отсутствии специальной укладки может быть использован тонометр). Нагнетание производят обычно в лучевую, плечевую или заднюю большеберцовую артерии, а при травматической ампутации конечности — в артерию культи. Лучевую артерию выделяют под местной анестезией в нижней трети предплечья разрезом длиной 5 см по линии, идущей от середины локтевой ямки к шиловидному отростку лучевой кости; плечевую артерию обнажают разрезом длиной 7 см в нижней трети плеча у медиального края двуглавой мышцы. Препаровку задней большеберцовой артерии производят после разреза длиной 5 — 6 см у заднего края внутренней лодыжки. Артерию необходимо тщательно и на достаточном протяжении отделить от окружающих тканей и вен. Вслед за этим под сосуд подводят ладонную поверхность первой фаланги II пальца левой кисти и буравящими движениями пальцев правой кисти центрипетально пунктируют артерию иглой Дюфо. После пункции игла продвигается вверх на 1 см и затем фиксируется I и II пальцами левой кисти. Внутриартериальное нагнетание осуществляют посредством ритмичного сжимания резиновой груши под давлением 160 — 180 мм рт. ст. (при шоке и агональном состоянии) или 200 — 220 мм рт. ст. (при клинической смерти), за 1 — 2 мин вливают 200 — 250 мл крови или кровезаменителя. При агонии и клинической смерти в артерию нагнетают до 800 — 1000 мл крови и кровезаменителей. В случае необходимости в ток крови вводят 0,5 — 1 мл 0,1% раствора адреналина. Для предупреждения местного тромбообразования по окончании нагнетания в артерию вводят 5000 ЕД гепарина, затем удаляют иглу и прижимают тампоном место пункции до полной остановки кровотечения (для этого требуется обычно 3 — 5 мин); при длительном кровотечении необходимо наложить сосудистый шов.Осложнения.Возможны воздушная эмболия, нарушение кровообращения в конечности вследствие грубых манипуляций и перевязки сосудов, боль и спазм артерии в процессе нагнетания (снимаются введением 5 — 10 мл 0,25% раствора новокаина).

32. Причины коллапса во время операции. Профилактика и меры борьбы.

Коллапс - клиническое проявление быстро развивающейся сосудистой недостаточностью с резким понижением артериального давления и нарушению сердечной деятельности. Причины коллапсаВстречается при инфаркте миокарда, большой кровопотере, сильном ударе в живот, травме. Может развиваться как осложнение какого-то заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, отравления, скарлатина, пневмония и т.п.). В отличие от обморока, коллапс длится дольше и течение его тяжелее.

 Симптомы коллапсаЧаще всегоколлапсразвивается внезапно: больные чувствуют выраженную слабость, шум в ушах, чувство "пелены перед глазами", головокружение, похолодание конечностей. Несмотря на сохранность сознания, больные заторможены, практически не реагируют на внешние раздражители, безучастны к окружающему. В осложненных случаях может быть потеря сознания и судороги конечностей. Кожные покровы и видимые слизистые вначале становятся бледными, покрываются холодным липким потом. Потом появляется цианоз (синюшность), который переходит на конечности. Пульс частый, но очень слабый (т.н. "нитевидный"). Черты лица заострены, глаза впавшие, взгляд безразличный.Лечение коллапсаНазначают лекарственные средства, возбуждающие сосудистый и дыхательный центры и сосудосуживающие средства (норадреналин, эфедрин, гидрокортизон и т.д.). Необходимо переливание крови и кровезаменяющих жидкостей. Устраняют основные причины коллапса (дезинтоксикационная терапия, противовоспалительное лечение, устранение гипоксии и т.п).

33. Искусственная гипотермия. Значение в реаниматологии. Регионарная гипотермия

Гипотермия искусственная (hypothermia; греческое hypo- + thermos тепло) — искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов в организме и повышения устойчивости к гипоксии и травме (в том числе операционной). Различают умеренную (T° 32—28°) и глубокую гипотермию искусственную (T° 20-15° и ниже). Практическое применение получила преимущественно умеренная гипотермия искусственная. Техника глубокой гипотермиия искусственной пока еще недостаточно разработана; ею пользуются по специальным показаниям (операции у грудных детей по поводу сложных врожденных пороков сердца, коррекция которых в условиях искусственного кровообращения не дает удовлетворительных результатов).

34. Осложнения по стадиям наркоза.

35. Обезболивание в "малой" хирургии.

Местное обезболивание (местная анестезия) - это искусственно вы­званное обратимое устранение болевой чувствительности в определен­ной части тела с сохранением сознания. Широко применяется как само­стоятельный вид обезболивания при выполнении хирургических операций и манипуляций, а так же в качестве аналгетического компонента совре­менного комбинированного анестезиологического пособия при выполне­нии более сложных и длительных операций. Сущность местного обезболивания заключается в блокаде болевых импульсов, исходящих из тканей операционного поля. Этот блок осущест­вляют на различных уровнях периферической иннервации, начиная от рецепторного аппарата до корешков спинного мозга включительно, В хирургической практике наибольшее значение имеет фармаколо­гическая местная анестезия. Другие методики (холодовая анестезия, элек­троанестезия, электроакупунктура) практически не применяются.

Наиболее распространенные препараты для местной анестезии:1.Новокаин (неокаин, панкаин, прокаин) - наименее токсичный пре­парат с большой широтой терапевтического действия. Применяют для различных видов местного обезболивания в концентрациях 0,25% - 5%.2.Тримекаип (мезокаин) применяют для проводниковой анестезии в 1% - 1,5% растворах. Анестезирующий эффект сильнее и длитель­нее, чем у новокаина, токсичность незначительно выше.3Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) - считается наилучшим препара­том для проводниковой анестезии в 1% - 2% растворах. Действует значительно сильнее и дольше, чем новокаин, незначительно пре­восходя его в токсичности. В более высокой концентрации (10%) успешно заменяет дн каин для анестезии слизистых оболочек путем смазывания и орошения.4Лнекаин (маркаин, бупиваканн) - один из наиболее сильно и дли­тельно действующих современных анестетиков. Применяют для проводниковых методов обезболивания в 0,5% растворе.5Дикаин (тетракаин) - местный анестетик, применяемый в основ­ном для терминальной анестезии путём смазывания и орошения слизистых. По силе анестезирующего эффекта в 10 - 15 раз пре­вышает новокаин, но в 2 - 3 раза токсичнее его. Применяется ди-каин в 0,25% - 3% растворах. Изредка препарат применяется для эпидуральной анестезии и в настоящее время вытесняется менее токсичным лидокаином.

36. Гипоксия во время наркоза. Виды гипоксии. Клиника, меры профилактики и борьба

Гипоксия(hypoxia; от гипо... и лат. oxy(genium) — кислород), кислородное голодание, кислородная недостаточность - состояние, возникающее при недостаточном поступлении кислорода к тканям или нарушении его утилизации в процессе биологического окисления.Гипоксияхарактеризуется метаболическими нарушениями, преимущественно со стороны энергетического (дефицит макроэргических соединений) и углеводного (усиление гликолиза, увеличение концентрации молочной и пировиноградной кислот в сыворотке крови) обмена, развитием метаболического ацидоза. Различают следующие формы гипоксии: 1. Гипоксическая гипоксия (респираторная, легочно-артериальная) - недостаточное содержание кислорода в артериальной крови. Рассматривается как наиболее серьезная и чаще всего встречающаяся форма гипоксии. Возможные причины: А. Недостаточное поступление кислорода из окружающей среды: а) при низком парциальном давлении кислорода во вдыхаемом воздухе, б) при изменении состава вдыхаемого воздуха значительными примесями различных газов (метана, азота и др.). Б. Недонасыщение крови кислородом при нарушении газообмена в легких вследствие развившегося в них патологического процесса - отек легких, пневмония и др. 2. Гемическая (кровяная) гипоксия - недостаток кислорода в артериальной крови, обусловленный нарушением дыхательных свойств самой крови (нарушение транспорта кислорода гемоглобином). Возможные причины: А. Уменьшение общего содержания гемоглобина в крови (кровопотери, внутрисосудистый гемолиз) - анемический тип. Б. Уменьшение количества активного гемоглобина (образование карбокси-, мет- или сульфгемоглобина) токсическая форма. 3. Циркуляторная (застойная) гипоксия. Содержание кислорода в артериальной крови достаточное, но вследствие нарушения кровообращения кислород не поступает к тканям в должном количестве. 4. Гистотоксическая (тканевая) гипоксия - недостаточная утилизация кислорода тканями вследствие нарушения окислительно-восстановительных процессов в клетке, обусловленного блокадой дыхательных ферментов.

37. Понятие о гемостазе и значение его в анестезиологии и реаниматологии.

Система гемостаза— это биологическая система в организме, функция которой заключается в остановке кровотечений при повреждениях стенок сосудов и сохранение жидкого состояния крови. Различают два основных механизма остановки кровотечения при повреждении сосудов, которые в зависимости от условий могут функционировать одновременно, с преобладанием одного из механизмов:1.Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, обусловленный спазмом сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов. На обнажившихся в результате повреждения стенки сосуда коллагеновых молекулах происходит активация, адгезия и агрегация тромбоцитов. При этом образуется так называемый «белый тромб», т.е. тромб с преобладанием тромбоцитов. 2.Вторичный, или коагуляционный гемостаз (свертывание крови), запускающийся появившимся тканевым фактором, и регулируемый многочисленнымифакторами свертывания крови. Он обеспечивает плотную закупорку поврежденного участка сосуда фибриновым сгустком – это так называемый «красный тромб», т.к. образовавшаяся фибриновая сетка включает в себя клетки крови эритроциты. В конечном итоге ключевым участком свертывающей системы крови является превращениефибриногенав волокнафибринапод действиемтромбина. Установлено, что любой сгусток, который образуется в сосудах, в том числе в артериях, является тромбоцитарно-фибриновым. Завершающий этап работы системы гемостаза – фибринолиз. Система фибринолиза разрушает фибриновый сгусток по мере того, как поврежденный сосуд восстанавливается, и необходимость в наличии сгустка пропадает.

38. Лечебный наркоз. Нейролептанальгезия. Гипербарическая оксигенация. Атаралге

Лечебный наркоз – это метод фармакологической защиты мозга с помощью тиобарбитуратов и оксибутирата натрия, применяется в комплексе традиционных методов интенсивной терапии острого периода ЧМТ (см. Черепно–мозговая травма) с целью: 1) снижения внутричерепной гипертензии (см. Гипертензия внутричерепная) и гиперактивности симпатико–адреналовой системы (САС); 2) купирования двигательного возбуждения, судорожных синдромов, выраженных вегето–висцеральных реакций. Адекватной дозой для тиопентала–натрия является 3–4 мг/кг/ч, для оксибутирата натрия – 30–40 мг/кг/ч. Фракционное введение последнего в дозе 50–80 мг/кг показано при двигательном возбуждении и при неустойчивости АД(см. Артериальное давление) с тенденцией к гипотонии. Обязательным условием проведения лечебного наркоза при непрерывной инфузии наркотических препаратов является ИВЛ (см. Искусственная вентиляция легких), мониторный контроль за АД и пульсом, наличие аппаратуры для обеспечения строго дозированного введения наркотических веществ. Эффективность лечебного наркоза определяется регрессом симптомов угнетения стволовых функций и формированием симптоматики полушарного очага, нормализацией и стабилизацией АД и ВЧД (см. Внутричерепное давление), проявлением локальных изменений и межполушарной асимметрии (см. Межполушарная асимметрия мозга при ЧМТ) по данным ЭЭГ(см. Электроэнцефалография); снижением и нормализацией показателей САС. Лечебный наркоз неэффективен у пострадавших с быстро развившимися дислокационными синдромами, которые сопровождаются стойкой некупируемой внутричерепной гипертензией, резким угнетением САС до начала введения наркотических препаратов. Нейролептанальгезия – характеризуется отсутствием реакции больного на эмоциональные раздражители (нейролепсия) наряду с потерей болевой чувствительности (анальгезия) при сохраненном сознании. Метод нейролептанальгезии основан на птиками — промедолом, морфином, фентанилом и т. д. Гипербарическая оксигенация(ГБО) — это метод применениякислородапод высоким давлением в лечебных целях. Проводится в гипербарическихбарокамерах.

39. Травматический шок. Классическое описание шока Н.И.Пироговым.