Начальная терапия

Ингаляция (}_гагонистов постоянно через небулайзер или по 2-3 дозы через спейсердо 3 раз каждые 20 мин а течение 1 часа

Улучшение есть

Улучшения нет

ПСВ >80%

Ингаляции р.--агонистов 3—4 раза в сутки или эуфилпин внутрь 2уАдня |

ПСВ 50-Є0%

- оксиганотврапия до 3,0, > 90%

0, -агонисты + ипратропия бромид ■ гтпйЮМйргнкоиды внутрь. в/м в/в

Улучшения нет £

Добавить эуфиллин в/в капепьно 1 мг/кг/ч

Ингаляции р_-агонистоа, п р олонгирован ны е теофиллины _ J

Улучшение есть

Глюкокортикоиды 7-10 дней, постепенно педаодл на ИС + пролонгированные твофилпины

Улучшения нет

Перевод г отделение интенсивной терапии

• Фенотерол: ■ дозированный аэрозоль (например, беротёк Н*) 2 дозы (200 мкг), повторно 1 доза(100 мкг) через 5 минили иберотек* — рас­твор для ингаляций через небулаизер 1 мг/мл фенотерола: детям до 6 лет 50 мкг/кг (10 капель соответствуют 0,5 мл), детям 6—14 лет — до 1,0 мл (20 капель), 3-4 раза в деньили

яФенотерол + ипратропия бромид: ■ дозированный аэрозоль (беродуал*: в 1 дозе 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропия бромида) по 1 -2 ингаляции 2-3 раза в сутки; ■ беродуал* — раствор для ингаляций через небулаизер (в I мл 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия бромида): детям до 6 лет до 50 мкг/кг фенотерола (10 капель соответствуют 0,5 мл) на приём, детям 6-12 лет— 10-40 капель на приём 3 раза в день.

• Если ребёнок применяет дозированные аэрозоли, их лучше вводить через спейсер по 1—2 дозы каждые 20 мин в течение 1 часа.

• При отсутствии небулайзера р₂-адреноагонист можно вводить в/м, при нетяжёлых приступах — внутрь.

• Добавление ипратропия бромида [атровент* — 20 мкг/доза, бероду­ал* (МНН: фенотерол + ипратропия бромид)] повышает эффектив­ность лечения.

• Лечившиеся ранее по поводу астматического статуса дети должны получить дозу глюкокортикоида (дексаметазон в/м) в начале даже нетяжёлого приступа или, по крайней мере, при отсутствии эффекта от первой дозы (3₂-адреноагониста.

• При нетяжёлых приступах, снимаемых |3₂-адреноагонистами, госпитали зация не показана. По окончании приступа глюкокортикоиды отменя ют сразу, так как кратковременное их введение не влияет на функции надпочечников. Дальнейшее лечение на фоне базисной терапии, опре деляемой по степени тяжести бронхиальной астмы, проводят (3₂-адре- ноагонистами. Интенсивность лечения зависит от стойкости симпто матики.

Вместо (3₂-адреноагонистов допустимо применение эуфиллина* (МНН: аминофиллин) внутрь в разовой дозе 4—5 мг/кг (максимально) при 3— 4 приёмах в сутки. Эуфиллин* часто даёт побочные реакции, поэтому необходимо тщательное наблюдение.

• При тяжёлом приступе и астматическом статусе показана госпитализа ция. На догоспитальном этапе на фоне оксигенации и гидратации по показаниям (в/в со смесью равных частей 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы 10—20 мл/кг в течение 3—5 ч) вводят:

• (3₂-адреноагонисты каждые 20 мин;

• глюкокортикоиды в/в или в/м в высоких дозах (табл. 17-22);

• фторированные глюкокортикоиды (дексаметазон) и гидрокортизон часто более эффективны, чем преднизолон.

Таблица 17-22. Глюкокортикоидные препараты

Препарат	Доза внутрь	Доза парентерально
Г идрокортизон	5 мгДкгхсут)	в/м 25мг/(кгхсут)
Преднизолон	1-2 мгДкгхсут)	в/м, в/в 5-Ю мгДкгхсут)
Триамцинолон	0,5 -1,0 мгДкгхсут)
Метилпреднизолон	2—4 мгДкгхсут)	При шоке в/в до 30 мг/кг на одно введение
Дексаметазон	0,1 -0,2 мгДкгхсут)	в/м, в/в 0,5— 1,0 мгДкгхсут)

• При отсутствии от этой терапии в течение часа эффекта вводят эуфил­лин* в/в: ■ начальная доза 5 мг/кг за первые 30 мин инфузии; ■ далее по 1 мг/кг/ч капелъно или дробно каждые 4-6 ч.

• Во время приступа, особенно тяжёлого, следует избегать седативных средств, а также муколитиков (ацетилцистеин), которые могут усилить обструкцию. Антибиотики назначают только при наличии явного очага бактериальной инфекции.

• Контроль за лечением приступа бронхиальной астмы осуществляют по степени выраженности объективных признаков (диспноэ, участие вспомогательных мышц, выраженность дыхательных шумов, пневмотахометрия, при тяжёлых приступах — газовый состав крови).

• Важно разъяснить родителям нецелесообразность и опасность при­менения неэффективных препаратов [но-шпа* (МНН: дротаверин) папаверин, бронхолитин* (глауцин + эфедрин + базиликовое масло)], что препятствуют эффективному лечению. Популярная фитотерапия (лекарственные травы) может быть опасной при пыльцевой сенсибилизации. Немедикаментозные методы лечения: дыхательные приёмы, физиотерапия, акупунктура, спелеотерапия, — можно ис­пользовать, но не как самостоятельные, а только как вспомогательные методы на фоне базисной терапии. Снятие лёгкого приступа с помощью некоторых из них возможно, но вряд ли целесообразно при наличии простых и безопасных современных препаратов, действую­щих быстрее и надёжнее.

Окончание піабл. 17-К2

Эпинефрин п/к в дозе 0,01 мг/кг массы тела (не более 0,3	При рецидивирующем
мг)	крупе
Иммуноглобулин противодифтерийный человека в дозе 30	При задержке
000-50 000 ЕД в/в или в/м	госпитализации в
	случае подозрения на
	дифтерийный круп

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза из-за отёка в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ).

• Бактериальные инфекции (эпиглоттит).

• Анафилактические реакции немедленного типа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Вирусное поражение гортани проявляется лающим кашлем и дисфони-ей. Опасность представляет прогрессирующее сужение просвета гортани. Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, на фоне ОРВИ с по­вышенной температурой, чаще в течение первых трёх суток заболевания. Выделяют 4 степени тяжести стеноза.

• I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, созна­ние ясное. Ребёнок беспокоен, периодически возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5—10%.

• II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён. Характерны стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Выявляют бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, ЧСС превышает возрастную норму на 10—15%.

• III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние очень тяжёлое. Ребёнок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Отмечают резкую инспираторную одышку с участием вспомогательной муску­латуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, зем­листой окраски, характерны акроцианоз, холодный пот. Развиваются симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.

• IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутству­ет, зрачки расширены, часто появляются судороги. Дыхание поверх­ностное. Кожные покровы цианотичны. Грозным признаком служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца.

Круп может осложняться бактериальным нисходящим трахеобронхитом и пневмонией. Заболевание чаще не бывает тяжелее I—II степени, состоя­ние спонтанно улучшается через 1—3 дня.

Рецидивирующий круп наблюдают чаще у детей с атопией, ои часто со­четается с приступом бронхиальной астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, круп очень быстро прогрессирует, поэтому наличие крупа в анамнезе тре­бует более энергичного лечения ребёнка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Необходимо исключить дифтерийный круп, который развивается более постепенно, без симптомов ОРВИ.

• Стеноз гортани при эпиглоттите (бактериальном, чаще вызванном ге-мофильной палочкой типа Ь, воспалении надгортанника) протекает с высокой температурой, наличием выраженного токсикоза и ухудше нием проходимости гортани в положении лёжа на спине, а также от­сутствием лающего кашля. В 25% случаев одновременно развивается пневмония.

Отёк гортани при анафилактических реакциях развивается внезапно, в течение нескольких минут после контакта с аллергеном (пищевым, ядом насекомого, инъекцией вакцины или ЛС, например пенициллина). Круп следует дифференцировать также с врождённым стридором (сужением гортани), возникающим обычно из-за врождённой мягкости надгортанника или хрящей гортани, реже с сужениями трахеи (сдав-ление, трахеомаляция). Затруднения вдоха появляются обычно сразу после рождения, но усиливаются во время ОРВИ.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Стеноз III степени.

• Прогрессирование стеноза меньшей степени.

• Подозрение на дифтерийный круп.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• При ларингите без стеноза, сопровождающемся навязчивым кашлем, показан бутамират или другие противокашлевые средства на фоне от­влекающих процедур, ингаляций тёплого пара с температурой 28—32 °С (в ванной с включённой горячей водой).

• При крупе I—II степени рекомендованы слабые седативные (прометазин в дозе I—2 мг/кг), тёплая ванна, ингаляции пара, холодного воздуха.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия крупа приведена в табл. 17-10.

Таблица 17-10. Лекарственная терапия крупа
Лекарственное средство, доза и способ применения	Примечание
Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела Сальбутамол внутрь в дозе 3-8 мг/сут при приступе астмы или профилактически, в виде аэрозоля по 1 - 2 дозы 3-4 раза в сутки или ингаляций через небу- лайзер по 1,25-2,5 мг при приступе астмы повторно Фенотерол ингаляционно в дозе 200 мкг, повторно 100 мкг через 5 мин Фенотерол р-р для ингаляций 1 мг/мл: детям <6 лет 50 мкг/кг (10 капель=0,5 мл), детям 6—14 лет — до 1,0 мл (20 капель), 3—4 раза в день Фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг по 1-2 ингаляции 2-3 раза в сутки Фенотерол 0,5 мг/мл + ипратропия бромид 0,25 мг/мл Р-Р для ингаляций: детям <6 лет до 50 мкг/кг (до 10 капель-0,5 мл) на приём; детям 6-12 лет — 10-40 капель на приём 3 раза в день

Окончание піабл. 17-К2

Эпинефрин п/к в дозе 0,01 мг/кг массы тела (не более 0,3	При рецидивирующем
мг)	крупе
Иммуноглобулин противодифтерийный человека в дозе 30	При задержке
000-50 000 ЕД в/в или в/м	госпитализации в
	случае подозрения на
	дифтерийный круп

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• При рецидивирующем крупе дексаметазон можно заменить на предни-золон в дозе 30 мг в/м или 20 мг внутрь.

• При эпиглоттите парентерально вводят ампициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон, в том числе в сочетании с аминогликозидами. Ребёнка укладывают на бок и проводят интубацию независимо от наличия стеноза (для профи­лактики закрытия гортани надгортанником).

• Врождённый стридор не требует лечения: он обычно исчезает в возрасте 1 — 1,5 лет. Сдавления трахеи лечат оперативно.

• При нетяжёлом стенозе дексаметазон можно заменить на ингаляцион­ные глюкокортикоиды (например, будесонид).

Оценка эффективности действий:

• восстановление сознания;

• восстановление гемодинамики;

• нормализация температуры тела.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• В случаях средней и тяжёлой степени перегревания.

• Во всех случаях перегревания с плохой реакцией на проводимую терапию.

• Во всех случаях, если отмечались судороги.