Бронхиальная астма у детей

Бронхиальная астма у детей развивается на основе хронического аллер­гического воспаления бронхов и их гиперреактивности. Характеризуется периодически возникающими приступами затруднённого дыхания или удушья в результате распространённой бронхиальной обструкции, обус­ловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отёком стенки бронха. Бронхиальная астма, особенно в грудном и раннем возрасте — не единственное заболевание, сопровождаемое периодически возникающими приступами обструкции. Международный консенсус не отождествляет рецидивирующий обструктивный бронхит с бронхиальной астмой, хотя и признаёт, что в ряде случаев так протекает дебют бронхиальной астмы. В отличие от бронхита при бронхиальной астме обострения имеют характер приступа и развиваются (хотя бы в части случаев) в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Развитие астматического приступа связано с действием причинных ип галяционных аллергенов, но у детей первого года жизни лекарственные и пищевые аллергены играют не меньшую роль. Основные бытовые

и пыльцевые аллергены: ■ клещи, эпидермис кошек, собак, хомяков; ■ шерсть, перо, слюна млекопитающих и птиц; ■ хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм (дафнии);

• в сырых помещениях — споры грибов; ■ в конце марта—мае — пыльца деревьев (ольха, берёза, лещина, ива, дуб, тополь); ■ в летние месяцы — пыльца злаковых (тимофеевка, ежа, костёр, пшеница, рожь);

• в августе—сентябре — сорные травы (амброзия, лебеда, крапива, по­лынь).

• У половины больных сенсибилизация поливалентна. Антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды, витаминные препараты могут вызвать приступ как во время лечения ими, так и при попадании их в окружающую среду (при производстве) или продукты питания (ис­пользование в животноводстве).

• Ацетилсалициловая кислота (например, аспирин*) и другие НПВС могут вызывать приступы «аспириновой» астмы, что связано не с сенси­билизацией, а с нарушением синтеза простагландинов.

• Способствовать развитию бронхиальной астмы могут: ■ метеорологи­ческие факторы; ■ поллютанты (табачный дым, промышленные вы­бросы); ■ вирусные инфекции (респираторно-синцитиальные, рино- и другие вирусы), повышающие гиперреактивность бронхов.

• Желудочно-пищеводный рефлюкс нередко вызывает обструктивные нарушения; рефлюкс выявляют у многих больных бронхиальной аст­мой. Частым стимулом, вызывающим бронхоспазм и приступы удушья, оказывается физическая нагрузка. Вызвать приступ может и психоло­гический стресс.

диагностика

Критерии диагноза бронхиальной астмы:

• приступы удушья;

• астматический статус;

• астматический бронхит;

• приступы спастического кашля (часто ночного). Позитивный

аллергологический анамнез: отягощенная наследственность,

проявления атопии в прошлом, непереносимость пищевых продуктов, ЛС, положительные кожные пробы в прошлом повышают вероятность диагноза бронхиальной астмы у реб!ёнка.

Симптоматика приступа бронхиальной астмы складывается из обструкции бронхов (удлинённый выдох и свистящие сухие хрипы, ортопноэ) и при­знаков, характеризующих степень дыхательной недостаточности.

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей (Наци­ональная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» М., 1997). Используемый ниже показатель объёма форси­рованного выдоха за 1 с (ОФВ,) — объём воздуха, изгоняемый с макси­мальным усилием из лёгких в течение 1 -й секунды выдоха после глубокого вдоха. Нормальное значение ОФВ,=75% ЖЕЛ (жизненной ёмкости лёгких).

• Лёгкий приступ бронхиальной астмы.

• Физическая активность сохранена. □

Речь сохранена.

• Состояние сознания: иногда возбуждение.

• Дыхание учащено.

• Участие вспомогательных мыши нерезкое

• Свистящее дыхание: в конце выдоха.

• Пульс учащен.

• ОФВ, >80% нормы.

• р_аС0₂<45 мм рт.ст.

• Среднетяжёлый приступ бронхиальной астмы.

• Физическая активность ограничена

• Речь: отдельные фразы.

• Состояние сознания: возбуждение.

• Дыхание: экспираторная одышка.

• Участие вспомогательных мышц выражено

• Свистящее дыхание: выражено.

• Пульс учащен.

• ОФВ, 50-80%) нормы. □

р_а0₂>60 мм рт.ст. □ р_аС0₂

<45 мм рт.ст.

• Тяжёлый приступ бронхиальной астмы

• Физическая активность затруднена.

• Речь затруднена

• Состояние сознания: возбуждение, испуг.

• ЧДД >40 в минуту.

• Участие вспомогательных мышц выражено резко.

• Свистящее дыхание: резкое.

• Пульс >120 в минуту.

• ОФВ, 33-50% нормы.

• р_аО, <60 мм рт.ст.

• Р_аС0₂>45 мм рт.ст.

Астматический статус.

• Физическая активность отсутствует.

• Речь отсутствует.

• Состояние сознания: спутанность, кома.

• Дыхание: тахи- или брадипноэ.

• Участие вспомогательных мышц: парадоксальное дыхание.

• «Немое лёгкое».

• Тахи- или брадикардия.

• ОФВ, <33% нормы.

Степень тяжести бронхиальной астмы. В детском возрасте часто наблюдают атопическую форму бронхиальной астмы. Признаки, характеризующие степень тяжести бронхиальной астмы, представлены в табл. 17-20. Наиболее тяжело протекает астматический статус, при котором обструкция связана не только и не столько с бронхоспазмом, сколько с ги пер секрецией слизи и экссудата. Богатый белком экссудат заполняет мелкие бронхи и часто формирует их слепки. Соответственно дыхательные шумы исчезают, создавая картину «немого лёгкого». Такое состояние чревато остановкой дыхания.

Таблица 17-20. Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей⁵*

Признаки	Лёгкая	Среднетяжёлая	Тяжёлая
Частота	< 1 в месяц	3—4 в месяц	> 1 в неделю
приступов
Характер	Лёгкий	Среднетяжёлый,	Тяжёлый или
приступа		с нарушениями	астматический
		ФВД"	статус
Ночные	Редкие или нет	2—3 раза в неделю	Почти ежедневно
приступы
Физическая	Нормальная	Снижена	Резко снижена
активность
Колебания	<20% в сутки	20-30% в сутки	>30% в сутки
Характер	Без симптомов,	Неполная:	С дыхательной
ремиссии	норма ФВД**	клинически и по	недостаточностью
		показателям ФВД"
Ремиссия	3 и более месяца	2—3 мес	1 —2 мес
Физическое	Не нарушено	Не нарушено	Отставание
развитие

Окончание табл. 17-20

Способ	Спонтанно или	Бронхолитики	В/в, в/м
купирования	одной дозой	в ингаляциях,	бронхолитики +
приступов	бронхолитика	в/в, в/м, иногда	глюкокортикоиды
		ингаляционные
		глюкокортикоиды

* Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и про­филактики». — М., 1997. Рекомендации Британского торакального общества // РМЖ. - 1999. - № 5. " ФВД — функция внешнего дыхания. "" ПСВ — пиковая скорость выдоха.

Лечение

Оценить соответствие проводимого ребёнку базисного лечения степени тяжести бронхиальной астмы позволяет табл. 17-21.

Таблица 17-21. Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы у детей*

Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3
Лёгкая	Среднетяжёлая	Тяжёлая
Базисная терапия, направленная на предупреждение приступа
Стабилизаторы	Стабилизаторы мембран	Ингаляционные
мембран тучных	тучных клеток, при малой	глюкокортикоиды — высокие
клеток	эффективности в течение	дозы. При неполном
	6—8 нед — средние	контроле повысить их
	дозы ингаляционных	дозу или + пероральные
	глгококортикоидов	глюкокортикоиды (1 -2 нед)
Симптоматичес	кое лечение (для быстрого	ширования симптомов)
Эпизодически:	(32-адреноагонисты до 4 раз	в сутки
Р2-адреноагонисты	и (или)
и (или) ипратропия	ипратропия бромид
бромид или	или
аминофиллин 5 мг/кг	аминофиллин в разовой дозе 5 мг/кг

^Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и про­филактики».— М., 1997.

Алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы показан на рис. 17-2. В условиях скорой помощи препаратами выбора являются р₂-адреноаго-нисты, предпочтительно в форме ингаляций через небулайзер.

• Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела или

• Сальбутамол в виде: ■ дозированного аэрозоля по 1—2 дозы 3—4 раза в сутки или тингаляций через небулайзер по 1,25—2,5 мг 3—4 раза в суткиили илвнутрь в дозе 3—8 мг/сутили