Модуль 4 патологическое акушерство

Структура модуля:

1. Клиническая задача – 25 баллов

2. Тест – контроль – 25 баллов

3. Практический навык – 25 баллов

4. Контрольные вопросы – 25 баллов

Темы для изучения:

1. Ранние токсикозы беременных. Гестоз беременных. Классификация. Диагностика. Лечение. Роль женской консультации в профилактике тяжелых форм гестозов. Поздний токсикоз беременных. Патогенез развития гестоза. Особенности одоразрешения. Реабилитационные мероприятия в послеродовом периоде. Группа риска по развитию гестоза.

2. Тазовые предлежания - классификация, диагностика, механизм родов, прогноз для плода. Ведение родов по Цовьянову, пособие в родах по Цовьянову, классическое ручное пособие, экстракция плода за паховый сгиб.

3. Узкий таз. Классификация, диагностика, биомеханизм родов при различных формах узких тазов. Течение и ведение родов при узком тазе. Функционально-узкий таз. Кесарево сечение при узком тазе.

4. Акушерский травматизм и послеродовые осложнения. Разрывы матки, промежности, влагалища, шейки матки, лонного сочленения. Выворот матки. Мочеполовые и кишечно-половые свищи. Гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде.

5. Аномалии родовой деятельности. Классификация. Диагностика. Лечение. Механизм действия используемых лекарственных веществ. Кожно-головные щипцы. Гормональные щипцы. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного. диагностика и лечение. Протокол первичной реанимации новорожденного.

6. Невынашивание и перенашивание беременности.

Перечень практических навыков:

• ручное пособие при чисто ягодичном и ножном предлежаниях по Цовьянову;

• классическое ручное пособие;

• прием Морисо-Левре-Ла Шапель

• экстракция плода за тазовый конец.

• наружный и наружно-внутренний поворот,

• краниотомия, декапитация.

• Признак Генкель-Вастена,

• оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

• молозивный тест,

• оценка КПИ

Описание практических навыков

1. Техника оказания пособия по Цовьянову при чисто-ягодичном предлежании — после прорезывания ягодицы захватывают руками: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища плода руки акушера продвигаются по направлению к половой щели роженицы до момента рождения плечевого пояса, затем туловище плода направляют на себя и вниз, при этом рождается передняя ручка, затем вверх — рождается задняя ручка. При рождении головки плода туловище также направляют на себя и вверх.

2. Техника пособия по Цовьянову при ножных предлежаниях:

Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, удерживая рождение ножек до полного раскрытия маточного зева (при этом искусственно создается смешанное ягодично - ножное предлежание плода). После полного раскрытия роды ведут как при ягодичном предлежании.

3. Классическое ручное пособие - освобождение ручек и последующей головки после того, как плод родился до нижнего угла лопаток. Техника - захватывают одной рукой ножку плода в области голеностопного сустава, туловище плода отклоняют кпереди, указательным и средним пальцем введенным во влагалище по спинке плода достигают локтя задней ручки и надавливают на него, заставляя ручку совершать умывательное движение, после чего она рождается, затем плод поворачивают на 180º, чтобы передняя ручка стала задней (спинка плода при этом должна проходить под лоном) и вышеописанным приемом освобождают ее. Ручки освобождают одноименной рукой акушера.

4. Освобождение последующей головки по способу Морисо -Левре-Ла-Шапель. Туловище плода "усаживают верхом" на предплечье руки акушера, указательный палец вводят в ротик плода, второй рукой плод охватывают за плечики. Тракции производят исключительно наружной рукой вначале на себя и вниз, а когда подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу — вверх, при этом рождается головка.

5. Экстракция плода за тазовый конец. Ножку плода, предварительно выведенную наружу до голени, захватывают так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные пальцы охватывали ножку спереди. Таким же образом захватывают бедро плода второй рукой. При извлечении ножки тракции сначала направлены кзади, постепенно они направляются книзу, а после прорезывания ягодиц - кверху. Вторая ножка рождается самостоятельно.

После рождения ножек и прорезывания ягодиц большие пальцы обеих рук располагают рядом вдоль крестца, а остальными охватывают паховый сгиб и бедра (избегая давления на живот). При дальнейших тракциях, которые выполняют, подражая схваткам, плод рождается до пупочного кольца. Для предотвращения запрокидывания ручек ассистент должен оказывать умеренное давление руками на дно матки.

Далее плод извлекают до нижнего угла лопаток с тем, чтобы приступить к освобождению плечевого пояса. Следует помнить, что после рождения плода до уровня пупка головка, вступающая во вход в таз, прижимает пуповину и замедление действий может привести к асфиксии плода.

Освобождение плечевого пояса и головки проводят так же, как и при ручном пособии.

6. Наружный профилактический поворот плода. Техника. Наружный поворот, особенно у многорожавших, можно делать без наркоза. При косых положениях плода иногда достаточно бывает уложить роженицу на тот бок, в сторону которого отклонена предлежащая часть. Например, при левом косом положении плода (головка влево) женщину укладывают на левый бок. При таком положении дно матки вместе с ягодицами плода отклоняется влево, а головка — в противоположную сторону, ко входу в таз.

При ясно выраженном поперечном положении плода для поворота требуются специальные наружные приемы. Роженице за 30 минут до операции вводят подкожно 1 мл 1% раствора промедола (для некоторого расслабления маточной мускулатуры с тем, чтобы дальнейшие манипуляции не причиняли лишних беспокойств). Роженица лежит на кушетке (лучше на твердой) на спине, со слегка согнутыми и притянутыми к животу ногами. Сидящий сбоку на краю кушетки акушер кладет обе руки на живот роженицы так, чтобы одна его рука легла на головку, захватывая ее сверху, а другая — на тазовый конец плода, охватывая нижнюю его ягодицу. Обхватив таким образом плод, одной рукой давят на головку плода по направлению ко входу в таз, а другой подталкивают тазовый конец кверху, ко дну матки. Все эти манипуляции делаются настойчиво, но крайне бережно, допустимы только во время паузы, в момент полного расслабления матки; при наступившей схватке рука акушера остается на месте, удерживая плод в занятой позиции.

7. Классический поворот плода на «ножку» производят в три этапа. Первый этап — введение руки в полость матки, второй этап — поиск и захват ножки плода, третий этап — поворот плода на «ножку».

· В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода — правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания половых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бывает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вышележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка.

После обнаружения ножки проводят её фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.

Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из половой щели при фиксированной головке плода в дне матки.