Тема: Синдром длительного сдавления.

Синдром длительного сдавления развивается после извлечения пострадавших из завалов с длительным сильным сдавлением конечностей и магистральных сосудов. Впервые описал этот синдром в 1942 году Байуотерс, который наблюдал большое количество таких пострадавших во время бомбардировки жилых кварталов Лондона. Описанное патологическое состояние он назвал крашсиндромом (симптом размозжения). Большой вклад в изучение патогенеза и разработку методов лечения внесли А.Я.Пытель, Н.Н.Еланский, М.И.Кузин. В литературе имеется несколько синонимов названия этого патологического состояния: травматический токсикоз, синдром длительного раздавливания, синдром включения и т. д.

Главным клиническим признаком синдрома длительного раздавливания (СДР) является выраженная интоксикация организма с развитием острой почечной недостаточности. При бомбардировке крупных городов в период 2-ой мировой войны из всех санитарных потерь СДР составил 3,7%, при крупных землетрясениях 3,5-4%, в городах Хиросима и Нагасаки 20% при летальности 80%.

Патогенез. В основе СДР, кроме нервно-болевого фактора и плазмопотери, лежит воздействие на организм токсических продуктов обмена и распада белков из ишемизированной конечности, а также значительных количеств мышечного пигмента- миоглобина, поступающих в общий кровоток.

Степень тяжести СДР зависит от продолжительности (времени) сдавления и объема ишемизированных тканей / сдавлена вся конечность, две конечности или часть конечности.

Различают 4 степени тяжести СДР: легкая, средняя, тяжелая и крайне-тяжелая. Легкая- сдавление сегментов конечности на протяжении 4 часов.

Средняя- сдавление всей конечности на протяжении 4 часов. Тяжелая- сдавление всей нижней конечности на протяжении 8 часов. Крайне тяжелая- сдавление двух нижних конечностей на протяжении более 6 часов.

Для СДР характерны три периода клинического течения: первый (ранний), второй (промежуточный), третий (восстановительный). Выраженность их зависит от степени тяжести синдрома.

Первый/ ранний- 1-2 сутки после освобождения от сдавления. Клиника сходная с симптомами травматического шока. Гемоконцентрация, отек освобожденной конечности. На 3-4 сутки наблюдается светлый промежуток с нормализацией АД.

Второй/ промежуточный – конец первой и начало второй недели. Нарастающая почечная недостаточность, апатия, анорексия, отек пораженной конечности с образованием пузырей, некроз мышц. Прогрессирующая анемия, ацидоз, гиперкалиемия, повышение уровня мочевины, остаточного азота в крови. Затем анурия, уремия, кома.

Третий/ восстановительный- 3-4 недели. Постепенно нормализуется гемодинамика и функция почек. Образуются обширные раны на конечностях, возможно развитие гнойно-резорбтивной лихорадки, сепсиса, остеомиелита. В более отдаленные сроки атрофия, конрактуры, невриты.

Пусковым механизмом в развитии СДР является возобновление кровообращения в тканях после длительной их ишемии и поступление в общий кровоток из тканей большого количества токсических продуктов. Выраженная интоксикация организма и развитие указанного синдрома может наблюдаться и при позднем восстановлении кровотока по поврежденной магистральной артерии, т.к. в лишенной длительное время кровообращения конечности скапливаются такие же токсические продукты. То же наблюдается и при позиционном сдавлении конечности при бессознательном состоянии пострадавшего.

Однако, определить продолжительность сдавления не всегда возможно, особенно в условиях боевых действий. Помогают в диагностике клинические признаки степени ишемии тканей, ко­торые положены в основу медико-тактической характеристики СДР: компенсированная степень ишемии - сохранены тактильная и болевая чувствительность, а также активные движения ниже места сдавления. Прогноз - разовьется легкая степень СДР., некомпенсированная - отсутствуют тактильная и болевая чувст­вительность, а также активные движения. Пассивные движения сохранены. Прогноз - разовьется средней тяжести или тяжелый СДР, необратимая - ишемическая контрактура, пассивные дви­жения невозможны. Мышцы окоченевшие, твердые. Прогноз -разовьется крайне тяжелый СДР.

Первая и доврачебная помощь. Извлечение пострадавшего из завала и освобождение конечности от сдавления, вводят анальгетики, конечность циркулярно туго бинтуют на всем про­тяжении, начиная. с дистальных отделов, в целях задержки раз­вития массивного отека тканей и уменьшения поступления ток­сических продуктов обмена в кровь. С этой же целью конечность охлаждают: смачивают повязку холодной водой, обкладывают льдом.Предварительно проверяют пассивную подвижность в суста­ве, если движения солранены, то жгут не накладывают. Если подвижность в суставе отсутствует, то необходимо наложить жгут и не снимать его до выполнения ампутации конечности на этапе квалифицированной помощи

ради сохранения жизни пострадавшего. Производят иммобилиза­цию конечности даже если нет повреждения костей.

Первая врачебная помощь. Пострадавшего направляют в перевязочную. Производят циркулярную блокаду выше места сдавления. Если ранее не было сделано тугое бинтование конечности, то его производят. Проверяют пассивную подвижность в голеностопном суставе, если она отсутствует, то жгут не снимают, с ним эвакуируют в ОМЕДБ дивизии. Вводят анальгетики, антибиотики, СА, ПСС. Для борьбы с ацидозом дают щелочную воду. Конечность охлаждают, иммобилизируют. Паранефральная блокада, антигистаминные средства. Терапия травматического шока. Эвакуация на носилках в первую очередь.

Квалифицированная помощь. Повторные инфузии полиглюкина, гемодеза, солевых растворов и глюкозы в целях дезинтоксикации и борьбы с обезвоживанием. При выраженном отеке и сдавлении тканей производят рассечение тканей по типу лампасных разрезов. Обязательным следует признать назначение диуретиков. Так как лечение СДР длительное, в ОМЕДБ следует стремиться провести мероприятия, направленные на подготовку к эвакуации. Пострадавшим с крайне тяжелой и в ряде случаев с тяжелой формой СДР показана ампутация конечности для спасения жизни пострадавшего без снятия жгута.

Специализированная помощь. Осуществляется в общехирургических госпиталях. Кроме указанных мероприятий производят вскрытие гнойников, затеков. При анурии гемодиализ, применяют методыэкстракорпоральной детоксикации: гемосорбция, плазмофорез, УФО крови. Осуществляется лечение осложнений и последствий СДР, восстановительные операции, ЛФК, физиотерапия.