Вторичный осмотр

Повторная оценка состояния пострадавшего представляет собой обследование “с головы до пят” и проводится после выполнения неотложных мероприятий по восстановлению жизненного важных функций организма. Обследование головы и шеи начинается с заднего отдела шеи от 7-го позвонка с переходом на поверхность головы, лица и передней поверхности шеи с осмотром состояния ключиц и лопаток. Обращается внимание на малейшее отклонение от нормы: припухлости, неровности, открытые раны, вдавление, состояние кожи, ее температура, влажность, наличие кровянистых выделений и выделений спинномозговой жидкости из ушной раковины и носовых ходов.

Ситуационные задачи. Задача №1.

Врачебно-сестринской бригадой. Прибывшей на место дорожно-транспортного происшествия был обнаружен мужчина 28 лет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли и жжение в области лица, шеи, передней поверхности груди, правого плеча и кистей рук. Кожа в области лица, шеи, передней поверхности груди отечна, гиперемирована, имеются пузыри. В средней трети правого плеча наблюдается патологическая подвижность и резкая боль при движении. АД 100/60 мм.рт.ст., пульс 100/мин.

Укажите вид поражения. Перечислите элементы первичного осмотра, которые должны быть выполнены врачебно-сестринской бригадой при осмотре пострадавшего

Эталон ответа к задаче №1.

1. Термические ожоги І – ІІ степени лица, шеи, передней поверхности груди, кистей рук.

2. Закрытый перелом правого плеча.

3. Элемент А – проходимость дыхательных путей и иммобилизация шейного отдела позвоночника.

4. Элемент В – оценка дыхания.

5. Элемент С – оценка кровообращения.

6. Элемент Д – неврологические нарушения.

7. Элемент Е – дополнительные обследования.

Контрольные вопросы.

1. Какие мероприятия необходимо выполнить для обеспечения проходимости дыхательных путей.

2. Перечислите показания для интубации трахеи.

3. Назовите показания для проведения крикотиреотомии.

4. В каких случаях применяется коникотомия.

5. Какие элементы включает в себя углубленный первичный осмотр.

6. Какие мероприятия выполняются при проведении вторичного осмотра

Проведение лечебно-реанимационных мероприятий пострадавшим при катастрофАх

При оказании помощи пострадавшим в состоянии, угрожающем жизни, а также проведении внитрипунктовой и эвакуационно-транспортной сортировки необходимо ориентироваться на несколько основных принципов.

1. Противошоковые мероприятия должны быть начаты как можно раньше и произведены в максимально возможном объёме.

2. Транспортировка пострадавшего, равно как и его перекладывание, способствует углублению шока, поэтому должна проводиться лишь в случае крайней необходимости и максимально щадящим способом.

3. Любые операции и манипуляции, направленные не на ликвидацию осложнений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, должны быть исключены до стабилизации его состояния.

Виды медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

Характерной чертой чрезвычайных ситуаций является необходимость одномоментного оказания медицинской помощи большому числу пострадавших. Для спасения максимального числа потерпевших медицина катастроф предполагает определенную этапность оказания медицинской помощи, основанную на проведении медицинской сортировки. Существуют строго регламентированные виды медицинской помощи – первая медицинская, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и специализированная (последние два вида не рассматриваются в рамках данного издания). Каждый вид медицинской помощи характеризуется определенным объемом, конкретными задачами и перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, а также квалификацией медицинского персонала и оснащением.

Первая медицинская помощь

Основная задача первой медицинской помощи-прекратить воздействие травмируюзего агента и по возможности устранить угрожающие жизни состояния, такие как продолжающееся наружное кровотечение, механическую асфиксию и др.

Доврачебная помощь

Основной задачей доврачебной помощи является выполнение комплекса мероприятий, снижающих степень риска при транспортировке пострадавших до врачебного этапа. Не ставя диагноз повреждения, медицинский работник должен применить синдромный подход и направить свои усилия на поддержание жизненно важных функций организма (прежде всего – сердечной деятельности и внешнего дыхания), выполняя необходимый объём противошоковой терапии. При этом следует ориентироваться на уровень АД, ЧСС, симптомы дыхательной недостаточности и уровень сознания.

Первая врачебная помощь

При оказании первой врачебной помощи впервые ставится задача установки предварительного диагноза, проводятся внутрипунктовая и эвакотранспортная сортировки. В связи с тем, что главной целью остается быстрейшая эвакуация пострадавших, важно определить ее возможность и очередность, а также объем лечебных мероприятий, необходимых для подготовки к эвакуации.

Признаки острой дыхательной недостаточности (выраженная одышка, цианоз) легко определяются без детального осмотра, свидетельствуют о нетранспортабельности этой группы пострадавших и предопределяют необходимость их задержки для компенсации функции внешнего дыхания (направляются в перевязочную за исключением случаев асфиксии, устранение которой входит в комплекс реанимационных мероприятий и производится там, где асфиксия выявлена). Если пострадавшие находятся в стадии компенсированного шока без признаков выраженной дыхательной недостаточности, они могут быть эвакуированы санитарным транспортом с проведением противошоковых мероприятий по пути.Незамедлительной эвакуации подлежат пострадавшие, находящиеся в коматозном или прекоматозном состоянии без сопутствующих признаков декомпенсированного шока.

Оказание основного объема первой врачебной помощи проводится в перевязочной. Выполняется временная остановка наружного кровотечения. При этом ранее наложенные жгуты подлежат ревизии, так как, во-первых, длительное пребывание жгута на конечности грозит развитием необратимой ишемии, а, во вторых, в ряде случаев при оказании первой медицинской и доврачебной помощи жгут накладывается без достаточных показаний.

Одним из типовых патофизиологических процессов, возникающих при чрезвычайных ситуациях, является гиповолемия. Под гиповолемией понимают снижение объема циркулирующей крови. Она наблюдается при наружных и внутренних кровотечениях, травмах костей, ожогах, острых отравлениях и многих других ситуациях. Основными клиническими критериямм тяжести гиповолемии являются уровень артериального давления и уровень сознания пациента. По этой причине одну из ведущих позиций при оказании неотложной помощи пациентам с гиповолемией занимает инфузионно-трансфузионная терапия.

Под инфузией понимают введение в организм пациента жидкости искусственного происхождения. Трансфузия – это переливания пациенту крови или её компонентов. На ранних этапах оказания медицинской помощи при ЧС используется в основном инфузионная терапия. Среди множества существующих в настоящее время препаратов для инфузий принципиально можно выделить две группы.

1. Кристаллоиды – препараты с низкой молекулярной массой. Сюда относятся физиологический раствор, полиионные растворы (Трисоль, Дисоль, раствор Рингера и др.), а также растворы глюкозы и многоатомных спиртов. Кристаллоиды различаются между собой по многим параметрам, однако у них есть и ряд общих свойств. Все кристаллоиды обладают низкой вязкостью, поэтому при их использовании можно достичь большой скорости внутривенного введения. Однако длительность циркуляции кристаллоидов в сосудистом русле непродолжительна, через 15-30 минут после введения большая часть введенных препаратов перераспределяется за пределы сосудистой стенки. В связи с этим при выраженной гиповолемии использование только кристаллоидов может быть неэффективно и опасно перегрузкой организма пациента избытком жидкости.

2. Синтетические коллоиды – препараты с большой молекулярной массой. За счет размеров молекулы они длительно циркулируют в сосудистом русле и вызывают длительное и стойкое увеличение ОЦК. К коллоидам относятся декстраны (Реополиглюкин), гидроксиэтилкрахмалы (Рефортан, Гекодез) и желатины (Гелофузин). Все коллоиды обладают высокой вязкостью, что замедляет максимальную скорость их введения в вену.

При оказании неотложной помощи пациентом с острой гиповолемией необходимо придерживаться следующих принципов:

• Прогноз для пациента напрямую зависит от длительности и тяжести существования гиповолемии. В связи с этим при выявлении тяжелой гиповолемии (прежде всего, это касается травматического шока) инфузионную терапию надо начинать как можно раньше

• При выборе венозного доступа следует представлять себе, что скорость внутривенной инфузии зависит от двух основных параметров: диаметра катетера и вязкости раствора. В связи с этим при оказании неотложной помощи предпочтительным является периферический венозный доступ катетером большого диаметра. Катетеризация центральной вены (подключичной или яремной) требует высокой квалификации врача и занимает больше времени, что не позволяет рассматривать данный метод в качестве метода выбора в ЧС. Альтернативным путём введения жидкостей может быть внутрикостный доступ, требующий специального оборудования, однако отличающийся быстротой и простотой исполнения.

• При лечении гиповолемии большее значение имеет не тип применяемого раствора, а своевременность его использования. Тем не менее, для стартовой терапии лечения травматического или ожогового шока обычно используют кристаллоиды как препараты с низкой вязкостью, с помощью которых можно добиться большой скорости инфузии. В то же время следует помнить, что при тяжелой гиповолемии и необходимости проведения массивных инфузий необходимо совместное использование коллоидов и кристаллоидов.

• В настоящее время для ликвидации гиповолемии не рекомендуется использовать растворы 5% глюкозы.

Целью инфузионной терапии является систолическое артериальное давление 90 мм.рт.ст. и более.

Начиная с первой врачебной помощи и далее все лекарственные средства пострадавшим с шоком вводятся только непосредственно в сосудистое русло.

Для устранения воздействия шокогенных факторов в случаях неполного травматического отрыва конечности выполняется транспортная ампутация нежизнеспособного дистального фрагмента путем отсечения сохранившегося кожно-мышечного лоскута.Транспортная иммобилизация (если ранее выполненная иммобилизация недостаточна, или в процессе оказания первой врачебной помощи шины пришлось снимать) проводится стандартными транспортными шинами.

Шок - представляет значительную опасность для жизни пациента, поэтому профилактика и лечение должны быть начаты ка можно раньше. Сам характер повреждений, еще до постановки диагноза “шок”, может и должен подвигнуть медицинского работника любого уровня подготовки к немедленному началу противошоковых мероприятий. При этом можно ориентироваться на такое понятие как “шокогенная травма” (повреждения, с большой степенью вероятности приводящие к развитию шока).

К таким повреждениям относятся, например, огнестрельные ранения; открытые и закрытые повреждения бедра, таза; множественные и сочетанные повреждения; ранения, проникающие в грудную и брюшную полости; продолжающееся кровотечение, массивная кровопотеря; обширные ожоги.При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.

При массовом поступлении пострадавших целесообразно воспользоваться унифицированным подходом к оказанию помощи при шоке, что позволит сэкономить время и не упустить каких-либо важных аспектов терапии в первые часы после повреждения, что в дальнейшем может оказать определяющее влияние на прогноз. К настоящему времени сформирован т.н. комплекс противошоковых мероприятий, выполнение которого является обязательным при оказании всех видов медицинской помощи:

Остановка кровотечения. Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему жизни увеличению дефицита ОЦК, восполнить который без полноценного гемостаза невозможно. Обезболивание. Афферентная болевая импульсация является одним из важнейших звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гемостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения – для его профилактики.

Иммобилизация повреждений. Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны, целью иммобилизации является также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.

Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности. Коррекция нарушенного гемостаза при шоке требует определенного времени, однако критическое падения уровня АД и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. И терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь по сути симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения.

Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора. К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельной расшифровке и обосновании их необходимости. Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, обработана рана, остановлено кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и иммобилизирующая шина.