Направление 9 на микроскопическое исследование мокроты на мт

Название лечебного учреждения ____________НЦПТ РК_________ЛТО-1____________________________Дата4.09.06

Ф.И.О. больного Иванов Г.Д.. Возраст____1982 г..____ПолМ__+___ж_____

Адрес (полностью) г. Алматы, Достык 22-40___________________________________Район__Медеуский_________________________

Идентификационный номер образца _____1441_______________ Районный регистрационный номер больного_____254_______

Классификация заболевания: Легочный _____˅________Внелегочный ___________

Причина для исследования: Диагностика _____˅____________ Контроль химиотерапии ______________________________

Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _04.09.06: 05.09.06

Ф.И.О. медработника ________Жубандыкова_____________________Подпись_______________

Результаты (заполняются в лаборатории)

Лабораторный порядковый номер _________135______

Дата	Проба	Внешний вид	результаты
			Отрицат.	1-9 КУБ	+	++	+++
4.09	1	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 					Пол.
5.09	2	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 					Пол.
5.09	3	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 					Пол.

Дата выдачи: _____________6.09.06__________________________

Анализ произвел ФИО медработника _____________________________________Подпись _____________________

Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное учреждение

ТБ 05

Направление 10 на микроскопическое исследование мокроты на мт

Название лечебного учреждения ____________НЦПТ РК_____________________________________Дата1.09.10

Ф.И.О. больного Сидоров Н.В.. Возраст____28 л.____ПолМ__+___ж_____

Адрес (полностью) г. Алматы, Пушкина 30-46___________________________________Район____Медеуский_______________________

Идентификационный номер образца _____1014________ Районный регистрационный номер больного_____239_______

Классификация заболевания: Легочный _____˅________Внелегочный ___________

Причина для исследования: Диагностика _________________ Контроль химиотерапии ____________˅__________________

Сроки лечения (месяц) ______________2 мес._________________ Дата сбора мокроты _ 01.09.10

Ф.И.О. медработника __________________Абуова Т.________________________ Подпись_______________

Результаты (заполняются в лаборатории)

Лабораторный порядковый номер _________19______

Дата	Проба	Внешний вид	результаты
			Отрицат.	1-9 КУБ	+	++	+++
1.09	1	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 	Отр.
2.09	2	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 	Отр.
	3	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 

Дата выдачи: _____________3.09.10__________________________

Анализ произвел ФИО медработника _____________________________________Подпись _____________________

Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное учреждение