Направление 5 на микроскопическое исследование мокроты на мт

25. Название лечебного учреждения ____________НЦПТ РК_____________________________________Дата11.03.09

26. Ф.И.О. больного Сидоренко К.Возраст____17 л.____ПолМ__˅___ж_____

27. Адрес (полностью) г. Актобе, 8___________________________________Район___________________________

28. Идентификационный номер образца _________-______________________ Районный регистрационный номер больного_____4_______

29. Классификация заболевания: Легочный _______˅______Внелегочный ___________

30. Причина для исследования: Диагностика _______˅__________ Контроль химиотерапии ______________________________

31. Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _11.03.09: 12.03.09

32. Ф.И.О. медработника ____________Тажиева___________________________________________________Подпись_______________

Результаты (заполняются в лаборатории)

Лабораторный порядковый номер _________48______

Дата	Проба	Внешний вид	результаты
			Отрицат.	1-9 КУБ	+	++	+++
11.03	1	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 				Пол.
12.03	2	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 				Пол.
12.03	3	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 				Пол.

Дата выдачи: _____________12.03.09__________________________

Анализ произвел ФИО медработника _____________Аленова________________________Подпись _____________________

Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное учреждение

ТБ 05

Направление 6 на микроскопическое исследование мокроты на мт

33. Название лечебного учреждения ____________НЦПТ РК_____________________________________Дата -6.11.09

34. Ф.И.О. больного Абиров Ж.Возраст____16 л.____ПолМ__˅___ж_____

35. Адрес (полностью) г. Алматы, Гоголя 41, кв. 38___________________________________Район___________________________

36. Идентификационный номер образца _________14________ Районный регистрационный номер больного_____3_______

37. Классификация заболевания: Легочный ____˅_________Внелегочный ___________

38. Причина для исследования: Диагностика ____˅_____________ Контроль химиотерапии ______________________________

39. Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _06.11.08: 07.11.08

40. Ф.И.О. медработника __________Аленова_____________________________________________________Подпись_______________

Результаты (заполняются в лаборатории)

Лабораторный порядковый номер _________16______

Дата	Проба	Внешний вид	результаты
			Отрицат.	1-9 КУБ	+	++	+++
6.11	1	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 			Пол.
7.11	2	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 				Пол.
7.11	3	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 				Пол.

Дата выдачи: _____________7.11.08__________________________

Анализ произвел ФИО медработника ______________Тулеева_______________________Подпись _____________________

Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное учреждение

ТБ 05