ТБ 05

Направление № 1 на микроскопическое исследование мокроты на мт

1. Название лечебного учреждения ____________НЦПТ РК_____________________________________Дата -

2. Ф.И.О. больного Крючков В.Возраст____3 г.____ПолМ__˅___ж_____

3. Адрес (полностью) г. Алматы, Аксай -2 д.41, 8___________________________________Район___________________________

4. Идентификационный номер образца _________14_____ Районный регистрационный номер больного_____8_______

5. Классификация заболевания: Легочный ____˅_________Внелегочный ___________

6. Причина для исследования: Диагностика ___˅______________ Контроль химиотерапии ______________________________

7. Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _02.12.03: 03.12.03

8. Ф.И.О. медработника ________________Пернебаева_______________________________________________Подпись_______________

Результаты (заполняются в лаборатории)

Лабораторный порядковый номер _________8______

Дата	Проба	Внешний вид	результаты
			Отрицат.	1-9 КУБ	+	++	+++
2.12	1	Слизисто-гнойная ˅ Окрашенная кровь  Слюна 					Пол.
3.12	2	Слизисто-гнойная ˅ Окрашенная кровь  Слюна 					Пол.
3.12	3	Слизисто-гнойная ˅ Окрашенная кровь  Слюна 					Пол.

Дата выдачи: _____________3.12.03__________________________

Анализ произвел ФИО медработника _________________Лукина____________________Подпись _____________________

Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное учреждение

ТБ 05

Направление № 2 на микроскопическое исследование мокроты на мт

9. Название лечебного учреждения ____________НЦПТ РК_____________________________________Дата -

10. Ф.И.О. больного Ахметова А.Возраст____33 г.____ПолМ____ж___˅__

11. Адрес (полностью) г. Алматинская обл. с. Сайрам, ул. Ростова д.12 Район__Талгарский_________________________

12. Идентификационный номер образца ___________21_______________ Районный регистрационный номер больного_____4_______

13. Классификация заболевания: Легочный ___˅__________Внелегочный ___________

14. Причина для исследования: Диагностика ___˅______________ Контроль химиотерапии ______________________________

15. Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _19.05.03: 20.05.03

16. Ф.И.О. медработника __________________Лукина_____________________________________________Подпись_______________

Результаты (заполняются в лаборатории)

Лабораторный порядковый номер _________68______

Дата	Проба	Внешний вид	результаты
			Отрицат.	1-9 КУБ	+	++	+++
19.05	1	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 				Пол.
20.05	2	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 	Отр.
20.05	3	Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь  Слюна 			Пол.

Дата выдачи: _____________20.05.03__________________________

Анализ произвел ФИО медработника ______________Алданова_______________________Подпись _____________________

Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное учреждение

ТБ 05