Искусство Жить

«Оборудование и хирургические инструменты»

Автор: Baratti, Antonio, 1724-1787,

гравёр

Описание: Среди инструментов присутствуют зонд для вскрытия, инструмент, используемый при воспалительных процессов глотки, прибор для создания фиссуры в твердом нёбе, рефлектор для глаз

("speculum oculi"), микропинцеты для полипов, шприц и зонд для лакримальных каналов, игла для удаления катаракт, скарификаторы, медицинская банка и медицинский стакан.

Лечение за рубежом сопряжено не только с материальными потерями для страны и ее граждан. Очень серьезной проблемой является факт выезда за медицинской помощью государственных руководителей, что, по мнению зарубежных экспертов, представляет собой угрозу национальной безопасности.

Следует отметить, что на лечение за рубеж выезжают не только казахстанские пациенты, но и граждане России, Украины и других пост-советских стран. В Германии, Австрии, Израиле, Турции создалась отдельная бизнес-отрасль с целыми подразделениями, ориентированными на русскоговорящих пациентов. В них работают сотрудники и нередко врачи – выходцы из пост-советских стран. К этому следует добавить достаточно агрессивный маркетинг медицинских услуг, который германские, израильские, турецкие клиники проводят на территории Казахстана, России и других стран.

41

В большинстве случаев за рубежом наши соотечественники действительно получают высококачественную медицинскую помощь. Однако не стоит идеализировать зарубежную медицину. Иностранные пациенты не всегда воспринимаются врачами с восторгом, особенно, когда пациенты своей страны являются более приоритетными. Поэтому они склонны поручать лечение таких пациентов своим менее квалифицированным коллегам.

Нередки случаи мошенничества, когда выставляются счета по несоразмерно завышенной стоимости либо требуют оплату за услуги, которые вовсе не оказывались. Например, в Казахстане был случай, когда одна израильская клиника выставила счет за медицинское обследование пациента, который умер несколько лет назад.

В целом следует отметить, что пациенты ездят на лечение за рубеж далеко не от хорошей жизни. Чаще всего их сопровождают языковые и культурные барьеры, бытовые неудобства. Стоимость медицинских услуг нередко бывает непосильной.

Таким образом, налицо множество причин острой необходимости создания в Казахстане адекватной инфраструктуры оказания качественной медицинской помощи.

Помимо указанных выше факторов необходимости развития в Казахстане качественной медицины, в этом вопросе также имеется инвестиционная составляющая. Дело в том, что низкое качество медицинских услуг является одной из главных причин нежелания инвесторов обосновываться в Казахстане, особенно привозить свои семьи. Известно, что важными условиями, которые обычно ставят инвесторы, является не только наличие бытовой инфраструктуры, но и обеспечение доступа к качественному больничному сервису и образования для членов семей.

Ссозданием современных клиник Национального медицинского холдинга в Астане

иразвитием в стране кардиохирургической и нейрохирургической помощи потребность казахстанцев в зарубежном лечении значительно уменьшилась, а для иностранцев появилась возможность получать медицинские по международным стандартам.

Вцентрах кардиохирургии и нейрохирургии Национального медицинского холдинга сейчас оказываются высокотехнологичные услуги на высочайшем международном уровне. Причем гражданам Казахстана их предоставление на бесплатной основе гарантируются государством.

Всвязи с этим вызывают удивление некоторые общественные кампании по сбору средств на лечение за рубежом, например ребенка с врожденным заболеванием сердца. В этом иногда усматриваются намерения мошенничества, поскольку сегодня в Казахстане доступны практически все виды кардиохирургической помощи, ради которых нет смысла ездить за рубеж. Это же касается ряда других видов медицинских услуг.

Вместе с тем, сохраняется потребность в зарубежном лечении ряда онкологических заболеваний, редких генетических, системных болезней, трансплантации органов. Главная причина в том, что указанные виды услуг в Казахстане остаются недостаточно развитыми.

Следует отметить, что в Казахстане имеется и, скорее всего, будет сохраняться определенная когорта лиц, которая будет продолжать лечиться за рубежом, независимо от доступности медицинской помощи у себя в стране. Это, как правило, состоятельные граждане, которые имеют бизнес или недвижимость за рубежом. Кроме того, к ним относятся лица, для которых лечение за рубежом – это вопрос престижа и социального статуса.

Среди таких людей весьма популярными являются услуги полного диагностического обследования – так называемого check up. Одно время некоторые казахстанцы ездили в клинику МакНамары в Монте Карло, где за 5 – 6 тысяч евро предлагается просканировать

42

весь организм с помощью компьютерного томографа, МРТ и ультразвукового аппарата. Хотя большинство медиков относятся к такой услуге достаточно скептически, эта бизнес модель оказалась весьма успешной, позволив зарабатывать доктору МакНамаре значительные доходы за счет обеспеченных граждан Казахстана, России и других стран.

Между тем, говоря о диагностическом исследовании, более обоснованным является прицельная диагностика, основанная на анализе вероятных рисков тех или иных заболеваний. Важную роль при этом играет выяснение генетической предрасположенности к отдельным болезням.

В настоящее время создаются реальные условия для того, чтобы казахстанцам не было необходимости ездить за рубеж за медицинской помощью. За последние годы в стране были построены высококлассные хорошо оснащенные клиники. Большое внимание уделяется подготовке кадров, в том числе за рубежом и с приглашением известных зарубежных медиков. Если считать лечение за рубежом своего рода «импортом медицинских услуг», альтернативой этому должно стать импортозамещение за счет обеспечения у себя в стране качественных медицинских услугах.

Однако, многое еще предстоит сделать для того, чтобы медицина у нас стала более привлекательной. Пожалуй, главными проблемами, которые иногда сохраняют иметь место в наших клиниках – это отсутствие дружелюбного сервиса, грубость и безразличие медперсонала, мздоимство, низкие профессиональные стандарты.

Известны случаи намеренной постановки ложных диагнозов, особенно онкологических. Это делается с тем, чтобы в дальнейшем «вытряхивать» деньги на ненужные диагностику и лечение якобы безнадежных пациентов. Иногда путем постановки заведомо ложных онкологических диагнозов создают ореол исцелителя, хотя

43

никакого изначального подтверждения онкологического диагноза вовсе и не было. Пациентам не остается ничего другого как искать правды за рубежом.

К счастью, такие случаю являются редкими. Сегодня можно сделать многое для того, чтобы обеспечить безопасность пациентов, одновременно, повысив стандарты оказания медицинской помощи. Одним из путей решения является международная аккредитация. В мире «золотым стандартом» стандартов в больничной системе является международная аккредитация JCI. Она призвана обеспечить безопасность пациентов и медперсонала, а также пациент-ориентированный уход, коллегиальную, высоконравственную культуру и другие условия, направленные на снижение внутрибольничных инфекций, длительности госпитализации и времени ожидания приема врача.

На международной арене аккредитация JCI является важным условием привлечения зарубежных пациентов, то есть развития медицинского туризма. Многие клиники Кореи, Сингапура, Турции, ОАЭ, куда на лечение ездят казахстанские пациенты, аккредитованы именно JCI. Получив такую аккредитацию, а также внедряя высокотехнологичные услуги, казахстанские клиники имеют реальный шанс привлечения зарубежных пациентов. Этому есть ряд предпосылок, одной из которых является низкая стоимость некоторых видов медицинских услуг в Казахстане.

Вряд ли следует ожидать потока зарубежных пациентов в Астану в поисках ресурсоемких медицинских услуг. Дело в том, что несмотря на низкую оплату врачей, стоимость расходников в Казахстане значительно выше, чем в Европе и США. В результате стоимость услуги сохраняется на достаточно высоком уровне. Туристическая инфраструктура, стоимость гостиничных номеров, воздушных сообщений. Должны быть другие привлекательные факторы.

44

Тюрьма за врачебные ошибки приведет к подорожанию медуслуг и оттоку врачей

Опубликовано на портале Zakon.kz:03.04.2014 http://www.zakon.kz/4613890- almaz-sharman-tjurma-za-vrachebnye.html

В Казахстане во втором полугодии ожидается на законодательном уровне ввести уголовную ответственность за врачебную ошибку.

По словам президента Академии профилактической медицины Казахстана Алмаза Шармана, наше законодательство не предусматривает такой юридический термин как «врачебная ошибка». Профессор предлагает шире использовать опыт Национального медицинского холдинга в Астане, который ориентируется не на карательные меры, а на раннее выявление и глубокий анализ врачебных ошибок, оценку рисков и разработку комплекса мер по их предотвращению.

Алмаз Торегельдиевич, во-первых, что с точки зрения закона подразумевается под понятием «врачебная ошибка»? Или речь в данном случае идет о добросовестном заблуждении?

- Врачебная ошибка по определению известного американского профессора медицинского права Брайена А. Лайена «это неудачное совершение спланированного действия не таким образом, как это изначально было задумано, либо использование неверного плана действий для достижения поставленной цели, которое не включает в себя умышленные или неосторожные действия, наносящие вред пациенту». Как видно, дефиниция «врачебной ошибки» характеризуется значительным субъективизмом, особенно когда это касается степени добросовестности заблуждений врача. А там, где имеет место субъективизм, высока вероятность произвольной интерпретации и почвы для нетранспарентных и тенденциозных решений, что недопустимо, если говорить об объективной и беспристрастной судебной практике.

Какая необходимость ужесточать наказание за врачебные ошибки, если в нашем Уголовном кодексе предусматривается ответственность медицинских работников за причинение смерти по неосторожности, неоказание помощи больному, оставление в опасности, ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей, принуждение к изъятию или незаконное изъятие органов и тканей человека и так далее. Какие еще, на ваш взгляд, ошибки со стороны врачей должны квалифицироваться как уголовный проступок?

- Не думаю, что введение уголовной ответственности за врачебные ошибки было бы разумным в настоящее время. Вполне актуальными и приемлемыми являются существующие нормы, отраженные в Кодексе РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» (статьи 88 и 114), которые предусматривают права граждан на возмещение вреда, причиненного здоровью ненадлежащим выполнением профессиональных обязанностей медицинскими и фармацевтическими работниками вследствие небрежного или недобросовестного отношения к ним. Степень наказания за такие нарушения может быть весьма серьезной – вплоть до ограничения свободы на срок

45

до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет.

Действующее законодательство Республики Казахстан не предусматривает такой юридический термин как «врачебная ошибка». Такое понятие является чрезвычайно сложным, противоречивым и неоднозначным не только с правовой, но и с медицинской и этической точек зрения. Дело в том, что интерпретация «врачебной ошибки» должна основываться как на квалификации экспертов, так и стандартах, которые формируются на базе юридических прецедентов. С обоими этими параметрами имеются серьезные проблемы не только в Казахстане, но и, например, в Соединенных Штатах, где правоприменительная, в том числе судебная, практика в данном вопросе весьма обширна. Даже в США этот вопрос вызывает весьма обоснованную критику не только медицинской общественности, но и самих же пациентов, которые вынуждены иметь дело с высокой ценой за медицинские услуги, в стоимость которых входит страхование правовой ответственности врачей.

Как вы думаете, это вообще правильно, что врачебная ошибка будет отнесена к уголовно наказуемым деяниям, и врач будет нести за это уголовную ответственность.

- Конечно, как и любой профессионал, врач обязан приложить максимум усилий для того, чтобы избежать профессиональных ошибок и должен нести полную ответственность в случае недобросовестного отношения к своим обязанностям. Однако не следует забывать, что современная медицина имеет дело с более чем 14 тысячами известных на сегодня болезней. Природа многих из них остается загадкой для современной науки.

Арсенал средств борьбы с недугами в современном мире насчитывает около 6 тысяч лекарств и более 4 тысяч хирургических и других видов вмешательств. Во многих случаях это высокотехнологичные и ресурсоемкие методы, требующие не только серьезной профессиональной подготовки, но и значительных интеллектуальных и физических усилий. Такова сегодняшняя медицина.

Помимо этого, в последние десятилетия характер развития многих болезней приобрел значительные изменения. Частично это связано с бесконтрольным использованием антибиотиков и развитием устойчивости к ним. С такими ситуациями весьма нелегко бороться, особенно в странах с ограниченными ресурсами и недостаточным профессиональным потенциалом медиков. Конечно, все это не может служить достаточным оправданием, и системе здравоохранения важно приложить максимум усилий для того, чтобы не допустить некомпетентности и халатности. Это в определенной степени достигается десятилетиями интенсивной медицинской подготовки в конкурентной среде, где стремление к профессионализму поощряется привилегированным положением медиков в обществе.

Как вы оцениваете качественный состав специалистов и экспертов? Есть ли среди них такие, которые в случае доведения дела до суда, смогут разобраться и доказать, что, да, это врачебная ошибка, за которую врача нужно судить.

- Иными словами, ваш вопрос можно перефразировать на «а судьи кто?». Экспертная оценка по вопросам врачебной ошибки требует высокого уровня компетенции и беспристрастного подхода. Критерием компетентного подхода в данном случае является

46

то, что в мире называется научным консенсусом, который базируется не только на коллективном мнении нескольких экспертов, но и на обоснованной аргументации, опирающейся на данные мировой научной литературы и принципах доказательной медицины.

Французский философ Вольтер говорил: «Врачи это те, кто назначают лекарства, о которых они знают мало, для лечения болезней, о которых они знают меньше, для лечения людей, о которых они не знают ничего». Как ни парадоксально, эти слова во многих случаях сохраняют актуальность и по сей день. Кроме того, реальность такова, что медицинское сообщество в Казахстане относительно малочисленно, а говорить о какомлибо беспристрастном подходе весьма затруднительно, поскольку большинство экспертов, по сути, знают друг друга в лицо.

Кесарево сечение»

Автор: Mercurio, Girolamo, d. 1615

Описание: Два ассистента удерживают женщину на кровати, а хирург выполняет кесарево сечение.

47

Как сами врачи относятся к введению уголовной ответственности за врачебную ошибку? Не загонит ли их эта норма в угол? Есть мнение, что после ее введения врачи вряд ли захотят брать на себя ответственность.

- Опять приведу пример из опыта Соединенных Штатов. Три года назад в престижном научном журнале New England Journal of Medicine было опубликовано исследование, которое оценивало степень рисков судебных разбирательств по поводу врачебных ошибок. Было показано, что 75 процентов врачей низкого риска и почти 100 процентов врачей высокого риска ожидают, что когда-либо в их врачебной практике произойдет, по меньшей мере, один эпизод судебного иска. Формой предупреждения таких ситуаций в Америке является приобретение дорогостоящей судебной страховки (malpracticelawsuitinsurance). Неудивительно, что врачи компенсируют такие расходы за счет увеличения стоимости медицинских услуг.

Масштабы проблемы таковы, что в США развитие получила целая отрасль под названием «защитная медицина». За счет деятельности юристов-предпринимателей, наживающихся на ошибках врачей, ежегодные общенациональные расходы на здравоохранение в США увеличились почти на 150 миллиардов долларов, что составляет около 10 процентов.

Осознавая порочность данной ситуации в ряде штатов, например, в Техасе было либерализовано законодательство по отношению к врачебным ошибкам. Это привело к тому, что в некоторых штатах произошел отток врачей, выразивших предпочтение практиковать в Техасе с более либеральным законодательством.

Экстраполируя данную ситуацию, можно прогнозировать, что введение уголовной ответственности за врачебные ошибки может привести к увеличению стоимости медицинских услуг и оттоку медицинских кадров.

Алмаз Торегельдиевич, что, по-вашему, необходимо делать для того, чтобы до минимума снизить количество врачебных ошибок?

- Приоритетной задачей остается дальнейшее совершенствование стандартов и протоколов диагностики, лечения, а также требований по безопасности пациентов. В настоящее время в ряде стран пересматривают принципы возмещения за оказание медицинских услуг, учитывая конечные результаты лечения, принимая во внимание возможные осложнения. В 18-м веке до н.э. Кодекс Хаммурапи в Месопотамии указывал на то, что «хирург получает 10 шекелей серебра за то, что выполнит хирургическую процедуру патрицию – вскроет абсцесс или удалит катаракту при помощи бронзового ланцета». Как видно, еще в те времена вознаграждение врачу определялось по конечным результатам труда.

Не менее важным является усиление контроля над лекарственными препаратами, так как большинство врачебных ошибок связано с неправильным назначением, несовместимостью назначаемых препаратов, побочными эффектами, аллергическими и другими осложнениями.

Одновременно необходимо развивать систему внутреннего контроля качества медицинских услуг. Несколько лет назад, в период руководства Национальным медицинским холдингом мною было инициировано создание службы внутреннего медицинского аудита. Эта служба ориентирована не на карательные меры, а, скорее, на раннее выявление и глубокий анализ врачебных ошибок, оценку рисков и разработку комплекса мер по их предотвращению. Мне представляется, что этот опыт можно было

48

бы распространить и на другие медицинские организации, внедрив специальность по типу медицинский аудитор с учетом мировых тенденций в данной области. В будущем таким службам нужно будет координировать свою деятельность, взаимодействовать друг с другом, разрабатывая прецедентные стандарты и соответственно базу данных, а также базу экспертов. Очевидно, что исключительно важную роль в этом должна играть международная кооперация медицинских сообществ.

Наконец, прежде чем вводить новые правовые требования, необходимо, прежде всего, осуществить нормативно-правовое регулирование зоны ответственности с созданием программы или комплекса соответствующих мер. Имеется в виду установление четкого понятия «врачебная ошибка», разработка и принятие протоколов их интерпретации. Важно внедрение мировой практики касательно ответственности за врачебную ошибку.

Наряду с этим, приоритетным станет внедрение системы страхования гражданскоправовой ответственности врачей. Однако, как показывает зарубежный опыт, тут может возникнуть проблема перекладывания ответственности врачей на страховые организации и переход в материальную плоскость путем своего рода откупа. Как негативное последствие, возможно злоупотребление таким правом со стороны пациентов.

В этой связи хотелось бы отметить высказывание Мантерола, автора XIX века, который указывал, что «принцип медицинской ответственности делает невозможным свободное, добросовестное, прогрессивное и полезное мастерство исцеления, и человечество всегда будет в опасности, поскольку врач всегда будет искать альтернативные варианты пагубного бездействия в отношении больного, чтобы не поставить под угрозу свою честь и репутацию».

Интервью брала Торгын Нурсеитова

49

«Умные бомбы» против рака – уже реальность

Опубликовано в газете «Казахстанская

Правда»:14.06.2012 http://kazpravda.softdeco.net/c/1339639076

О современных направлениях научного поиска в области борьбы с раком, о разработке новых методов борьбы с раком мы попросили рассказать профессора медицины Алмаза Шармана.

–В чем заключаются мировые тенденции в борьбе с раком?

–Первая – это прогнозируемое увеличение заболеваемости раком в мировых масштабах, вторая – это доступность доказанных практикой методов профилактики и лечения онкозаболеваний.

Всемирная организация здравоохранения прогнозирует к 2030 году 75-процентное увеличение численности больных раком в мире. ВОЗ связывает это с повышением доходов, улучшением благосостояния и увеличением средней продолжительности жизни миллиардов людей, проживающих в Китае, Индии, странах Юго-Восточной Азии и Африки. Известно, что современной цивилизации присущ нездоровый образ жизни, а именно: недостаточная физическая активность, неправильное питание и склонность к вредным привычкам. Все это относится к факторам риска и ведет к увеличению распространенности рака молочной железы, простаты, толстой кишки и других видов онкологических заболеваний.

Вместе с тем практика показала, что такое развитие событий можно упредить и даже обратить вспять. За последние 15 лет в США и странах Европы отмечается четкая тенденция снижения смертности от рака легких, молочной железы, простаты и толстой кишки. Причем в США, к примеру, снижение происходит на 1% ежегодно, что за последние 15 лет составило 15%. По своим масштабам это беспрецедентное явление в истории онкологии. Очевидно, что благодаря правильно выстроенной стратегии профилактики и лечения, империя рака начинает отступать. Успех стал результатом таких мер, как борьба с курением, которая благодаря политической воле и общественной активности привела к значительному снижению заболеваемости раком легких и смертности от него. Немаловажную роль сыграла последовательная реализация вторичной профилактики рака шейки матки и толстой кишки с помощью широкомасштабных программ скрининга и раннего вмешательства. Большой потенциал связан с последними разработками в области радиолучевой терапии, а также с новым поколением лекарств против онкозаболеваний.

–Расскажите, пожалуйста, как сейчас в мире лечится рак, увеличивается ли вероятность успеха лечения?

–Раньше считалось, что хирургическим путем можно радикально уничтожить рак. Как говорил Марк Твен: «Для каждого человека с молотком найдется свой гвоздь», так и некоторые хирурги сегодня продолжают считать, что, когда есть сомнения – лучше отрезать. Однако радикальное хирургическое лечение рака себя не оправдало. Сейчас он чаще всего лечится путем хирургического удаления опухоли, остатки которой затем уничтожаются с помощью радиационных лучей и токсических лекарств, называемых химиопрепаратами.

50