Искусство Жить
.pdfМною было предложено провести совместные с компанией Санофи исследования у лиц казахской национальности по генотипированию конкретных участков гена, ответственных за усвоение данного лекарства. Такое исследование можно было бы осуществить на базе Центра наук о жизни Назарбаев университета, который обладает достаточным кадровым и технологическим потенциалом. Думаю, это было конструктивным и справедливым предложением, но никакого ответа от компании Санофи я так и не получил.
Между тем, несколько недель назад в США ряд штатов подали в суд на производителей Плавикса за то, что они занимались укрывательством отрицательного эффекта данного препарата у лиц азиатских этносов. В мире ежегодный объем продаж Плавикса превышает 10 миллиардов долларов США. Активно его закупают и в Казахстане. Плавикс - один из самых коммерчески раскрученных препаратов за всю историю фарминдустрии. Однако детальный анализ результатов клинических испытаний Плавикса показал, что по способности предупреждать болезни сердца, он мало чем отличается от аспирина. Например проявил способность предупреждать клинические случаи ишемической болезни у 24 из 1000 пациентов в сравнении с 19 на аспирине, то есть у 2-х из каждых 100 пациентов
Да, об альтруизме у фармпроизводителей вряд ли стоит задумываться. Но все же есть полезные лекарства и их необходимо производить, а государство, заботящееся о здоровье граждан должно их закупать. Как быть?
Поймите правильно, я ни в коей мере не умаляю значимость прикладной науки, особенно в медицине. Ряд фармацевтических компаний вошли в историю мирового здравоохранения, благодаря своему вкладу в создание лекарств и вакцин, спасших миллионы жизней. Примером является компания Merck, впервые разработавшая коммерческие вакцины для детей, благодаря чему мы практически не видим многих смертельных детских инфекций. Сегодня огромные надежды связываются с противогепатитным препаратом Софосбувир, разработанным компанией Gilead. Несколько месяцев назад он получил одобрение к применению в США. Уверен, что в скором будущем Софосбувир станет доступным и для казахстанских пациентов. Большие ожидания также связываются с так называемыми таргетными препаратам против рака, разрабатываемыми такими компаниями как Roche, Bristol Meyer Squibb. О них я писал в казахстанской печати.
Понятно, что, являясь по сути коммерческими, фармкомпании своей основной целью видят извлечение доходов для своих акционеров. Для этого они производят лекарства, приносящие прибыли. В этом нет ничего предосудительного, особенно если эти лекарства действительно полезны. Однако в погоне за прибылями некоторые фармкомпании занимаются преувеличением лечебных характеристик лекарств. Проблемы возникают в тех случаях, когда они что-то не договаривают, а точнее скрывают нежелательные эффекты лекарств, наносящие вред здоровью. Начиная с Талидомида, который вызывал уродства у новорожденных детей, история знает немало подобных случаев.
Государство должно тщательно следить за безопасностью лекарств. Для этого существуют государственные органы, такие как FDA в США, фармкомитет в Казахстане.
Действительно, многие государства пытаются жестко контролировать этот процесс. В большинстве стран запрещена реклама лекарств на телевидении и других
31
средствах массовой информации. Антикоррупционное законодательство по отношению к деятельности фармкомпаний является строжайшим. Тем не менее, в мире не утихают коррупционные скандалы именно с их участием. Что происходит на самом деле?
В качестве примера приведу прошлогодний скандал в Китае. Власти этой страны обвинили фармацевтическую компанию GlaxoSmithKline в даче взяток врачам и госчиновникам на общую сумму в почти полмиллиарда долларов, которые перечислялись через многочисленные туристические компании.
Важно понимать, что основными клиентами для фармкомпаний являются врачи. По аналогии с кинозвездами Голливуда, коммерческий успех в медицине во многом зависит от мнений «звездных» врачей, хирургов, ученых-медиков. Именно они и являются главным маркетинговым объектом для фармкомпаний. Их называют «ключевыми лидерами мнений» (key opinion leaders), а в обиходе – просто KOL.
Один из многочисленных путей к сердцу KOLов - это роскошные зарубежные поездки (нередко бизнес-классом) для участия в международных конференциях спонсируемых фармкомпаниями. «Высший пилотаж» - это когда KOL затем становится членом формулярной комиссии, которая принимает решения по списку закупаемых медицинскими учреждениями лекарств. Нетрудно догадаться какие лекарства имеют высокий шанс войти в такой список.
Под их чуткой заботой фармкомпаний KOLы выступают с научными докладами, читают лекции и публикуют многочисленные статьи о последних достижениях медицины. Казалось бы, в этом нет ничего предосудительного. Но вдумайтесь, как ответил бы представитель компании Toyota если у него спросить какая самая лучше в мире марка автомобиля. Или наоборот, согласился бы, и если да, то насколько объективно представитель пивоваренного завода читал бы лекцию о вреде алкоголя.
Но ведь кто-то же должен обучать врачей после окончания ВУЗа, приобщать их к научной деятельности. Почему этим не должны заниматься сами производители лекарств и изделий медицинского назначения? Ведь кто лучше их знает о собственной продукции.
Когда фармкомпании спонсируют образовательные программы для врачей, невольно вспоминаешь, что «бесплатным может быть только сыр в мышеловке». Для чего они это делают? Ведь когда мы берем уроки игры на фортепиано, никому в голову не приходит идея о том, что за эту учебу должен платить учитель, а не мы сами. Думаю, Казахстан достаточно обеспеченная страна, чтобы в достаточной мере финансировать образовательные программы для медиков. Это именно тот случай, когда не стоит экономить бюджетные средства.
Отдельная история – это спонсирование научных конференций и форумов. На это у фармкомпаний ежегодно закладывается специальный маркетинговый бюджет. Являясь участником многочисленных таких конференций у меня нередко скапливаются роскошные портфели с дорогостоящими раздаточными материалами от спонсоров. Эти портфели я обычно раздаю своим молодым коллегам, поскольку сам предпочитаю более скромную дорожную сумку, а информацию стараюсь хранить на электронных носителях. Помнится, на одной из медицинских конференций в Алмате участникам раздавали сувенирное хрустальное сердце от Swarovski. После этого удивляются, почему лекарства у нас такие дорогие.
Именно против такой практики выступают некоторые страны, запрещая фармкомпаниям оплачивать зарубежные поездки врачей, давать им подарки и даже спонсировать научные конференции. Считается, что мнение врачей о преимуществах и
32
недостатках лекарств должны быть непредвзятыми, независимыми и основанными на доказательной медицине.
Действительно, если такие запреты существуют в США и европейских странах, и западным фармкомпаниям запрещено одаривать врачей и нести другие сомнительные «маркетинговые» расходы, то почему лекарства и некоторые изделия медицинского назначения в Казахстане в разы дороже, чем в странах-производителях?
Большинство западных фармкомпаний не занимаются прямыми продажами своей продукции на территории Казахстана. Имея лишь официальные представительства, коммерческую деятельность они осуществляют через многочисленные местные компании-дистрибуторы. Иными словам, действуют через местных посредников. Наценка на услуги дистрибуторов может иногда превышать 200 процентов. Многого из того, что заложено в эту наценку лучше не знать, и на это зарубежные фармкомпании предпочитают закрывать глаза. К наценкам дистрибуторов они не имеют никакого формального отношения, и юридической ответственности за их деятельность не несут. Думаю, что фармкомпаниям пора напрямую, открыто и транспарентно выходить на рынок, а, не прикрываться дистрибуторами.
Известно, что двигателем инноваций является бизнес. В какой степени это соответствует действительности в медицине? Какова в этом роль фарминдустрии?
Действительно, многие инновации в медицине родились в научных лабораториях фармацевтических компаний. Например, в 1950-е годы компания Медтроник впервые изобрела кардиоэлектростимулятор, технология, которая спасла жизни миллионов пациентов с болезнями сердца. Сегодня Медтроник – это глобальная технологическая компания с многомиллиардными доходами. Статины, разработанные для компании Pfizer, позволили предупредить заболевания сердца у миллионов людей на планете, принеся при этом миллионные прибыли для акционеров компании.
В медицине не всегда самые доходные лекарства являются инновационными. И, наоборот, научные направления, которые являются социально востребованными, необязательно окажутся доходными.
Нередко я задумывался, почему после антибиотика рифампицина, разработанного еще в 1960-х годах так и не было создано более эффективного противотуберкулезного препарата. Дело в том, что туберкулезом в мире чаще всего болеют бедные люди. То же самое касается лекарств против антибиотико-устойчивых бактерий. Разработка таких лекарств просто невыгодна фармкомпаниям. Вывод – этим должно заниматься государство путем выделения целевых научно-исследовательских грантов, направленных на выяснение причин, механизмов и способов предупреждения распространенных болезней.
33
Государственные инвестиции в фундаментальные биомедицинские исследования создадут именно ту почву, на которой имеет смысл развивать взаимовыгодное партнерство с фарминдустрией. И это партнерство должно основываться на принципах открытости, транспарентности во имя здоровья миллионов пациентов, нуждающихся в эффективных и доступных лекарствах и изделиях медицинского назначения.
Интервью брал Алексей Мыкитюк
34
О Мифах, Догмах и Реалиях Нашего Здравоохранения
В последнее время нередко приходится слышать о проблемах с качеством медицинских услуг, о неспособности медиков оказывать достойную доверия медицинскую помощь. Такого мнения чаще всего придерживаются пациенты, прошедшие через тернии испытаний в наших больницах, многие из которых отличаются в прямом смысле ненавязчивым сервисом, а чаще всего его отсутствием. Некомпетентность и халатность отдельных медработников являются предметом частого обсуждения на интернет-сайтах, социальных сетях, различных форумах и просто в критических комментариях к победоносным чиновничьим выступлениям, восхваляющим успехи здравоохранения.
К сожаленью, такая критика сопряжена с несправедливыми обобщениями, неблагоприятно отражающимися на репутации большинства достойных медиков, бескорыстный и самоотверженный труд которых может вызывать лишь уважение. Однако следует признать, что в этих критических высказываниях имеется существенная доля правды.
В отличие от других сфер деятельности, некомпетентность и халатность в медицине сопряжены с большими рисками для здоровья и благополучия пациентов, а иногда могут иметь фатальные последствия. А это уже те категории, которые невозможно игнорировать. По мнению одного из моих сингапурских коллег, качество медицины той или иной страны является предметом национальной безопасности.
Низкое качество медицинских услуг у нас чаще всего объясняют отсутствием мотивации медработников, что в атмосфере эрозии моральных и этических норм приводит к некомпетентности и безразличию. Мне представляется важным обсудить другую немаловажную причину, заключающуюся в приверженности к устаревшим мифам
идогмам, унаследованным от советской медицины, которая отличалась
изолированностью от мировой медицинской практики, доказательных и научных принципов. Языковые барьеры, консерватизм, отсутствие критического мышления и низкая мотивация до сих пор не позволяют многим нашим медикам модернизировать свои знания, опыт и навыки, обрекая нас на огромное отставание от передовых стран с пациент-ориентированной и доказательной медициной.
Конечно, были и есть среди наших медиков продвинутые специалисты, талантливые и признанные эксперты. С некоторыми из них я привилегирован работать вместе в течение многих лет. Однако, к сожаленью, это относительно незначительная когорта профессионалов, которым непосильно радикально изменить ситуацию.
Реальность такова, что граждане зачастую просто опасаются попадать в наши больницы и поликлиники, боясь того, что им поставят ложный диагноз, назначат не то лекарство или просто навредят из-за некомпетентности или зашоренности мифами и догмами, неподкрепленными научными данными. Исследование, проведенное Академией профилактической медицины в 2012 году показало, что более 40 процентов алматинцев боятся попадать в стационары и поликлиники города, полагая, что им нанесут той или иной вред. Мне пришлось с этим лично столкнуться, причем не как медику, а в качестве одного из потребителей медицинских услуг.
35
В 1992 году мы с годовалым сыном приехали из Америки, чтобы погостить летом у родителей в Алмате. Наш первенец родился кесаревым сечением в одной из больниц города Бирмингем в штате Алабама. Он получился пушистым крепышом, достаточно общительным, жизнерадостным и подвижным. Более полугода ребенок был на исключительном грудном вскармливании, получил все необходимые дозы вакцин и в целом не вызывал обеспокоенности по поводу здоровья ни у нас, ни у педиатров. В то время в Америке было популярным класть малышей на животик во время сна. Мы последовали этому совету. Вероятно с этим было связано то, что у нашего ребенка головка получилась продолговатой с несколько удлиненным затылком, что несколько отличало его от большинства казахских сверстников.
Приехав в Алмату, мы естественно были окружены особым вниманием родственников, друзей и множества коллег. Среди последних я заметил несколько педиатров, которые небеспристрастно с профессиональным интересом приглядывались к моему малышу. Спустя несколько дней одним из них был безапелляционно выставлен диагноз - "повышенное внутричерепное давление" или "перинатальная энцефалопатия". Такой грозный вердикт поверг меня и мою супругу (тоже врача по специальности) в смятение и глубокие переживания. Интересно, что одним из аргументов в постановке диагноза была необычная форма черепа и то, что наш малыш со слов педиатров был "гиперактивен".
В еще больший шок нас подверг список лекарств, которые были назначены для снижения внутричерепного давления. Это были сильные препараты с потенциально токсическим действием - такие как противосудорожное средство оксибутират, сульфат магния, сильные диуретики. Кроме того, были назначены лекарства весьма сомнительного действия: кавинтон, циннаризин, пирацетам, липоцеребрин, вегетал, кортексин, энцефабол. Предлагалось срочно начать курс лечения нашего ничего не подозревающего малыша, который безмятежно играл с другими детками. Нас одолевала сложная дилемма, но было решено не прибегать к "услугам" местных педиатров, а скорее узнать мнение американского специалиста.
Вернувшись в Америку, мы в первую очередь позвонили к нашему педиатру - доктору Калдуэлу, который наблюдал ребенка с самого его рождения. Это был немолодой, добрый и мягкий, долговязый, но исключительно опытный и компетентный врач - классический педиатр. Я ему сказал, что у нас проблема - что моему ребенку поставили диагноз "повышенное внутричерепное давление". Доктор Калдуэлл сообщил, что он не припомнит чтобы наш малыш родился с гидроцефалией. Тогда что это за диагноз "повышенное внутричерепное давление", спросил он. "Такой болезни у нас не существует".
Я привез ему малыша; он внимательно его осмотрел и не нашел ничего такого, что вызывало бы обеспокоенность. "Совершенно здоровый ребенок", сказал доктор Калдуэлл. Когда я ему показал список назначенных лекарств, он ужаснулся. "Это набор токсических химикатов, абсолютно противопоказанный детям" воскликнул доктор, "кто занимается таким вредительством?". Я ему сказал, что многим детям в Казахстане ставят такой диагноз и назначают указанные лекарства. Он был в шоке. Отмечу, что наш ребенок вырос и недавно благополучно закончил учебу в университете.
С тех пор, приезжая в Казахстан, мы старались избегать контактов с местными педиатрами. Мы полагали, что с открытием международных границ и доступа к доказательной медицине наши коллеги-медики откажутся от устаревшей догматической практики. Конечно, многое изменилось с тех пор: в Казахстане проводятся
36
многочисленные мастер-классы, где, благодаря общению с зарубежными экспертами, педиатры имеют возможность заимствовать лучшее из мировой медицины. Однако меня удивляет то, что до сих пор многим родителям продолжают вбивать в голову устрашающие мифические диагнозы, и деткам назначают опасные медикаменты.
«Глазная хирургия»
Автор: Petrarca, Francesco, 1304-1374
Описание: Врач проводит операцию на мужчине, который привязан к столу; пациент держит открытую книгу на животе; птица клюет глаза женщины, стоящей за столом; слева проходят слепой мужчина и его собака.
Причем такие мифы распространены не только в педиатрической практике. Приведу другие примеры. Австрийские медики, которые три года управляли Центром материнства и детства в Астане долго не могли понять предназначения двух отделений патологии беременности общей мощностью в более чем 100 коек. Профессор Вольфганг Умек из Университета Вены делился со мной, говоря о том, что беременность - это физиологическое явление, а не болезнь, поэтому нет смысла неделями беременных женщин держать в больницах, где в воздухе витают нозокомиальные инфекции. Мы закрыли отделения патологии беременности. Между тем, такие отделения существовали у нас практически во всех крупных лечебных организациях, занимающихся родовспоможением.
Помнится, как в 1990-х годах мои коллеги из Университета Джонса Хопкинса с удивлением узнавали о лекарствах, применявшихся нашими акушер-гинекологами для предупреждения выкидышей и борьбы с преэклампсией - редким, но грозным осложнением беременности. Например, им было непонятным, почему против раннего токсикоза широко применялся адренокортикотропин, хотя давно была известна его
37
неэффективность. Достаточно часто назначался диэтилсилбестрол, карценогенное действие которого (способность вызывать рак) было показано еще в 1960-х годах. И это, не говоря уже о многочисленных бесполезных процедурах и методах, основанных на физиолечении, гомеопатии, инъекционном введении витаминов.
Зарубежные медики нередко удивляются тому, как широко наши медики практикуют внутривенное введение лекарств и физиологических жидкостей. Зачастую капельницы ставят вполне здоровым лицам, которые жалуются лишь на головную боль или недомогание. Меня нередко спрашивают "а что, ваши пациенты неспособны просто пить эти жидкости и лекарства, ведь эффект такой же, а ставить капельницу это недешево и небезопасно - может возникнуть смертельно опасная эмболия". В Америке капельницы ставят при серьезных кровопотерях, для введения химиопрепаратов ослабленным онкологическим пациентам, а также тем, кто неспособен самостоятельно пить жидкости. Мне приходится объяснять, что это очередной миф, который поддерживается теперь уже самими пациентами-гипохондриками, которым внушили, что без капельницы не может быть эффективного лечения.
Мифическими являются также лечебные свойства некоторых популярных у нас медикаментов. Самым доходным лекарством в пост-советских странах является Актовегин, представляющий собой экстракт телячьей сыворотки, практически не оказывающий никакого эффекта. Между тем, длительное время этот препарат был и остается самым популярным в нашей медицинской практике: его продолжают бессмысленно назначать взрослым и детям при самых разнообразных диагнозах; причем в различных формах - в виде таблеток, внутримышечных и внутривенных инъекций. В медицине это называют "плацебо-эффектом". Аналогичная история с эссенциале и другими так называемыми гепатопротекторами. В странах с развитой медициной о них даже и не слышали. Несмотря на бесполезность, государство и пациенты продолжают тратить миллионы долларов на их приобретение.
Нередко причину приверженности к таким мифам видят в "промывании" мозгов, обвиняя в этом фармкомпании заинтересованные в прибылях любой ценой. Вероятно это имеет место. Однако мало кто из медиков открыто признает "обратную сторону медали", а именно, глубокое технологическое отставание, сохраняющуюся приверженность догмам советской медицины, отсутствие критического мышления и понимания принципов доказательной медицины.
Например, чем объяснить упорную приверженность к таким архаическим бесполезным методам, как гипербарическая оксигенация (барокамеры) и физиотерапия с использованием УВЧ и кварцевания, которые кроме Казахстана, России и других постсоветских стран нигде в мире не применяются. То, что они якобы обладают лечебными свойствами - это мифы советской медицины 1960-80-x годов, порожденные технологическим отставанием и желанием предоставить потребителям хоть какую-нибудь альтернативу на фоне тотального дефицита реально эффективных лекарств. Удивляет лишь, что мы продолжаем верить этим мифам, оснащая новые больницы дорогостоящими, но совершенно бесполезными аппаратами для физиолечения, а также барокамерами, обычно производимыми в России в рамках конверсии военного производства.
Все это наводит на серьезные размышления о том, почему наша медицина так и не оправилась от тяжелого наследия, а после развала союза заполнила вакуум извращенной этикой и моралью переходного периода. В определенной степени этому есть исторические предпосылки, обусловленные идеологическими догмами советской медицины, длительным технологическим отставанием, изолированностью медиков из-за языковых и других барьеров, а также отсутствием мотивации в приобретении новых знаний и опыта.
38
Как менеджер здравоохранения, одной из своих приоритетных задач я видел во внедрении доказательной медицины, пациент-ориентированной этики. В реализации этой миссии я был привилегирован работать с рядом талантливых, ответственных, порядочных и критически мыслящих клиницистов. Их немало в Казахстане, и они в не меньшей степени пытаются изменить ситуацию. Кроме того, у нас появилась целая когорта молодых прогрессивных менеджеров здравоохранения, получивших блестящее образование за рубежом.
Однако, к великому сожаленью, догматизм и невежество глубоко инфильтрировали наше здравоохранение. Результатом явилась зловещая картина безнадежности для сотен тысяч пациентов, заслуживающих гораздо более достойного. Ирония такова, что у них чаще всего нет другого выбора, кроме как изыскивать средства, чтобы лечиться за рубежом. Казахстан превратился в один из самых вожделенных объектов для медицинского туризма в такие страны, как Германия, Израиль, Сингапур, Корея. Вероятно, должно смениться целое поколение, чтобы мы у себя дома, наконец, имели дело с цивилизованной медициной, транспарентной, гуманной, незашоренной догмами и псевдонаучными методами диагностики и лечения.
39
О Медицинском Туризме
Медицинский туризм - это глобальное явление, в основе которого лежит лечение за рубежом, то есть поиск качественной и недорогостоящей медицинской помощи в зарубежных странах. Медицинский туризм предусматривает также ситуации, когда специалисты-медики выезжают за рубеж в целях оказания медицинской помощи.
Это явление носит исторические корни. Древние греки переплывали средиземное море в страну Эпидорию с тем, чтобы излечиться у Асклепиоса – древнегреческого богаисцелителя.
В наше время медицинский туризм относится к быстрорастущей сфере международного бизнеса, получившего широкое распространение в связи с открытостью международных границ, доступностью средств перемещения, но главным образом за счет неравенства стран вопросах стоимости и качестве медицинского обслуживания.
Традиционно считается, что за рубеж пациенты ездят для получения медицинских услуг, которые в своей стране недоступны, недостаточного качества, либо слишком дорогостоящие. Например, американские пациенты, нуждающиеся в трансплантации печени, которая в Америке стоит порядка 300 тысяч долларов, предпочитают выезжать на Тайвань, где стоимость трансплантации составляет до 90 тысяч долларов США.
Популярным направлением медицинского туризма являются такие страны, как Южная Корея, Таиланд, Сингапур, Колумбия, Коста-Рика, где относительно недорого могут заменить коленные и тазобедренные суставы, а также выполнить косметические операции. В США многие из этих операций не покрываются медицинской страховкой, поэтому пациенты вынуждены искать менее дорогостоящие альтернативы за рубежом.
В Израиле, Франции, Великобритании и ряде других стран большое распространение получил так называемый репродуктивный туризм. Там успешно работают клиники, предоставляющие услуги по экстракорпоральному оплодотворению и суррогатному материнству.
Важной причиной медицинского туризма является несвоевременность оказания медицинской помощи. В настоящее время более 800 тысяч канадцев - в списках очередников на медицинскую помощь. Причем средняя продолжительность ожидания составляет до 10 недель. В таких условиях многие жители Канады, где доминирует государственная система здравоохранения, предпочитать платную медицину в приграничных регионах США.
Казахстанские пациенты длительное время были вынуждены ездить за рубеж за получением медицинской помощи в таких областях медицины, как кардиохирургия, нейрохирургия, трансплантация органов, онкология и др. Это было связано с недоступностью указанных видов услуг и их низким качеством.
Реальные масштабы этого явления трудно определить, поскольку мало кто из выезжающих за рубеж пациентов регистрируются или отмечаются где-либо в Казахстане. По оценкам специалистов из Harvard Medical International, в 2007 году из Казахстана ежегодно «уплывало» порядка 200 миллионов долларов за счет пациентов, выезжавших за рубеж на лечение. Среди них немало государственных чиновников, занимающих высокие положения в руководстве страны. В основном казахстанцы едут за медицинской помощью в такие страны, как Германия, Австрия, Израиль, Южная Корея, Сингапур, Турцию.
40