Искусство Жить

Не лечи бесплатно

Блог на Tengrinews 14.11.2013: http://tengrinews.kz/opinion/445/

Сегодня много говорят о платной медицине и приватизации медицинских организаций. Чаще всего такая перспектива вызывает озабоченность. Однако стоит ли демонизировать право платить за свое здоровье, а медикам возможность получать достойное вознаграждение за свой нелегкий профессиональный труд.

Считается, что древнегреческий врач Гиппократ сказал следующие слова: "Не лечи бесплатно, ибо те, кто лечится бесплатно, перестают ценить свое здоровье, а те, кто лечит бесплатно, перестают ценить результаты своего труда".

Еще с древних времен предусматривалось материальное вознаграждение за труд медработника. В XVIII веке до нашей эры Кодекс Хаммурапи в Месопотамии указывал на то, что "хирург получает 10 шекелей серебром за то, что выполнит хирургическую процедуру патрицию - вскроет абсцесс или удалит катаракту при помощи бронзового ланцета".

«Человек с венозной системой кровообращения»

Автор: Amato, Cintio d', 17 век

Описание: Фигура человека с иллюстрацией сети венозного кровообращения; разрез вены, показывающий различные виды рассечения для венесекции.

Во все времена опытные и высококвалифицированные врачи были не просто уважаемыми членами общества, но и чаще всего достаточно состоятельными, поскольку их труд достойно поощрялся. Такова ситуация в большинстве стран современного мира, но только не в бывшем Советском Союзе.

Говорят, что когда народные комиссары просвещения и здравоохранения молодого советского государства обратились к Ленину с вопросом о том, сколько платить учителям

21

и врачам, вождь большевиков ответил: "Народ прокормит". В какой-то степени эти заветы вождя пролетариата сохранились по сегодняшний день, а многие продолжают тешить себя мыслью о том, что хоть и не высокого качества и даже небезопасная, но медицина для них остается бесплатной, и это важнейшее достижение справедливого социального общества.

БЕСПЛАТНАЯ МЕДИЦИНА КАК ПРОДУКТ КРЕПОСТНИЧЕСКО-ПРОЛЕТАРСКОГО МЫШЛЕНИЯ

Понятие "бесплатной" медицины было мощнейшим идеологическим инструментом советской пропаганды. На самом деле оно зародилось в царской России в 1861 году - в год отмены крепостного права. Чтобы упредить социальные волнения среди освободившихся крестьян, царское правительство создает для них систему социальных льгот, среди которых ключевая роль отводится бесплатной медицинской помощи.

Вскоре владельцев заводов и мануфактур обязывают предоставлять городскому пролетариату бесплатную медицинскую помощь. Учитывая примитивный уровень медицины того времени, такие программы не требовали существенных ресурсов. Именно поэтому большевики пошли на беспроигрышный пропагандистский шаг, позаимствовав данный принцип и предложив всеобщую систему бесплатного здравоохранения.

В последующем в стране создается централизованная и жестко регламентированная система общедоступного советского здравоохранения. Проблему нехватки медиков советское государство решает путем ускоренной подготовки врачей и создания новой специальности - фельдшеров. Уровень квалификации последних был несколько выше, чем у среднего медперсонала, но недостаточен для того, чтобы считаться врачами. Благодаря созданию такой армии медработников успешно решается кадровая проблема советского здравоохранения и создается самая разветвленная в мире сеть первичной медикосанитарной помощи, которая становится предметом восторга коммунистических идеологов.

Результаты весьма впечатляющие: значительно снижается материнская и младенческая смертность, эффективно контролируются инфекционные болезни. Однако не следует забывать удручающие стартовые позиции, при которых создавалось советское здравоохранение. Достаточно вспомнить слова Ленина: "Или вши победят социализм, или социализм победит вшей!". Понятно, что на этом фоне любые меры по контролю заболеваний станут действенными. Однако все эти меры успешно работают до тех пор, пока потребители не интересуются доступом к технологиям и качественной медицине, ориентированной на пациента, а здравоохранение не становится ресурсоемким.

В 1970-е годы медицину ожидает технологическая революция. Была побеждена оспа, и медики научились бороться с другими инфекционными болезнями. Приоритетом становятся хронические неинфекционные заболевания; а их диагностика и лечение требовали сложных технологий, на разработку которых затрачивались большие ресурсы. В те годы на Западе создаются первые компьютерные и магнитно-резонансные томографы, аппараты ультразвуковой диагностики, появляются антибиотики нового поколения, эффективные противоастматические, гипотензивные и другие лекарства.

Однако все это остается малодоступным для советских граждан, поскольку сырьевая экономика, ориентированная на военно-промышленный комплекс, попадает в зависимость

22

от конъюнктуры на нефть и другие природные ресурсы, цены на которые неуклонно падают. К началу 1980-х годов страна становится неконкурентоспособной и государственные доходы резко сокращаются. Результаты общеизвестны: тотальный дефицит на фоне возрастающих потребностей в качественных товарах и услугах, которыми изобиловали страны Запада.

Особо остро ощущается дефицит качественных лекарств, которые в условиях "бесплатной" медицины трудно было достать даже за деньги. Стране не по карману удовлетворить растущий интерес к диагностике с помощью компьютерного томографа, УЗИ и другой аппаратуры. Советское руководство находит временный выход из ситуации путем создания централизованных диагностических центров, где консолидируются все доступные технологии. Дефицит лекарств решается путем закупа более дешевых аналогов у индийских и восточноевропейских производителей. Помимо этого, реальным технологиям предлагаются иллюзорные альтернативы в виде таких архаических и бесполезных методов, как гипербарическая оксигенация (барокамеры) и физиотерапия с использованием УВЧ и кварцевания, которые, не имея научно-доказательной основы, кроме постсоветских стран, нигде в мире не применяются. Народу внушают, что внутривенное капельное введение дешевого физраствора и других жидкостей - это панацея от всех болезней, и полстраны ложится под капельницы.

Медицина становится ярким примером порочности советского экономического строя. После приобретения базовых социальных благ граждане начинают требовать доступ к качественным услугам и западным медицинским технологиям. При этом у большинства сохраняется навязанная правящим режимом крепостническо-пролетарская приверженность к бесплатной медицине. В этих условиях несовместимость понятий "качество" и "бесплатное" становится очевидной.

ВРАЧЕВАНИЕ И МОТИВАЦИЯ

По большому счету понятие "бесплатной" медицины является нонсенсом. То, что называется "бесплатной" медициной, на самом деле имеет конкретный источник финансирования - государственный бюджет, который формируется за счет денег налогоплательщиков. Гарантированный государством объем бесплатной медицинской помощи, как это ни странно, склонен становиться безразмерным, следовательно, непосильным для государственного бюджета.

Бюджетная модель здравоохранения предусматривает то, что государству предоставляется монопольное право распоряжаться деньгами налогоплательщиков с тем, чтобы обеспечивать их здоровье. А монополии, как известно, склонны подавлять инновации и завышать цены.

Здравоохранение по определению есть охрана здоровья, то есть предупреждение болезней. В большинстве стран мира с этим успешно справляется государство. Однако не следует путать охрану здоровья с медициной в качестве сложного ремесла и творческого процесса по лечению болезней. Ремесло - поскольку лечение большинства болезней можно стандартизировать. Творчество - потому, что каждый пациент по своему уникален и требует индивидуального подхода; при этом существуют неограниченные возможности для технологических инноваций.

23

«Операционная, больница Presbyterian Hospital, Нью Йорк»

Автор: Hodson, Jane

Описание: Обзорный вид аудитории, в которой выполняется хирургическая операция; студенты и/или врачи и медсестры наблюдают за процедурой.

Врачевание, как и любой труд, основанный на ремесленничестве и творчестве, должно получать достойное материальное вознаграждение. Мало кому придет в голову бесплатно требовать от парикмахера элегантной прически. В той же мере неразумно ожидать качественного, высокопрофессионального врачевания, полагаясь лишь на государство и "бесплатное" здравоохранение, не мотивируя при этом профессионаламедика.

Государство способно успешно мобилизовать человеческие и материальные ресурсы для предупреждения эпидемий, обеспечения санитарной и пищевой безопасности, пропаганды здорового поведения и других вопросов охраны здоровья. Однако государство редко успешно справляется с функциями, имеющими отношение к индивидуальному профессионализму и творчеству, в данном случае к врачеванию. Это особенно актуально в условиях, когда медицина становится все более технологичной и ресурсоемкой.

Санитарный инспектор может предупредить пищевое отравление, но не способен создать вкусный и здоровый пищевой продукт. Также и чиновник от здравоохранения

24

может в какой-то степени контролировать соблюдение стандартов безопасности, но не само ремесло и творческий процесс врачевания, что, по сути, и является квинтэссенцией качества в медицине. В этой связи вспоминается сатирическая кантата Шостаковича, в которой советский секретарь по идеологии Жданов учил композиторов писать лезгинку. За профессиональное исполнение своих обязанностей должны отвечать, прежде всего, сами медики, а оценку давать профессиональные ассоциации и сами пациенты. Как и для любого рынка труда, востребованность и материальная компенсация медиков должны определяться потребителями, то есть пациентами.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АЛЬТРУИЗМ

Как же насчет идеалов альтруизма и самопожертвования врачей? Слово "альтруизм" произошло от латинского и дословно переводится как "другие люди". Его ввел французский философ Огюст Конт, который верил, что моральным обязательством индивидуума должен быть отказ от личных интересов во имя блага других. Сказать честно, я совершенно не согласен с такой постановкой вопроса.

Предпочтительнее понятие профессионального альтруизма, центральным смыслом в котором является возможность профессионального самообогащения благодаря служению другим. Эта концепция отражена во многих культурах. На языке хинди слова "паропакари сева" означают служение обществу, предусматривающее личную выгоду тому, кто дает. На иврите под служением понимают "тиккун олам" - это вроде как принять мир с тем, чтобы его исправить. На испанском служение - это "солидаридад", то есть рассматривается больше как солидарность.

Неразумно быть альтруистом, отказавшись от личных интересов, материальной независимости и фундаментальных принципов бытия - свободы и стремления к личному счастью. Врач не может в полной мере проявлять заботу о пациентах, не позаботившись прежде всего о себе. Врач не может служить людям, поделившись своим временем, эмоциями и благосостоянием, если этого благосостояния нет и если нечем делиться. Успех служения своей профессии всегда предусматривает критическое условие - удовлетворение внутренних потребностей в собственном благополучии, балансе, гармонии и благосостоянии. Только осознав, в чем суть своих внутренних потребностей, можно рационализировать условия их реализации. Посвятить себя профессиональному служению и стать высокоморальной личностью можно, лишь руководствуясь рациональными личными интересами.

В клятве Гиппократа, которой присягают все врачи мира, первостепенная значимость отдается благополучию пациентов и значительное внимание уделяется медицинской этике и морали. Вместе с тем, Гиппократ не призывал к тому, чтобы труд врача был безвозмездным. Вознаграждением врачу за этическое и компетентное служение пациентам, ответственность, открытость и объективность, должно стать моральное и материальное благополучие, высокопривилегированное положение в обществе.

25

Искусство жить

Интервью опубликовано в газете «Мегаполис» 16.07.2012 http://megapolis.kz/art/Iskusstvo_zhit-2012_07_15

Недостаточное развитие доказательной медицины мешает реформе системы здравоохранения не меньше, чем дефицит средств и устаревшее оборудование. Учёные предлагают пересмотреть подходы к лечению и учёту туберкулёза и онкологических заболеваний, по-новому взглянуть на эффективность лекарств и проблемы старения. Об этом «Мегаполису» рассказал профессор медицины Алмаз ШАРМАН.

–Сегодня многие упрекают Министерство здравоохранения в слепом копировании международного опыта. Каково ваше отношение к подобным заявлениям?

–Иногда просто удивляешься диагнозам, которые ставят наши врачи. Например, часто ребёнку ставят «повышенное черепно-мозговое давление», когда во всём мире вообще такого диагноза нет. Существует состояние, называемое гидроцефалией, которые вызывается излишним накоплением жидкости в головном мозгу. Оно встречается нечасто

итребует серьезных вмешательств. У нас же почти каждому второму ребенку ставят «повышенное черепно-мозговое давление» и, самое интересное, начинают усиленно лечить, иногда весьма токсичными лекарствами.

«Использование нити для выдергивания зуба»

Автор: Collier, John, 17081786

Описание: Стоматолог выдергивает нитью зуб, он прикладывает горячий уголь к лицу пациента; пациент отскакивает от испуга, и своим действием способствует выдергиванию зуба.

Пациентов лишь с головной болью подключают к капельнице, хотя за рубежом она назначается в основном при серьёзных кровопотерях, чтобы восполнить утраченную жидкость. Это бессмысленная трата средств, но людям когда-то внушили, что это эффективно.

Мир меняется, но мы, к сожалению, после периода трансформации так и не сумели перестроиться. Вся мировая медицина сегодня развивается на английском языке, а мы изза языкового барьера отстали и до сих пор пользуемся старыми методами. Вместе с тем и у советской медицины были определённые преимущества. Поэтому так важно найти

26

баланс, сохранить лучшее из того, что было и заимствовать всё передовое, новое. Сегодня активно развивается доказательная медицина, персональная медицина, позволяющая индивидуально на генетическом уровне определить предрасположенность к тем или иным заболеваниям. Наука не стоит на месте и нам нужно поспевать за этим движением.

–Подобная перестройка потребует значительных инвестиций и в технику, и в

кадры.

–Оборудование для геномных исследований уже приобретается. Технологии совершенствуются, и стоимость геномного оборудования уменьшается так же, как и дешевеют компьютеры. Главная проблема заключается не в этом. Можно внедрить самую передовую диагностику, но результаты останутся неудачными, если не придерживаться стандартных процедур. Это касается как науки, так и медицинской практики. Многие врачи, к сожалению, игнорируют эти стандартные процедуры, считая маловажными. Хирург может провести блестящую операцию, но из-за того, что послеоперационные процедуры проводятся неадекватно или не было инфекционного контроля, а лекарство неправильно хранилось, можно потерять пациента. Хотя нельзя не отметить определённые позитивные сдвиги в больничном управлении. Центр материнства и детства Национального медицинского холдинга в Астане стал первой клиникой на постсоветском пространстве, которая получила международную аккредитацию JCI. Это означает, что в этой клинике реально внедрили международные стандарты, которые касаются практически всех сторон больничной деятельности – от инфекционного контроля до правильности заполнения истории болезни. Конечно, это не означает, что там всё идеально. Очень многое ещё предстоит сделать: инвестировать в обучение кадров, менять этику.

Я часто прихожу в клиники и вижу, как медсёстры пьют чай, обсуждая всех подряд – от президента до главврача, а больной в это время стоит и ждёт. Значит, у них много свободного времени. В США такого нет. Каждый занят своим делом. Кроме того, для нас транспарентность остаётся проблемой. Весь этот комплекс проблем мы в своё время заимствовали от советской, а потом постсоветской медицины.

Однако сегодня очень важно применять чёткие статистические методы и параметры. К примеру, по туберкулёзу мы раньше оперировали уровнем заболеваемости, но гораздо более важную роль играет уровень выявляемости туберкулёза. Сегодня этот статистический показатель взят на вооружение Минздравом. Другой пример – онкология. Во всём мире принят чёткий показатель – индекс выживаемости в течение 5 лет, но я нередко слышу сенсационные заявления об излечении просто на основании полугодового наблюдения. Хотя этого требует онкологическая служба, дальнейшая судьба таких пациентов не отслеживается.

ПАНАЦЕЯ ИЛИ ПЛАЦЕБО?

–Если уровень доказательной медицины остаётся низким, каким образом сегодня в Казахстан привлекаются новые технологии, подтверждается безопасность

иэффективность новых лекарств?

–В Казахстане действуют очень жёсткие правила сертификации лекарств, Минздрав за этим строго следит. Производителям только после сдачи порядка 20 документов дают разрешение на применение. Однако это разрешение не гарантирует, что препарат окажет эффект на больных. Например, французская компания «Санофи» прежде чем начать продавать препарат плавикс, провела клинические испытания в сотне клиник мира. Но

27

оказалось, что около 30% пациентов генетически невосприимчивы к плавиксу. Я не знаю, воспринимают ли его казахстанцы и в какой степени. Чисто эмпирически директор Национального научно-кардиохирургического центра Юрий Пя усиливает плавикс аспирином, потому что он видит, что препарат не идёт. Но это эмпирически, для того чтобы выяснить, насколько он эффективен, нужны несколько фаз клинических испытаний. Вот это и есть доказательная медицина.

–Почему в таком случае клинические испытания лекарств не проводятся в Казахстане?

–Дело в том, что крупные производители в них не заинтересованы. Наш рынок для них слишком мал. Они так и говорят: не хотите, не покупайте. При этом многие фармацевтические компании настаивали, что у нас непонятные «совковые» клиники. Сейчас, после аккредитации по стандартам JCI Центра материнства и детства, мы пытаемся их переубедить. Кроме того, на днях мы провели семинар с ведущими специалистами биомедицины и эпидемиологии из Университета Питтсбурга, которые обучили наших врачей работать с новыми статистическими методами, в том числе доказывать, какое действие на пациентов оказывает конкретный препарат. Это одно из направлений, которым Центр наук о жизни активно занимается. Кроме того, в ходе семинара изучался международный опыт по сбору, анализу и публикации научных данных. Это очень важно потому, что государство инвестирует очень большие средства в развитие науки и здравоохранения. Только в этом году финансирование науки увеличилось на 40% и в будущем государство планирует вкладывать в науку до 1% ВВП.

Однако для того, чтобы эти инвестиции эффективно использовались, необходимо, чтобы научные кадры могли правильно проводить исследования по приоритетным направлениям. К сожалению, у нас после долгих лет застоя лучшие учёные уехали за рубеж, и мы сейчас практически начинаем эту работу с нуля. Либо вынуждены переобучать имеющихся у нас специалистов, либо обучать совершенно новых, будущих учёных. Поэтому та методология, которую привезли с собой наши партнёры из университета Питтсбурга, на самом деле важна. Она заставляет переосмыслить то, как мы раньше публиковали свои научные статьи, понять современные требования к структуре таких публикаций. Только получив эти знания, мы сможем выйти на международный уровень, действительно организовать научный поиск. Только в таком случае государственные инвестиции будут использованы на реальную науку, а не на ту, что бутафорно существовала ради местных публикаций, диссертаций.

Интервью брал Сергей Бойко

28

В погоне за прибылью некоторые фармкомпании преувеличивают пользу своей продукции

Краткая версия опубликована на портале Megapolis 21 апреля 2014 г. http://www.megapolis.kz/art/Ne_vsyo_to_dobro_chto_VOZom_odobreno

Мировые фармкомпании то и дело норовят заново изобрести аспирин и парацетамол и продать их под новым брендом. Президент Академии профилактической медицины Алмаз ШАРМАН рассказал «Мегаполису», почему в рецептах казахстанских врачей зачастую фигурируют более дорогие аналоги лекарств.

На последней неделе появилось несколько интересных новостей, касающихся лекарственного рынка. Одно из них – о приостановлении в Казахстане медицинского применения препарата «Актовегин». Второе – о том, что во многих странах зря были потрачены сотни миллионов долларов на приобретение «Тамифлю» - препарата якобы обладающего противовирусным действием. Как Вы прокомментируете эти заявления?

Касательно Актовегина, я удивлен тем, что он вообще обладает каким-либо действием. Думаю, что данный препарат никак не влияет на наше здоровье – ни положительно, ни отрицательно. Это, по сути, вытяжка из телячьей сыворотки, которая якобы улучшает поступление кислорода в клетки организма. На самом деле никаких серьезных доказательств этому нет, поскольку научно-обоснованных клинических испытаний препарата не проводилось. То, что он якобы помогает многим пациентом, в медицине называют «плацебо-эффектом». Такие препараты – это обычные пустышки, не содержащие активных веществ и не влияющие на химические процессы в организме. Однако, пациентам и даже врачам можно внушить, что они эффективны. Кроме стран бывшего Советского Союза Актовегин почти нигде в мире не применяется. Между тем, в Казахстане – это один из наиболее продаваемых препаратов; за последнее десятилетие на него потрачены миллионы долларов.

Помимо Актовегина, я могу привести десятки подобных примеров бесполезных лекарств, таких как Церебролизин, Мезим Форте, Ноотропил, Тималин, Рибоксин, Эссенциале и прочие так называемые гепатопротекторы, Циннаризин и др. Указанные препараты десятилетиями применяются многими пациентами еще с советских времен. Однако никаких реальных доказательств их клинической эффективности до сих пор не существует, и лишь постсоветские страны продолжают продавать эти пустышки в несметных количествах.

Что касается «Тамифлю», то там несколько иная история. Вы вероятно помните, что несколько лет назад во времена эпидемий птичьего и свиного гриппа многие страны запаслись огромным количеством данного препарата, который якобы обладает противовирусным эффектом и мог бы защитить в случае пандемии гриппа. Многие ученые выражали сомнения в эффективности Тамифлю. На днях исследователями Cochrane Collaboration, наиболее авторитетной международной организации, занимающейся обобщением сведений о клинических исследованиях лекарств, было показано, что по своему эффекту Тамифлю мало чем отличается от обычного парацетамола. Хотя, естественно, компания-производитель Тамифлю продолжает выдвигать контраргументы, но, похоже, что в данном вопросе поставлена точка. Однако у

29

него есть политическая составляющая. Дело в том, что на приобретение Тамифлю многими странами уже были затрачены значительные бюджетные средства – сотни миллионов долларов. И это не без легкой руки Всемирной Организации Здравоохранения, которая широко рекомендовала oseltamivir (номенклатурное название Тамифлю) для предупреждения эпидемии.

Полтора года назад в интервью нашей газете Вы упоминали, что препарат «Плавикс» компании Санофи не эффективен у определенной части населения, и что необходимо провести клинические испытания для того, чтобы понять насколько разумно его применение у различных этносов, проживающих в Казахстане. Были ли проведены такие исследования?

В ответ на ту публикацию мною было получено письмо от компании Санофи, которая выразила категорическое несогласие с моими выводами. Представители компании намеревались обратиться в Мегаполис с публичным опровержением. Насколько я понимаю, никто к вам так и не обратился. Дело в том, что мною в Санофи было направлено ответное письмо. Я представил убедительные доказательства того, что у почти 40 процентов лиц азиатской национальности имеют генетические особенности, не позволяющие им в достаточной мере усваивать химическую составляющую Плавикса. В результате, у таких пациентов препарат не только неспособен предупреждать возникновение тромбов, но даже может вызывать смертельные кровотечения. В своих выводах я основывался на десятках публикациях в известных международных научных журналах. (Письмо от компании Санофи и ответ профессора Шармана опубликованы на сайте www.zdrav.kz и в ПРИЛОЖЕНИЯХ к данному сборнику)

«Электротерапия»

Автор: Duchenne, G.-B. (Guillaume-Benjamin), 1806-1875

Описание: Автор стоит за спиной пациента, одна его рука опущена на плечо пациента, другая рука подводит электрическое оборудование к голове пациента.

30