- •Современные подходы к лечению диффузных заболеваний печени
- •А.К.Толегенов
- •Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита у больных циррозом печени (часть I)
- •Механизмы возникновения асцита у больных циррозом печени
- •Лекция: Симптоматология и диагностика хронических гепатитов и циррозов печени
- •Этиологическая классификация хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994)
- •Клинико-морфологические варианты хронических гепатитов
- •Клинические синдромы при хронических гепатитах
- •Клинико-лабораторные синдромы хронических гепатитов
- •Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лабораторные признаки аутоиммунного гепатита
- •Лабораторные признаки вирусных гепатитов
- •Этиология циррозов печени
- •Морфологические варианты циррозов печени
- •Стадии течения циррозов печени
- •Клинические синдромы циррозов печени
- •Факторы патогенеза печеночной энцефалопатии
- •Стадии печеночной энцефалопатии
Лабораторные признаки аутоиммунного гепатита
Выявление в крови:
– антимитохондриальных антител;
– антинуклеарных антител;
– антител к гладкой мускулатуре;
– LE – клеток;
– ревматоидного фактора.
Лабораторные признаки вирусных гепатитов
Выявление в крови:
– при гепатите В – HBsAg, HBcAg, HBeAg и антител к ним;
– при гепатите С – сердцевинные AgPHK, антиHCV.
Цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящий к образованию структурно-аномальных узлов и формированию портальной гипертензии.
Этиология циррозов печени
– Вирусные гепатиты С,В,D,G.
– Хронический алкоголизм.
– Аутоиммунные гепатиты.
– Наследственные заболевания: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность α1 – антитрипсина, гликогенозы.
– Заболевания внутри – и внепеченочных желчных протоков – первичные и вторичные билиарные циррозы.
– Обструкция венозного оттока из печени при синдроме Бадда-Киари и правожелудочковой сердечной недостаточности.
– Действие токсинов и лекарств: четыреххлористый углерод, хлороформ; бензол, нитросоединения, интоксикация ртутью, грибным ядом.
– Болезнь Рондю – Вебера – Ослера.
Морфологические варианты циррозов печени
– Мелкоузловые циррозы с диаметром аномальных узлов 1-3 мм.
– Крупноузловые циррозы с диаметром аномальных узлов более 3 мм.
– Смешанные крупно-мелкоузловые циррозы.
– Неполный септальный цирроз.
Стадии течения циррозов печени
– Стадия компенсации.
– Стадия декомпенсации.
Типы декомпенсации
– Печеночно-клеточная.
– Портально-сосудистая.
Клинические синдромы циррозов печени
– Астено-вегетативный синдром.
– Диспепсический или абдоминальный.
– Синдром печеночной желтухи.
– Синдром холестаза.
– Синдром гепатоспленомегалии.
– Синдром портальной гипертензии (асцит, «голова Медузы», варикоз вен пищевода, прямой кишки, спленомегалия, гиперспленизм).
– Синдром печеночной недостаточности (ангиоматоз, пальмарная эритема, гинекомастия, геморрагический синдром, исхудание, энцефалопатия).
Печеночная (гепатогенная) энцефалопатия – это потенциально обратимое нарушение функции мозга, возникающее вследствие острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени и (или) портосистемного шунтирования.
Факторы патогенеза печеночной энцефалопатии
– Фактор тяжелой паренхиматозной недостаточности – резкое, ниже критического, снижение массы функционирующих гепатоцитов с нарушением их обезвреживающей функции (истинная печеночная энцефалопатия).
– Фактор портосистемного шунтирования (энцефалопатия печеночного шунтирования или печеночная портальная энцефалопатия).
Стадии печеночной энцефалопатии
– Стадия 1 (прекома I).
– Стадия II (прекома II, ступор).
– Стадия III (кома I, сопор)
– Стадия IV (кома).
Лабораторные синдромы при диффузных поражениях печени
Страница 1 2 4 5 5 |
всего страниц: 5 |
С помощью современных биохимических исследований крови можно оценить характер патологического процесса в печени и выделить ряд лабораторных синдромов, отражающих повреждения гепатоцитов, нарушения поглотительно-экскреторной и синтетической функций печени, степень иммупопатологических расстройств [2, 7]. Выделяют следующие синдромы: цитолитический, холестатический, синтетической недостаточности и мезенхимално-воспалительный.
Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза). Характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов - АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов - ЛДГ4 и ЛДГ5; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.
В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз - как средняя степень и свыше 10 раз - как высокая степень выраженности.
Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.
Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени). Сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, бета-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.
Морфологической основой внутриклеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита - гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменения билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, которые нередко сочетаются с цитолизом гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном - расширение междольковых желчных протоков.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбумина, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Морфологическим субстратом синдрома являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений.
Мезенхимально-воспалительный синдром. Характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивиый белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.
При морфологических исследованиях печени характерна активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов, внутрипеченочная миграция лейкоцитов, васкулиты.
При постановке диагноза ХГ нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих:
клиническую оценку заболевания;
анамнез;
определение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, содержания холестерина, числа эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, билирубина в крови и моче, содержание стеркобилина в кале;
комплекс рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радионуклидных и других исследований.
В настоящее время широко используется патогенетическая классификация желтух, где лабораторные показатели занимают ведущие позиции (табл. 8.9).
Таблица 8.9. Патогенетическая классификация желтух [2] | |
Типы желтух, фракции билирубина |
Причинно-следственные связи |
Надпеченочная желтуха | |
Увеличение образования билирубина, непрямая (неконъюгированная) фракция |
|
Гемоглобинопатии |
Серповидно-клеточная анемия |
Ферментопатии |
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы |
Нарушение строения эритроцитов |
Сфероцитоз |
Неэффективный эритропоэз |
Сидеробластная и В12-дефицитная анемия |
Лекарственные препараты и другие химические соединения |
Допегит, алкоголь |
Инфекции |
Микоплазмоз, вирусные инфекции, сепсис |
Несовместимость групп крови и резус-фактора |
Переливание крови |
Травма форменных элементов крови (разрушение) |
Искусственные клапаны сердца, переохлаждение |
Аутоиммунные приобретенные |
Системная красная волчанка, гемолитическая анемия, гепатиты |
Злокачественные заболевания |
Лейкозы |
Внутрипеченочная желтуха | |
Нарушение потребления (захвата) билирубина печеночными клетками, непрямая фракция |
|
Инфекции, интоксикации, лекарства |
Постгепатитная гипербилирубинемия |
Нарушения конъюгации билирубина |
Синдром Жильбера, Криглера - Найяра и гепатиты |
Нарушения экскреции билирубина в желчные капилляры, прямая гппербилирубинемия - (внутриклеточный холестаз) |
Синдромы Дабина - Джонсона, Ротора. Лекарственные воздействия (анаболические стероиды, аминазин и др.) Доброкачественная желтуха беременных |
Повреждения клеток печени (некрозы, воспаления и др.), гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции |
Гемохроматоз. Дефицит alpha;-1-антнтрипснна. Болезнь Вильсона-Коновалова. Вирусные гепатиты острые, хронические. Цитомегаловирус. Амебиаз. Лептосппроз. Инфекционный мононуклеоз. Гранулематозы. Рак печени первичный, метастатический |
Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам, прямая гппербилирубинемия (внутрипеченочный холестаз) |
Первичный билиарный цирроз. Склерозируюшнй холангнт. Лекарственные холестатические гепатиты |
Подпеченочная желтуха | |
Нарушения оттока желчи по внепеченочным желчным протокам |
|
Инфекционные заболевания |
Восходящий холангит |
Желчнокаменная болезнь |
Холедохолитиаз |
Травма |
Стриктура желчного протока |
Злокачественные новообразования |
Рак желчного протока, в том числе дуоденального сосочка. Рак поджелудочной железы |
При надпеченочных желтухах лабораторные данные характеризуются увеличением в крови неконъюгированного билирубина, нормальной активностью сывороточных ЩФ, АлАТ, АсАТ и ГГТФ, отсутствием билирубинурии, уробилинурией (не всегда), повышением в кале стеркобилина, ретикулоцитозом и нередко анемией, укорочением продолжительности жизни эритроцитов.
Внутрипеченочная желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией развивается в результате нарушения захвата билирубина печеночными клетками. Другой механизм данной желтухи - снижение конъюгации билирубина в гепатоцитах (ферментная желтуха). Эти желтухи могут быть наследственными (синдром Жильбера, Криглера-Найяра) и приобретенными (лекарственные острые и хронические паренхиматозные поражения печени, сепсис).
Лабораторные данные характеризуются увеличением в крови неконъюгированного билирубина, отсутствием билирубина в моче и уробилинурии, нормальной активностью в крови АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ и содержанием холестерина, отсутствием в крови ретикулоцитоза, анемии, изменений эритроцитов, содержание стеркобилина в кале снижено или нормальное.
Печеночно-клеточная желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией - один из самых грозных и прогностически неблагоприятных синдромов острых и хронических поражений печени, свидетельствующий о выключении из функции более 2/3 печеночной паренхимы. Лабораторные данные при этом виде желтух характеризуются увеличением уровня общего билирубина в крови с преобладанием конъюгированной фракции, активность АлАТ, АсАТ часто превышает норму в 5 и более раз, активность ЩФ обычно повышена не более чем в 2 раза, отмечаются гипо- и нормохолестеринемия, билирубинурия, уробилинурия со снижением содержания стеркобилина в кале.
Реже печеночно-клеточная желтуха с конъюгированной билирубинемией может быть обусловлена внутриклеточным холестазом, и основе которого лежат нарушения внутриклеточного транспорта копъюгировапного билирубпна и экскреции его и желчь.
Для подпеченочных желтух характерны следующие лабораторные данные: конъюгиронанная гипербилирубинемия, билирубинурии, уробилин в моче отсутствует, стеркобилин в кале отсутствует или количество его снижено, увеличено содержание в сыворотке крови холестерина, повышена активность ЩФ (выше нормы в 3 и более раз), ГГТФ, трансаминаз.
При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:
Определить тип гипербилирубинемии - конъюгированная или неконъюгированная желтуха.
При копъюгированной гипербилирубинемии установить, с чем она связана - с холестазом или печеночно-клеточной патологией.
При неконъюгированной гипербилирубинемии определить этиологию заболевания.
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ХГ
Биопсия печени остается важным методом диагностики ХГ и контроля за лечением больных. Показания к проведению биопсии печени при хроническом гепатите:
установление диагноза;
распознавание и исключение других видов повреждений;
определение степени выраженности некровоспалительного процесса (активности);
определение стадии болезни;
оценка эффективности терапии.
Глубину поражения печени и стадию заболевания определяют преимущественно путем обычного гистологического исследования. В дополнение к стандартным способам окраски часто применяют иммуногистохимические методики.
Наличие НВsАg в гепатоцитах свидетельствует о хронизации HBV-инфекции, а присутствие НВсАg - об активной репликации вируса, особенно если речь идет об избыточном накоплении НВсАg не только в цитоплазме гепатоцитов, но и в ядрах.
Тканевой HDV-антиген является более надежным маркером HDV-инфекции, чем HDV-антитела в сыворотке крови.
Степень активности ХГ определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некровоспалительного процесса. Описаны различные системы определения степени активности ХГ. Чаше всего используют полуколичественнын гистологический индекс активности (HAI), известный также как система Кноделля [14] (балльная оценка разных компонентов повреждения). Однако следует отметить, что лишь первые три составляющие отражают степень активности, тогда как четвертая - стадию процесса (табл.8.10 [показать] ).
Гистологическая оценка степени активности в одних случаях хорошо коррелирует с клиническими и биохимическими критериями, в других - не удается выявить тесной корреляции. Это происходит по разным причинам, включая ошибки при заборе биопсийного материала и тенденцию гистологических критериев медленнее изменяться в ответ на терапевтические воздействия, чем биохимические параметры. Кроме того, не установлена природа корреляции каждого биохимического теста с особенностями клеточных изменений или повреждений.
Стадии ХГ отражают динамику его развития. Гистологическая оценка стадий основывается на оценке распространенности фиброза и цирроза (табл. 8.11[показать] ). При ХГ фиброзная ткань формируется внутри и вокруг портальных трактов, сочетаясь с явлениями перипортального некровоспалительного процесса.
Ступенчатые некрозы могут распространяться на прилежащие портальные тракты и приводить к формированию порто-портальных септ. Более того, фиброзные септы распространяются на разные расстояния от портальных трактов в печеночные дольки, порой достигая центральных печеночных вен. Эти портально-центральные септы являются признаками активности процесса в дольках и их коллапса, то есть следствием мостовидных некрозов. Предполагается, что портально-центральные септы имеют большее значение при формировании цирроза, чем порто-портальные.
Для определения стадии заболевания кроме гистологической оценки имеет важное значение отсутствие или наличие такого осложнения, как портальная гипертензия.
Цирроз представляет собой финальную и необратимую стадию ХГ. Для оценки тяжести цирроза печени предлагается пользоваться критериями Чайлда-Пью [16], которые основываются на данных биохимических исследований (билирубин, альбумин, протромбин) и клинических проявлениях - асцит и энцeфалопатия (табл. 8.12).
Таблица 8.12. Оценка степени тяжести цирроза [16] | |||||
Цифровой эквивалент |
Билирубин, мг/дл |
Альбумин, г/дл |
Протромбиновое время, с |
Печеночная энцефалопатия, стадия |
Асцит |
1 |
меньше 2 |
больше 3,5 |
1-4 |
Нет |
Нет |
2 |
2-3 |
2,8-3,5 |
4-6 |
I-II |
Мягкий (определяемый) |
3 |
больше 3 |
меньше 2,8 |
больше 6 |
III - IV |
Тяжелый (напряженный) |
Техника использования критерия Чайлда-Пью состоит в следующем: каждый из 5 приведенных показателей в группе A оценивается в 1 балл, эти же показатели в группе В оцениваются в 2 балла, а в группе С - в 3 балла. По суммарным показателям выделяют 3 группы: первая - 5-6 баллов, вторая - 7-9 баллов, третья - более 9 баллов.
В заключение следует отметить, что комплексное использование лабораторных, клинических и морфологических данных отвечает современным потребностям диагностики хронического гепатита.
Существующие серологические тесты позволяют в большинстве случаев хронического гепатита установить этиологический диагноз и расшифровать фазы инфекции (репликация, персистирование вируса). Лабораторные и клинико-морфологические исследования помогают установить степень активности, тяжесть и стадию течения ХГ.
Следовательно, окончательный диагноз ХГ должен базироваться на трех критериях:
этиологии;
степени активности;
стадии заболевания.
Знание этих критериев дает возможность решать вопросы прогнозирования и адекватной терапии хронических гепатитов.
ЛИТЕРАТУРА [показать]
Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001